1、中國糖尿病醫學營養治療指南（2013） 發布日期：2015-02-01制定者：中華醫學會糖尿病學分會(CDS,Chinese Diabetes Society)中國醫師協會營養醫師專業委員會出處：中華糖尿病雜志.2015,7(2):73-88.內容介紹：2010年，我國制定了首個糖尿病MNT（醫學營養治療）指南，近三年來，由于制定循證指南的方法學更新，同時糖尿病MNT和代謝治療領域也出現了諸多突破性進展，中華醫學會糖尿病學分會和中國醫師協會營養醫師專業委員會于2013年啟動了中國糖尿病醫學營養治療指南（2013）的修訂工作，涉及糖尿病營養預防、治療及并發癥防治、腸外腸內營養支持技術等

2、諸多領域，并新增了“糖尿病外科手術治療與營養治療”章節，將“應激性高血糖”章節擴展為“創傷與危重病:應激性高血糖”等。2013版指南依然堅持重點突出、簡明扼要、科學性與實踐性并重，服務于臨床的宗旨。以下是各章節的推薦意見一覽。1.任何類型糖尿病及糖尿病前期患者均需依據治療目標接受個體化MNT，建議由熟悉糖尿病治療的營養（醫）師指導下完成更佳（A）。2.MNT可預防糖尿病，改善生活質量和臨床結局，節約醫療費用（B）。3.對于2型糖尿病高危人群，強調改善生活方式，包括適度減輕體重（7%）和規律、適度的體力活動（每周>150 min）、合理飲食控制，能夠降低糖尿病發生風險（A）。4.制定MNT

3、方案時，應考慮患者具體需求、是否愿意改變及具有改變的能力（D）。5.MNT能夠改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血壓、體重等指標（A）。6.針對住院糖尿病患者MNT能夠減少感染及并發癥的發生、減少住院時間及胰島素用量（B）。一、能量1.糖尿病前期或糖尿病患者應接受個體化能量平衡計劃，目標是既達到或維持理想體重，又滿足不同情況下的營養需求（B）。2.對于所有患糖尿病或有糖尿病患病風險的肥胖或超重個體，應建議減重（A）。3.在超重或肥胖的胰島素抵抗個體中，適當減輕體重可改善胰島素抵抗（A）。4.就減重效果而言，限制能量攝入較單純調節營養素比例更關鍵（B）。不推薦2型糖尿病患者長期接受極低能量（<

4、;800 kCal/d）的營養治療（D）。二、碳水化合物1.推薦每日碳水化合物供能比45%60%（B）；如碳水化合物的來源為低GI食物，其供能比可達60%（A）。2.低碳水化合物飲食有利于血糖控制，但對于血脂僅觀察到改善高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）（B）。3.糖尿病患者膳食纖維攝入可高于健康成年人推薦攝入量，推薦2530 g/d或1014 g/1 000 kCal（B）。4.蔗糖引起的血糖升幅并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，但攝入量太高時可能升高血糖及TG水平，不推薦常規攝入（B）；不推薦在糖尿病飲食中常規添加大量果糖作為甜味劑，過量果糖不利于血脂代謝（A）。5.不推薦糖尿病患者飲酒，

5、如飲酒則需計入全日總能量，具體攝入量可參考：女性每天不超過1個酒精單位，男性每天不超過2個酒精單位，建議每周飲酒不超過2次（D）。三、脂肪1.脂肪總攝入量對心血管事件發生率的影響并不明確（B）；膳食總脂肪的攝入以每天占總能量的25%35%為宜（B）；對超重或肥胖患者，脂肪供能比應控制在30%以內（A）。2.應增加植物脂肪占總脂肪攝入的比例（A）。3.限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，飽和脂肪酸的攝入量不應超過供能比的10%（A）。4.單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，可取代部分飽和脂肪酸供能，宜大于總能量的12%（A）。5.多不飽和脂肪酸不宜超過總能量的10%（B）。6.膳食中宜增加富含-

6、3多不飽和脂肪酸的植物油。推薦每周吃魚24次（尤其是-3多不飽和脂肪酸含量豐富的魚）（A）。7.每天攝入3.5 g的-3脂肪酸可顯著降低TG水平（A）；-3多不飽和脂肪酸與-6多不飽和脂肪酸比例宜為14110（D）。8.每日膽固醇攝入量不宜超過300 mg（B）。四、蛋白質1.針對腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質的適宜攝入量在總能量的15%20%（B）。2.植物來源的蛋白質，尤其是大豆蛋白，相比動物蛋白更有助于降低血脂水平（A）。3.高蛋白膳食在短期內（3個月內）有助于減輕體重（A）。4.不建議超重或肥胖人群使用高蛋白質膳食長期應用（B）。5.乳清蛋白有助促進胰島素分泌，改善糖代謝，并在短期

