1、選擇性血漿置換治療慢性乙型重型肝炎86例療效分析         【摘要】  目的 探討選擇性血漿置換治療慢性乙型重型肝炎的臨床療效。方法 應用選擇性血漿置換技術對86例慢性乙型重型肝炎患者進行共計173次人工肝選擇性血漿置換治療，觀察治療前后患者臨床癥狀和體征的變化以及不良反應，實驗室檢測患者治療前后肝功能、腎功能、凝血功能以及血清電解質等指標，判斷臨床療效，并與對照組52例患者比較肝炎不同時期采用血漿置換治療的療效。結果 血漿置換治療后，患者臨床癥狀明顯改善；患者ALT、AST、GT、AKP、TBIL

2、、DBIL、TBA等肝功能指標以及PT、INR、APTT等凝血功能指標均明顯好轉；治療組早、中期有效率分別為83.33%和58.54%，總有效率51.16%，顯著高于對照組的50.00%、31.82%和32.69%(P均0.05)。結論 選擇性血漿置換治療能顯著改善慢性乙型重型肝炎患者的臨床癥狀及生化指標，尤其對早、中期患者療效更好。 【關鍵詞】  慢性乙型重型肝炎；人工肝支持系統；血漿置換   ABSTRACT:Objective  To explore clinical effects of artificial liver supporting s

3、ystems (ALSS) on the treatment of patients with chronic severe hepatitis B.Methods All 86 cases with chronic severe hepatitis B were treated with plasma exchange (PE).The improvement in clinical symptoms,the level of liver function,renal function,electrolytes and coagulation function were determined

4、 before and after the treatment.The control group consisted of 52 similar patients treated by the conventional therapy.The therapeutic effects and side effects of PE in patients of different stages were observed.Results There were significant differences of clinical symptoms,the level of liver funct

5、ion,renal function,electrolytes and coagulation function before and after PE therapy.The level of ALT,AST,GT,AKP,TBIL,DBIL and TBA fell back,the level of PT,INR and APTT rose up significantly after PE therapy.The general effective rate of PE therapy group was 51.16% (83.33% and 58.54% for the early

6、and middle stage respectively),the difference between the therapeutic group and control group was significant (P0.05).Conclusion It is demonstrated that plasma exchange may improve the clinical symptoms and biochemical indexes of chronic severe hepatitis B,it is an effective and safe way for the tre

7、atment of patients with this disease,especially for patients in early or middle stage.   KEY WORDS：Chronic severe hepatitis B;Artificial liver supporting systems;Plasma exchange   重型肝炎患者由于肝細胞大量壞死，導致一系列肝功能衰竭的臨床表現，病情重、治療難度大、預后甚差。人工肝支持系統(artificial liver support system,ALSS)通過血漿置換等途

8、徑，能夠迅速減少體內各種毒性代謝產物的含量，保持內環境相對穩定，有利于快速緩解重型肝炎患者病情以及促進肝細胞再生與修復。近年來，國內外研究表明ALSS是重型肝炎較有效的輔助治療手段，能夠明顯提高重型肝炎患者的生存率和治愈率1，其中以血漿置換應用最為廣泛。本院自2003年9月至2005年12月，在內科一般治療基礎上，聯合應用選擇性血漿置換治療慢性乙型重型肝炎86例，共計173人次，取得了較滿意的效果，現總結報道如下。   1  資料與方法   1.1  一般資料   本組病例為本院感染科2003年9月至2005年12

9、月住院治療的重型肝炎患者。診斷符合2000年全國病毒性肝炎學術會議(西安)修訂的病毒性肝炎防治方案慢性乙型重型肝炎診斷標準。隨機分為對照組與治療組。對照組患者入院后均給予包括補充能量和維生素，靜脈輸注促肝細胞生長素、甘利欣、白蛋白等常規治療。治療組在上述內科常規治療的基礎上應用選擇性血漿置換治療。治療組86例患者中，男71例，女15例，年齡1974歲，平均44.4歲；慢性重型肝炎早期18例、中期41例、晚期27例。對照組52例，其中男43例，女9例，年齡2175歲，平均43.9歲；早期16例、中期22例、晚期14例。兩組患者在病情嚴重程度以及性別和年齡分布等方面差異無顯著性(P0.05)。&#

