1、發(fā)布日期 20130416 欄目 化藥藥物評價臨床安全性和有效性評價 標題 關于甲磺酸伊馬替尼口服制劑人體生物等效性試驗設計的幾點考慮 作者 楊勁 陳曉媛 部門 化藥臨床一部 正文內(nèi)容 楊勁1 陳曉媛2 （1.中國藥科大學；2.國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心） 前言 甲磺酸伊馬替尼（Imatinib Mesylate，Glivec）是一種針對BCR-ABL靶點的小分子的酪氨酸激酶抑制劑（Tyrosine Kinases Inhibitors,TKI），通過抑制細胞增殖的信號傳導發(fā)揮作用。該產(chǎn)品最早由瑞士諾華制藥公司研制開發(fā)，于2001年首次獲準在美國上市，也是首個批準上市的TKI類藥物，目

2、前已經(jīng)在全球多個國家批準上市。劑型包括：膠囊劑（50、100mg）、片劑（0.1g和0.4g），適應癥包括血液腫瘤和實體瘤等多種疾病，臨床最主要用于慢性髓細胞性白血病（CML）、胃腸道間質瘤（GIST）的治療，并已成為上述疾病的標準治療。 諾華公司的甲磺酸伊馬替尼膠囊（100mg）于2002年4月獲準進口中國，甲磺酸伊馬替尼片（0.1g和0.4g）于2005年1月獲準進口，商品名：格列衛(wèi)。因該化合物專利保護期至2013年4月2日，近期備受業(yè)界關注，目前國內(nèi)已經(jīng)有十余家企業(yè)申報仿制。 對于注冊分類6口服固體制劑，人體生物等效性試驗是支持仿制藥和被仿制藥“一致性”評價的主要臨床依據(jù)。由于抗腫瘤藥物

3、自身特點，其生物等效性研究設計在某些方面不同于其它適應癥領域的藥物。本文結合實際審評中遇到的問題及國外相關指導原則，闡述了當前審評中對伊馬替尼人體生物等效性試驗設計中一些問題的考慮，期望能為該產(chǎn)品相關研發(fā)人員提供參考。 1.受試人群的選擇 抗腫瘤藥物通常具有較為明顯的不良反應，故多以患者為受試對象。近年來上市的小分子靶向藥物作用機制與傳統(tǒng)細胞毒類藥物不同，毒性相對較輕，故采用健康志愿者進行低劑量單次給藥的生物等效性也并非不可接受。目前對于伊馬替尼的受試人群選擇存在不同意見，F(xiàn)DA指南強調(diào)以CML或GIST患者為試驗對象1，EMA審評部門則可以接受健康志愿者2。諾華公司在格列衛(wèi)研發(fā)過程中，也采用

4、健康志愿者進行了藥代方面的研究，例如物料平衡研究、不同劑型的生物等效性研究（片劑和膠囊劑）、藥物相互作用研究等3,4。伊馬替尼之類的小分子靶向藥物毒性相對較輕，但每日重復給藥情況下依然存在較高發(fā)生率的消化道反應、液體潴留、皮疹、中性粒細胞減少等常見毒性，即使是治療劑量下單次給藥也可觀察輕度的惡心、嘔吐不良反應。而且，伊馬替尼臨床前致突變、致畸性、致癌研究中均觀察到陽性結果，盡管是長期大劑量使用情況下出現(xiàn)。為避免健康受試者遭受不必要的損害以及相關的倫理問題，審評建議盡可能選擇患者作為受試對象，這也有利于收集臨床療效信息，進行PK/PD分析，進行臨床療效的等效性判斷。 選擇患者作為受試對象時，需要

