1、干貨 抑郁癥的認知損害：評估及藥物療效認知損害是抑郁癥的重要癥狀及轉歸指標；抑郁癥的認知障礙可存在于發病前、發病期間和治療后；各種抗抑郁藥 針對認知癥狀的療效應成為治療選擇的關鍵因素。認知評估工具 近期一項國際調查顯示，針對抑郁癥患者認知損害的適當評 估究竟包括哪些組分，受訪的 61 名常規評估患者認知狀況的精神科醫師并未達成共識。 大多數 （61%）受訪醫生表示，他們僅僅依靠病人的病史，而非正式的客觀認知測試； 同時，那些使用認知測試的臨床醫生也沒有針對最佳測試工具的 共識。上述狀況強調了針對這一課題開展進一步研究的需 要。醫師實施的工具以下幾種工具都可以用來衡量認知的各種成分表 1 ）。這

2、些工具雖然是可靠的，但在臨床實踐中并不總是易于開展，因為其中些耗時較長，且需要訓練有素的人員實施。然而，臨床醫生仍應熟悉這些測試，以更好地理解那些涉及這些測試工具使用的研究結果。簡易精神狀態量表MMSE ）MMSE 量表廣泛用于測試整體認知功能，但不包括執行功能。該測試得分范圍為0 到 30，24 分及以上提示 無認知障礙。 MMSE 得分與教育程度相關，這對于該工具在多樣化人群中的使用造成了一些問題。此外，針對無癡呆及 無精神病個體， MMSE 對于識別細微的認知功能障礙往往欠敏感。 數字符號替換測試（DSST） DSST基于一個數字-符號編碼表，其中1-9 的每個數字均對應一個符號。受試者

3、在 90 秒內盡可能多地按編碼表將符號與數字進行匹配，分 數越高，認知功能越好。如下圖： Stroop測試Stroop測試呈現一系列代表顏色的字（如紅、黃、綠等） ，但其打印 時所使用的字體顏色與其字面意義并不一致（例如，以紅色 字體打印“綠”字） 。受試者須說出字的顏色，而非這個字 本身。該測試存在數個版本，但分數通常基于限定時間內正 確項的數目。如下圖（英文版） 連線試驗（ TMT ） TMT 由 2 個定時部分組成： A 部分測 試注意力和認知速度，受試者按照升序順序（從 1到 25）將帶有編號的圓圈用線連接起來； B 部分測試執行功能，受試 者按照數字和字母交叉的順序連接。得分依據受試

4、者完成任 務所需要的時間確定，分數越高提示功能損害越顯著。如下 圖： Rey聽覺語言學習測試（RAVLT ）受試者閱讀一個 包括 15 個單詞的列表，并在聽到后即刻及經過一段時間后 重復盡可能多的單詞。分數由受試者所回憶出的單詞數目決 定。簡單反應時（SRT）SRT測試包括對時間間隔不規則的刺激的反應。被呈現一個刺激后，受試者即按一下按鈕；刺激時間不確定。得分基于受試者的反應時間。選擇反應時（CRT）與SRT測試類似，但受試者被呈現的是 2種可能的刺激與 2 個可能的應答：呈現其中種刺激后，受試者須按下 A 按鈕， 而呈現另一個刺激后則按 B 按鈕。分數基于除去錯誤后的反應時間。字母-數字排序

5、測試（LNST）LNST 為韋氏成人智力測驗的組成部分，主試大聲讀出數字 和字母，患者通過數字大小和字母順序對它們進行排序，序 列長度從2增加至8。連續3次測試失敗，測試停止。 數 字劃消測驗（ TDCT ）患者有 45 秒的時間在一系列數列中搜 索 2 個具體的數字。發現數字的次數減去錯誤次數和被試需 要提醒的次數即為測驗得分。患者自評量表 日常實踐中，臨床醫生需要易于實施、經效度驗證、對癥狀 變化敏感的測驗量表。目前， 2 種此類量表可用于抑郁癥患 者。其局限之處在于，它們所報告的是患者對功能的感知， 而非實際功能；另外，不直接評估執行功能導致這些工具的 應用尤其受限麻省總醫院認知及身體功

6、能問卷（ MGHCPFQ）MGH CPFQ 包含 7 個條目，要求受試者將其認知功 能與他們最佳水平的認知功能進行比較。有研究使用該問卷評估了 MDD 患者接受抗抑郁治療后的認知功能； 結果顯示， 障礙問卷（ PDQ）PDQ 是一個包含 20 個條目的、經效度驗 證適用于 MDD 患者的調查問卷。另外，一個更為簡短的 5- 條目版本（ PDQ-5 ）也可使用。 此問卷評估注意力和專注力、 前瞻記憶、回溯記憶，規劃和組織。治療成功后，許多患者的認知功能障礙仍然存在。知覺抗抑郁藥對抑郁認知損害的療效 針對抗抑郁藥對整體認知功能及執行功能的隨機安慰劑對 照研究比較缺乏。盡管事實上，認知癥狀普遍存在于