7、內減輕體重（B）。五、維生素及微量元素1.尚無明確證據表明無維生素缺乏的糖尿病患者大量補充維生素會產生代謝益處，不推薦此類患者常規大劑量補充維生素（B）。2.維生素D缺乏與糖尿病發生有關，但無證據表明在糖耐量受損（IGT）的患者補充維生素D能預防糖尿病發生（A）。3.不建議常規大量補充抗氧化維生素，例如維生素E、C和胡蘿卜素，且需考慮其長期安全性（A）。4.煙酸不能減少糖尿病發生，但對已確診糖尿病的患者補充煙酸具有調節血脂、降低血磷等作用（B）。5.補充B族維生素，可改善糖尿病神經病變（B）。6.補充300600 mg的-硫辛酸，可改善神經傳導速度及周圍神經癥狀（B）。7.聯合補充維生素C和E

8、及鎂、鋅可能助于糖尿病患者的血糖控制，并改善腎小球功能，降低血壓；但聯合補充維生素C、E并不能降低1型糖尿病孕婦發生先兆子癇的風險（B）。六、無機鹽及微量元素1.基于現有證據，適量補充微量營養素可提高2型糖尿病患者免疫功能，減少一般感染的發生（A）。2.限制糖尿病患者食鹽攝入量可明顯降低血壓，其效果接近于單用降壓藥物的控制水平（C）。3.糖尿病患者缺乏鈣及維生素D可能對血糖產生負面影響，聯合補充可有助于改善糖代謝（C）。4.在心血管病的初級預防研究中，補硒可能使2型糖尿病風險增加；對于已經有足夠硒攝入者若再額外補充，可能會增加2型糖尿病的患病風險（B）。5.常規補充鉻是否有益于糖尿病患者目前尚

9、有爭議。在有鉻缺乏的糖尿病或肥胖癥患者，補充鉻可能有益（C）。6.鐵攝入過量可能引發或加劇糖尿病及其并發癥的發生，但從孕16周開始到分娩補充鐵劑并不增加GDM的風險（B）。7.未得到控制的糖尿病容易發生微量元素缺乏，在某些人群中，如幼兒、老年人、孕婦、嚴格的素食者和嚴格限制飲食的肥胖者、糖尿病手術者可能需要補充部分微量元素（D）。8.膳食攝入足夠鋅可降低空腹血糖水平（B）。9.膳食攝入足夠鎂可有助于預防胰島素抵抗及2型糖尿病（B）。七、甜味劑糖尿病患者適量攝入糖醇或非營養性甜味劑是安全的（A）；但并無肯定的代謝益處（C）。 八、二甲雙胍與營養素1.長期應用二甲雙胍增加維生素B12缺乏

10、風險，推薦此類患者常規補充維生素B12（A）。2.長期使用二甲雙胍者應定期監測維生素B12濃度，以預防和治療維生素B12缺乏（C）。3.維生素B12的推薦量（2.4 mg/d）和常規用量（6 mg）可能不足以糾正二甲雙胍相關維生素B12缺乏，建議增加其攝入（B）。九、-葡萄糖苷酶抑制劑與營養素對于2型糖尿病患者，-葡萄糖苷酶抑制劑對總膽固醇和LDL-C的水平無顯著影響，對TG、HDL-C水平的影響存在爭議，建議定期檢測血脂水平（B）。十、植物化學物1.糖尿病合并高脂血癥患者膳食中每日補充2 g植物固醇或甾烷醇酯，可降低血LDL-C的水平，并降低冠心病的發病風險（B）。2.大豆異黃酮能夠改善絕經

11、后2型糖尿病患者的胰島素抵抗、血糖控制和血漿脂蛋白水平，從而降低其患冠心病風險（B）。3.每日攝入500 mg的多酚類物質，可使2型糖尿病患者發生心腦血管疾病的風險下降5%；2型糖尿病患者可適量攝入茶多酚或綠茶提取物（C）。4.花青素和富含花青素食物的攝入與糖尿病發生呈負相關（C）。十一、膳食結構1.建議糖尿病患者遵循平衡膳食原則，膳食總能量攝入應符合體重管理目標，其中45%60%來自碳水化合物，25%35%來自脂肪，15%20%來自蛋白質（D）。2.在保證宏量營養素的供能比適當的前提下，可結合患者的代謝目標和個人喜好制定個體化的膳食結構（D）。3.低碳水化合物、限制能量的低脂飲食或地中海飲食