5、考慮患者的治療獲益需求和實際操作。顯然，僅給予單次劑量并設置較長空白清洗期可能引發(fā)倫理問題，不利于患者治療。伊馬替尼臨床治療目前多主張劑量滴定給藥方式：起始劑量400mg，如果沒有嚴重藥物不良反應且如果血象許可，允許從400mg/日增加到600mg/日，或從600mg/日增加到800mg/日。因此FDA建議選擇給藥劑量穩(wěn)定在400mg的患者，在多次給藥達穩(wěn)態(tài)后取血樣進行檢測。小分子靶向藥物的療效與穩(wěn)態(tài)下血藥濃度水平能否達到有效抑制靶點的程度密切相關，因此，穩(wěn)態(tài)后的暴露水平的等效性結論，能更好地預測兩制劑臨床治療等效。 選擇患者作為受試對象還需設置更為嚴格的入排標準，以免影響結果的評價。例如，伊

6、馬替尼會影響肝功能，并需依據(jù)肝功能損害情況進行劑量調(diào)整，故試驗需排除肝功能不全患者，且試驗過程中必須嚴格監(jiān)控患者的肝功能。伊馬替尼是CYP3A4的底物，試驗中需避免合用CYP3A4的誘導或抑制劑的情況。 2.總體設計 以健康志愿者為受試對象時，整體設計與一般藥物相同，采用單劑量、兩階段、自身對照、交叉試驗設計。如同時比較不同規(guī)格、不同劑型的生物等效性，宜采用多階段交叉設計。受試者隨機分為兩組給藥序列，一組受試者先服用受試制劑，后服用參比制劑；另一組受試者先服用參比制劑，后服用受試制劑。兩順序間留有足夠長的清洗期時間。按臨床推薦劑量單次口服400mg，給藥前和給藥后按預定時間點采集靜脈血樣，進行

7、血藥濃度檢測和藥代動力學參數(shù)計算。 根據(jù)原研產(chǎn)品數(shù)據(jù)，伊馬替尼的消除半衰期約為18小時，其活性代謝產(chǎn)物半衰期為40小時，7天內(nèi)約可排泄所給藥物劑量的81，為避免前一周期的攜帶效應，清洗期宜設為10-14天。取樣時間點則可以伊馬替尼原型藥半衰期計算，以3-5個半衰期為宜。 以患者為受試對象時，宜采用多劑量、兩階段、自身對照、交叉試驗設計。同樣將患者隨機分成兩組，每組采用不同的給藥序列。如前所述，由于患者治療過程中不能中斷給藥治療，故不設定清洗期。為了消除前一種制劑對后一種制劑的影響，可以采用如圖1所示的給藥方案： 圖1：以患者為試驗對象的多次給藥示意圖 圖1中所示給藥方案，雖然沒有中斷給藥，但是

8、兩次采血之間間隔長達10天，是另一種意義上的清洗期。兩組中一組按圖示給藥，另一組采用同樣的方式，只是第一周期服用受試制劑，第二周期服用參比制劑。 以患者為試驗對象時，多次給藥達穩(wěn)態(tài)后，采血時間只需要包含一個給藥間隔24小時即可，不需要采集24h后的消除末端相時間點。多劑量穩(wěn)態(tài)下一個給藥間隔的AUC0-24h(灰色區(qū)域)與相同劑量單次給藥的AUC0-(藍色區(qū)域)的值相等，如圖2所示：圖2：多次給藥穩(wěn)態(tài)下一個給藥間隔的AUC0-24h(灰色區(qū)域)與單次給藥的AUC0-(藍色區(qū)域) 為保障評價標準一致性，參比制劑均應選擇諾華公司原研進口產(chǎn)品-格列衛(wèi)。目前已經(jīng)有膠囊和片劑兩種劑型上市，宜盡量選擇相同劑