7、各個年 齡組的抑郁癥患者中，然而直到最近，研究仍專注于老年抑 郁癥患者。越來越多的研究表明，針對抑郁癥患者的認知功 能障礙，尤其是執行功能障礙，傳統抗抑郁藥治療的效果往 往欠佳。例如， Culang-Reinlieb 及其同事開展了一項為期 12周的研究，比較了 SSRIs 類藥物舍曲林與 TCAs 類藥物去甲 替林對 63 名 45 歲以上抑郁癥患者的療效。研究中所使用的 認知測試組共包括 6 個測試。研究顯示，除舍曲林組受試者在一項記憶測試和語言學習中分數有所提高（P=），兩組其他測試得分均無顯著改善。度洛西汀 在一項 2007 年的研究中， Raskin 及其同事使用 RAVLT 、DS

8、ST、TDCT 及 LNST 評估了 SNRIs 類藥物度洛西汀對 311例老年（65 - 90歲）門診抑郁癥患者認知功能的影響。本項安慰劑對照研究歷時 8 周，首次以認知功能作為主要轉歸指標，研究結果顯示：復合認知測試分數方面，度洛西汀 優于安慰劑（具體到認知量表的單個條目，度洛西汀在 改善工作記憶（P=）及延遲回憶（P=）方面顯著優于安慰劑。 測定執行功能及其他領域的 3 個認知測試中，度洛西汀 與安慰劑無顯著差異。西酞普蘭2009 年的一項研究中， Culang 及其同事探討了 SSRIs 類藥物 西酞普蘭對174名老年MDD患者（年齡75歲）認知癥狀 的影響，研究為期 8 周。結果顯示

9、，西酞普蘭與安慰劑組的DSST （反映整體認知及執行功能）得分無數值上及具有統計 學意義的顯著差異（圖 2）。圖 2 西酞普蘭 VS 安慰劑對老年抑郁患者認知癥狀的療效 沃替西汀 沃替西汀（ Vortioxetine ）是一種多作用機制抗抑郁藥，對多 種 5-HT 轉運體及 5-HT 受體具有親和力。 Katona 等進行了項為期8周的研究，納入452例年齡65歲的老年門診抑 郁癥患者，并探討了沃替西汀、度洛西汀與安慰劑對抑郁癥患者認知癥狀的影響。結果顯示：兩種活性藥物均改善 了受試者RAVLT測試中即時和延遲回憶的成績； 改善DSST得分方面，沃替西汀組優于安慰劑組；路徑分析（Path an

10、alysis）顯示，沃替西汀對 DSST得分的改善效應中，有 83%為藥物的直接影響， 即認知功能的改善獨立于抑郁癥狀的改善。這一數字在度洛西汀組中為26%。雖然認知并非研究主要轉歸指標，但卻是相當關鍵的次要指標。本研究是 首項提示抗抑郁藥在改善整體認知功能及執行功能方面（如DSST）顯著優于安慰劑組的隨機對照試驗。Me Intyre等對不同劑量沃替西汀對 18-65 歲 MDD 患者認知功能的影響進 行了評估， 602 名患者被隨機分配至安慰劑組、沃替西汀10mg/d 組或沃替西汀 20mg/d 組，研究歷時 8 周。研究主要 轉歸指標為 DSST 和 RAVLT 的復合認知功能得分。研究結

11、 果顯示： 總體認知功能方面，兩種劑量的沃替西汀均顯 著優于安慰劑 （P 與安慰劑相比，兩種劑量下受試者DSST 得分的改善效應值均更大 （ P 使用其他測試對患者 的認知功能進行測定，結果普遍提示藥物所帶來的顯著收益（圖3）。 PDQ問卷同樣反映出患者的認知功能改善（P圖 3 沃替西汀 10mg/d 和 20mg/d 兩種劑量的療效 （數據來自Me Intyre 的研究）*: Pv, * : Pv, * : Pv近期，一項為期 8周的研究納入了 602例 18-65 歲的門診 MDD 患者， 評估了沃替西汀 10-20mg/d 、度洛西汀 60mg/d 與安慰劑對患 者認知功能的影響；主要轉歸指標為整體認知功能及執行功 能，評估工具為 DSST。結果顯示，與安慰劑相比，沃替西汀可更有效地改善 DSST 得分（ P結論 迄今為止，大多數抗抑郁藥尚未與安慰劑比較針對認知障礙 的療效。上述 3 種藥物（西酞普蘭、度洛西汀及沃替西汀） 中，僅有沃替西汀可改善年輕及老年患者的整體認知和執行 功能。鑒于認知功能障礙是一種常見的抑郁癥殘留癥狀，也 是抗抑郁藥治療轉歸不良的預測因子，并與心理社會功能恢 復較差相關，研究和臨床實踐應常規評