10、160;  1.2  選擇性血漿置換治療   根據患者病情對治療組患者分別予以15次血漿置換治療（KM8800型血液凈化儀、EC4A型選擇性血漿分離器、KPE80PE血路管道、單針雙腔深靜脈穿刺導管，均為日本Kuraray公司產品），其中1次35例、2次25例、3次19例、4次4例、5次3例，86例患者共接受血漿置換治療173人次，平均2次/例。治療均在心電監護下進行，首次治療前采用單針雙腔深靜脈穿刺導管建立右股靜脈體外循環通道。每次血漿置換量25003000ml，補充同型新鮮冰凍血漿20002500ml以及4%人血白蛋白250500ml。血流速度（80

11、105）ml/min，血漿分離速度（1722）ml/min。治療前常規應用地塞米松5mg，治療中監測血漿分離器跨膜壓(TMP)，根據TMP值調節血流速度及低分子肝素用量，嚴密監測患者生命體征變化，觀察不良反應，治療結束前根據肝素用量按照21的比例使用魚精蛋白進行中和處理。血漿置換治療時間110240min，平均治療時間147min。   1.3  一般指標   1.3.1  癥狀體征   觀察患者血漿置換治療前后的精神、神志、食納、體力，皮膚及黏膜黃疸、出血等癥狀與體征，觀察不良反應、住院時間和臨床療效等。

12、0;  1.3.2  實驗室指標   每次血漿置換治療前后均檢測肝腎功能、凝血功能指標以及血清電解質等。包括：肝功能指標ALT(谷丙轉氨酶)、AST(谷草轉氨酶)、GT(谷氨酰轉肽酶)、AKP(堿性磷酸酶)、TBIL(總膽紅素)、DBIL(直接膽紅素)、TBA(總膽汁酸)、TCHOL(總膽固醇)、ALB(白蛋白)、A/G(白蛋白/球蛋白比值)，腎功能指標BUN(血清尿素氮)、SCr(血清肌酐)，凝血功能指標INR(國際標準化比率)、PT(凝血酶原時間)、PTA(凝血酶原活動度)、APTT(活化部分凝血活酶時間)、FBG(纖維蛋白原)、TT(凝血酶時間)，

13、血清電解質K+、Na+、Cl-、Ca2+等。   1.4  療效判斷標準   臨床治愈：黃疸消退，臨床癥狀消失，TBIL20mol/L，ALT和AST均小于40U/L，并發癥治愈。好轉：臨床癥狀消失或大部分緩解，TBIL下降水平超過人工肝治療前的50%，PTA40%。無效：病情改善不明顯，自動放棄繼續治療或死亡。   1.5  統計學分析   采用SPSS 11.5統計軟件對實驗數據進行統計分析。各種實驗檢測數據用均數±標準差(±s)表示，治療前后差異性比較采用t檢驗；率的比

14、較采用2檢驗。P0.05，差異有統計學意義。             2  結  果   2.1  臨床癥狀及體征緩解   首次選擇性血漿置換治療后12d，患者神志和精神狀況明顯好轉，食納和體力增加，惡心、嘔吐以及腹脹等臨床癥狀明顯改善，皮膚及黏膜黃染體征明顯減退。上述臨床癥狀和體征改善主要從血漿置換治療后812h開始，2448h達到高峰，72h后約部分病例出現癥狀反彈(51/86，59.3%)，經過多次(25次)血

15、漿置換治療而好轉。   2.2  主要實驗室指標變化   血漿置換治療結束后，患者ALT、AST、GT、AKP、TBIL、DBIL以及TBA等肝功能指標均明顯回落，ALB升高而A/G有所降低，TCHOL明顯回升。凝血功能指標中，血漿置換治療后PT、INR以及APTT明顯回落，PTA、FBG明顯回升，TT略有回落。腎功能指標治療前后BUN、SCr均屬正常值范圍，治療后BUN有所降低，治療后SCr明顯升高。血清電解質除Cl-濃度稍偏低外，其余尚屬正常值范圍，其中K+、Cl-濃度降低以及Ca2+濃度升高變化明顯，Na+濃度稍有降低。詳細統計分析資料見