9、型作為參比制劑。 按照國際通用標準，經(jīng)對數(shù)轉換后的受試制劑的AUC0-t在參比制劑的80-125范圍，受試制劑的Cmax在參比制劑的80-125范圍，根據(jù)雙單側T檢驗的統(tǒng)計量，同時求得（12）%置信區(qū)間，對Tmax 經(jīng)非參數(shù)法檢驗。如在規(guī)定范圍內(nèi)，即可判斷受試制劑與參比制劑生物等效。 3.空腹或飲食狀態(tài)的選擇 通常情況下，空腹狀態(tài)排除了飲食因素導致的對藥物生物利用速度和程度的影響，能更好地反映制劑的生物藥劑學特性，所以生物等效性多采用空腹條件下給藥。對于伊馬替尼而言，有如下考慮：伊馬替尼易溶于水，屬于高生物利用度藥物。諾華公司研究數(shù)據(jù)顯示，口服溶液和膠囊在禁食條件下比較，生物利用度為98.8%

10、，吸收迅速，2-4小時達峰；食物對吸收影響的研究顯示，與空腹時比較，高脂飲食后伊馬替尼吸收率輕微降低（Cmax減少11，tmax延后1.5小時），AUC略減少（7.4%）。所以即使是高脂飲食，食物的影響并不顯著；FDA最新的說明書明確提示：甲磺酸伊馬替尼應在進餐時服用，并飲一大杯水，以使胃腸道紊亂的風險降到最小。在已經(jīng)受理產(chǎn)品審評中也可以看到，空腹狀態(tài)下給藥消化道不良反應發(fā)生率有增加趨勢。空腹狀態(tài)下單次給藥，健康志愿者的胃腸道刺激性的發(fā)生率大約在1/41/3（6/248/24），不良反應主要為惡心、頭暈。而在進清淡飲食條件下,發(fā)生率在1/25。FDA針對特殊藥物的生物等效性指南推薦：伊馬替尼片

11、的生物等效性試驗是在進食、患者多次給藥達到穩(wěn)態(tài)后給藥。 綜上，審評認為伊馬替尼口服制劑受食物影響較小，且有利于降低胃腸道不良反應，采用清淡飲食條件下進行生物等效性試驗有合理依據(jù)，可以接受。 4.代謝物的檢測 通常，生物等效性試驗考察的是制劑的吸收程度和速度，原型藥物的Cmax能更敏感地反映劑型間吸收速率的差異，故生物等效性判斷多基于原型藥物的血藥濃度。某些藥物在體內(nèi)迅速代謝，原型藥濃度太低無法建立檢測方法，或代謝物是在進入循環(huán)前經(jīng)腸道酶代謝轉化而成，且代謝物對于療效和安全性有主要貢獻時，則需要考慮同時檢測原型藥和代謝物。 伊馬替尼主要經(jīng)肝臟CYP3A4酶代謝，原型藥消除半衰期約為18小時，其活

12、性代謝產(chǎn)物半衰期為40小時，在體外其藥效與原藥相似，血漿AUC是原型藥AUC的16。故僅檢測原型藥物濃度是可以接受的。 5.受試者例數(shù) 生物等效性試驗樣本量應根據(jù)顯著性水平（值）、把握度（值）、變異度（CV%）等參數(shù)按照統(tǒng)計學要求進行估算。試驗的變異來源是多方面的，包括制劑間、周期間、個體間、試驗的偶然誤差等。在經(jīng)典雙交叉設計中，自身前后對照可以消除周期間、個體間差異帶來的影響，試驗的偶然變異包括了不可控因素和可控因素，前者包括化合物本身理化特性導致的人體藥代特征的變異，后者包括受試者試驗期間飲食、運動量的控制程度、已納入受試者的均一性等。如果試驗控制良好，可以降低偶然變異，CV%可以近似為個