12、在短期內（2年內）可有效減輕體重。若采取低碳水化合物飲食，應定期監測血脂、腎功能和蛋白質攝入量（A）。4.限制能量的地中海飲食能降低糖尿病患者心血管疾病的風險（A）。5.地中海飲食有助于降低糖尿病的發生風險（C）。 MNT方法及管理 一、糖尿病營養教育1.營養教育有助于改善糖耐量，降低糖尿病發病風險，并有助于降低糖尿病慢性并發癥的發生（A）。2.營養教育目標：控制體重,建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病風險的個體減重（A）；對于超重或肥胖的糖尿病患者，需限制總能量攝入，宏量營養素組合應個體化（A）；體力活動和行為干預是體重控制方案的重要組成部分，同時有助于保持已減輕的

13、體重（B）。3.營養教育實施應包括：個體化營養咨詢、營養處方（B）；運動處方（A）；適度的咨詢-隨訪頻率（B）。 二、MNT的管理1.糖尿病前期或糖尿病患者，應常規進行MNT評估，并由具備糖尿病和臨床營養經驗的營養（醫）師或糖尿病醫師給予個體化MNT（B）。2.MNT注意個體化，以患者為中心的交流管理模式應考慮患者的喜好、評估文化程度和計算能力以及文化障礙（B）。3.MNT的開展，需要形成具備營養治療、糖尿病醫學治療及行為干預等專業背景的多學科團隊（B）。4.應當對社區醫師開展MNT相關培訓，以促進其開展營養治療工作的能力（C）。三、血糖生成指數（GI）1.進行富碳水化合食物選擇指導

14、時，參考GI和血糖負荷（GL）可能更有助于血糖控制（B）。2.低GI/GL飲食有助于降低2型糖尿病前期人群的血糖和HbA1c（A）。3.低GI飲食有助于妊娠糖尿病患者血糖和體重控制（A）。4.評價某種食物升血糖能力時，應同時考慮其GI及GL（D）。5.評價飲食對餐后血糖的影響應采用混合膳食GI（D）。四、食物交換份1.食物交換份簡單、易接受、易操作有利于糖尿病患者血糖控制（B）。2.應用基于GL概念的食物交換份較傳統的食物交換份更容易控制血糖（B）。五、碳水化合物計數法1.1型糖尿病患者應用碳水化合物計數法進行MNT具有更佳的靈活性、易用性、簡單性（C）。2.碳水化合物計數法短期和長期應用都有

15、助于改善1型糖尿病患者的長期血糖控制，減少短效或速效胰島素（類似物）用量（B）。3.碳水化合物計數法長期應用有助于改善1型糖尿病患者生活質量（A）。六、餐前負荷（pre-load）營養治療方法1.餐前負荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖（B）。2.以蛋白質為基礎的餐前負荷法有助于胰島素作用，并增加腸道多肽，包括胰高血糖素樣肽1（GLP-1）、腸抑胃肽（GIP）的釋放，延緩胃排空，增加飽腹感，降低食欲，控制體重（C）。 特殊人群 一、兒童青少年糖尿病1.迄今為止，沒有預防兒童期1型糖尿病發病的有效方法（D）。2.1型糖尿病患者可通過MNT獲益（A）。3.1型糖尿病患者在初診

16、時即應采用MNT，定期（至少每年）隨訪；醫療衛生人員應為1型糖尿病的患兒和家人提供與之年齡相符的培訓與指導；家庭參與是優化整個童年和青春期糖尿病管理的重要環節（D）。4.應教育患者如何根據碳水化合物攝入量和運動調整餐前胰島素劑量（D）。5.兒童期1型糖尿病面臨更嚴重的低血糖及其并發癥風險（B）。二、妊娠期糖尿病（GDM）1.應采用營養及運動治療、血糖監測及根據血糖水平進行胰島素治療等綜合措施實施GDM孕期及哺乳期管理（A）。2.能量攝入應適度，以保證適宜的體重增加。孕期不宜出現體重下降。對于有GDM的超重或肥胖婦女，應合理控制體重增長速度（D）。3.應加強代謝監測以避免脂肪動員造成的饑餓性酮癥

17、或者酮癥酸中毒、脂代謝異常或其他孕期代謝并發癥（C）。4.GDM是未來發生2型糖尿病的重要危險因素，建議分娩后注意改善生活方式，進行必要的體力活動和營養治療（A）。5.少量多餐、選擇低GI食物或應用糖尿病適用配方的營養代餐有助于GDM血糖控制及圍產結局，并降低發生低血糖及能量攝入不足的風險（C）。6.孕前和妊娠早期在平衡膳食的基礎上每日額外補充400 g葉酸，以降低糖尿病母親子代中發生神經管缺陷和先天性畸形的風險（A）。7.孕期及哺乳期均應維持良好的微營養素攝入，必要時補充鐵劑、鈣劑或適合孕期的微營養素復合制劑（D）。三、老年糖尿病1.老年糖尿病患者不必過度限制能量攝入減輕體重，以避免去脂體重