16、表1。表1  慢性重型病毒性肝炎血漿置換治療前后生化指標變化 (略)2.3  不良反應   選擇性血漿置換術治療過程中，出現不良反應47人次，發生率為27.17% (47/173)，主要為血漿過敏性反應，如皮膚搔癢、皮疹、口周麻木等，均經注射葡萄糖酸鈣和/或撲爾敏抗過敏治療痊愈。術中出現血壓下降1例，經過減慢血流速度、注射利血平治療血壓回升，繼續完成人工肝治療；1例在第2次血漿置換治療時出現過敏性休克，靜脈滴注多巴胺治療以及吸氧等搶救處理治愈；2例分別于血漿置換術后第1d、第3d出現消化道出血，表現為黑便，無嘔血、腹痛以及血壓明顯下降等癥狀與體征，經一般

17、止血治療消化道出血病情好轉。173例次血漿置換治療中，除1例因出現過敏性休克而使治療中斷外，其余均完成血漿置換術治療。   2.4  綜合臨床療效分析   治療組86例中，臨床治愈16例、好轉28例、無效42例，總有效率51.16%；對照組52例中，臨床治愈4例、好轉13例、無效35例，總有效率32.69%。兩組治療總有效率差異有顯著性(P0.05)。早、中期慢性乙型重癥肝炎患者血漿置換治療組有效率明顯高于對照組，兩組相比差異有顯著性(P0.05)；晚期慢性乙型重癥肝炎患者血漿置換治療組有效率與對照組相比，差異顯著性無統計學意義(P0.05)，

18、見表2。血漿置換治療組患者住院時間較對照組明顯縮短，分別為28±6、47±9d，兩組相比差異有顯著性(P0.05)。表2  血漿置換治療慢性乙型重型肝炎綜合療效分析(略)3  討  論   慢性重型肝炎盡管內科綜合治療技術不斷改進，但單純藥物治療效果較差、病死率較高。ALSS是近些年發展起來的新技術，在慢性重型肝炎臨床治療上已取得顯著療效，提高了慢性重型肝炎患者的存活率。   我們在常規內科治療的基礎上，輔助應用選擇性血漿置換術治療慢性重型肝炎86例，取得了較滿意的臨床治療效果，對于早期和中期慢性重癥肝炎

19、的治療效果尤為顯著。慢性重型肝炎患者神志、黃疸以及消化道癥狀和體征等明顯緩解，肝腎功能、血凝系列等主要實驗室檢測指標明顯改善，綜合臨床療效明顯提高。血漿置換術的主要不良反應為血漿過敏性反應和低血壓等。血漿過敏主要與同種異體蛋白輸注有關，低血壓反應可能與體外循環速度過快有關。血漿置換治療過程中實時監測患者生命體征變化，密切觀察各種不良反應的發生，并及時處理，患者均可耐受并順利完成血漿置換治療。術后13d患者出現消化道出血癥狀，可能與患者應急狀態和凝血功能降低有關，經過常規藥物止血治療即可治愈。   血漿置換治療能快速清除或降低患者體內的毒性代謝產物，其治療作用具有一過性和暫時

20、性，短時間內能夠迅速緩解體內毒性代謝產物對機體重要臟器的毒害作用，為受損肝細胞的修復提供了一個相對穩定和有利的內環境，但不能從根本上迅速促進受損肝細胞的修復。因此，半數以上慢性重型肝炎患者接受血漿置換治療后34d，臨床癥狀以及肝功能等重要實驗室檢測指標出現反彈，患者病情出現反復或加重，預后甚差。提示在慢性重型肝炎患者治療過程中，加強基礎護肝治療、促進肝細胞生長以及受損肝細胞的修復，仍具有同樣重要的意義。目前，各種不同類型的人工肝的研制取得了一定的進展，并在慢性重型肝炎臨床應用中發揮了重要的作用。我們的結果表明，選擇性血漿置換是一種較為安全有效的治療慢性重型肝炎的手段，具有廣闊的臨床與研究應用前景。【