13、體內(nèi)變異。通常規(guī)定，=0.05，=0.2 (Power = 1- = 0.8)，兩組間幾何均值的差值=exp(T)/exp(R)。根據(jù)表1就能簡單查出不同變異程度下試驗所需樣本例數(shù)(藥動學參數(shù)經(jīng)對數(shù)轉換)。 表1:生物等效性試驗樣本量估算例如，假設值定為0.9，個體內(nèi)變異定為15%，則達到80%的功效，所需樣本例數(shù)就是22例。個體內(nèi)變異增加，樣本量也隨之明顯增加。如個體內(nèi)變異為30%，則需要80例（一般我們認為CV%30%即為高變異藥物）。 在開始實施研究前，我們并不確定試驗的CV%值，通常是依據(jù)被仿產(chǎn)品已有信息來預測試驗個體內(nèi)變異。 其中Mse是經(jīng)對數(shù)轉換后ANOVA結果中偶然變異的均方。以

14、某產(chǎn)品按經(jīng)典雙交叉設計的生物等效性試驗參數(shù)經(jīng)對數(shù)轉換后的ANOVA結果為例（見表2）。 表2:某產(chǎn)品生物等效性試驗參數(shù)經(jīng)對數(shù)轉換后的ANOVA結果誤差來源SSd.f.MSF臨界值P總變異1.89E+0047藥品間1.16E-0111.16E-018.27E+00F0.05(1,22)=4.300.0088周期間4.86E-0414.86E-043.46E-02F0.05(1,22)=4.300.8542個體間1.46E+00236.36E-024.52E+00F0.05(23,22)=2.040.0004誤差3.09E-01221.41E-02 表2中黃色背景表格數(shù)字即Mse。按照上式即可計算

15、其個體內(nèi)變異系數(shù)CV% = 11.9%。 基于已受理的伊馬替尼口服制劑生物等效性報告數(shù)據(jù)，估計其個體內(nèi)變異(CV%)在10 15%左右。根據(jù)表1，如預期值在0.9-1.1之間， 22例可達到80%的功效。支持FDA批準格列衛(wèi)片劑注冊的試驗中，納入了30例。在支持EMA批準注冊仿制產(chǎn)品生物等效試驗中，片劑納入了42例，膠囊劑納入了20例。建議申辦者在充分估計試驗偶然變異的控制情況下，根據(jù)產(chǎn)品變異程度和同品種研究結果確定足夠的病例數(shù)，避免由于試驗變異高、樣本量小、功效不足以檢驗出等效性的情況。 6.不同規(guī)格間的生物等效性試驗豁免 伊馬替尼口服制劑存在多個規(guī)格，片劑有0.1g和0.4g兩個規(guī)格，膠囊

16、有50mg和100mg兩個規(guī)格。臨床單次用量在400mg-600mg，故多進行400mg給藥劑量下的生物等效性試驗。伊馬替尼的平均絕對生物利用度為98，15min的溶出超過85%，屬于高滲透快速溶出藥物。如果不同規(guī)格生產(chǎn)工藝一致，處方中輔料種類相同，并成比例關系，體外溶出曲線一致，應可以基于400mg片劑或100mg膠囊的生物等效性結論推斷100mg片劑或50mg膠囊規(guī)格的等效性，豁免后兩者的生物等效性試驗。 結語 人體生物等效性試驗是驗證仿制藥物與被仿制藥物質量一致性的重要依據(jù)。抗腫瘤藥物生物等效性試驗有其特殊性，需要結合產(chǎn)品特點、研究目標以及臨床可操作性等綜合考慮。伊馬替尼作為首個上市的小

17、分子酪氨酸激酶抑制劑，在受試人群、給藥方式、待測物、規(guī)格、樣本量等選擇上均需要結合其自身特點合理設計。今后還將陸續(xù)針對不同類別抗腫瘤藥物生物等效性試驗設計的考慮要點進行總結。參考文獻：1.FDA.Guidance on Imatinib Mesylate .//drugs/guidancecomplianceregulatoryinformation/guidances/ucm118261)2.EMA.Assessment report :Imatinib Teva. /www.ema.europa.eu3.FDA.Center for drug evaluation an research approval package for application number 21-335/S001:clinical pharmacology and biopharmaceuti