18、丟失；超重和肥胖者可保持體重穩定。推薦總能量攝入約為每日30 kCal/kg（D）。2.長期在養老院居住者不建議嚴格限制飲食，應為其提供規律性食譜，定量定時供給碳水化合物（D）。3.老年糖尿病患者的供能應以碳水化合物為主，占總能量的45%60%（B）。4.老年糖尿病患者無需過度嚴格禁食含蔗糖食物（C）。？5.老年糖尿病患者宜多選擇能量密度高且富含膳食纖維、低GI的食物，以改善糖代謝和降低心血管疾病發生風險（B）。6.老年糖尿病患者蛋白攝入建議為1.01.3 g/（kgd），以優質蛋白為主，可改善胰島素分泌、減輕年齡相關的肌肉減少等（A）。7.每天補充復合無機鹽和維生素可能有益，特別針對長期食物

19、或營養素攝入不足的老年糖尿病患者（D）。8.老年糖尿病患者增加鍛煉是有益的，每周進行3次以上有氧運動、每次60 min，以達到最大心率的60%75%為標準，但應進行心臟功能評價及運動風險評估（B）。9.定期給予老年糖尿病患者糖尿病教育和飲食指導可明顯降低HbA1c（B）。四、糖尿病前期1.生活方式干預可安全有效的降低血糖及心血管病風險，適于所有糖尿病前期人群（A）。2.糖尿病前期患者體重應減輕5%10%并長期維持（A）。3.推薦低脂、低飽和脂肪和低反式脂肪酸、富含膳食纖維的飲食方案（A）。4.建議控制血壓、限鹽、限酒（D）。5.低能量飲食的同時添加左旋肉堿可改善糖代謝異常患者的胰島素敏感性（B

20、）；地中海飲食可預防2型糖尿病發生（A）。 糖尿病特殊情況及并發癥的營養治療 一、糖尿病外科手術治療與營養治療1.實施胃轉流手術（GBP）的2型糖尿病患者術前應進行營養評估（B）。2.GBP后，推薦每日口服補充鈣制劑1 2001 500 mg（B）。3.GBP后，每日推薦口服維生素D制劑3 000 U（A）。4.GBP后，持續存在營養風險患者，建議進行營養支持（A）。5.應術前和術后隨訪期常規檢查是否存在維生素B12缺乏（B）；如存在維生素B12缺乏，應口服甲基維生素B12（1 000 g/d）（A）。6.若出現不明原因貧血時，而常規檢測未發現鐵缺乏，需檢測是否存在維生素B

21、12、葉酸、蛋白質、銅、硒和鋅的缺乏（B）。7.營養管理對GBP術后有較好的治療作用，術后減重的同時也降低體脂，并有助于血糖水平穩定（D）。二、創傷與危重病：應激性高血糖1.危重病患者接受營養支持治療時，早期腸內營養有助于應激性高血糖的控制（A）。2.合并糖尿病的危重病患者接受腸內營養治療，推薦使用糖尿病適用型腸內營養制劑（B）。3.合并糖尿病的危重癥患者，其血糖相關的風險與無基礎糖尿病的患者相似。血糖控制標準如前（B）。4.建議靜脈輸入胰島素以控制危重病患者的應激性高血糖（A）。5.血糖達到10 mmol/L時即建議開始進行胰島素治療，其目標為控制血糖在7.810 mmol/L。應定期監測血

22、糖,防止低血糖風險（需要干預的低血糖:3.8 mmol/L）（A）。6.對于接受腸外營養的糖尿病患者，葡萄糖輸注速率應控制在4 mg/（kgmin）以下，葡萄糖占供能比以50%60%為宜（D）。三、糖尿病與腸外腸內營養支持1.糖尿病是導致營養不良及不良臨床結局的風險因素，應常規進行營養指標監測和營養評估（A）。2.糖尿病患者接受腸外腸內營養支持的適應證與非糖尿病患者一致（D）。3.糖尿病患者營養支持應首選腸內營養，其中口服營養補充（ONS）簡便易行、可操作性好，有助于血糖控制，維持營養狀況（D）。4.應用糖尿病適用型腸內營養制劑，有助于患者的個體化體重管理和血糖、血脂、血壓的控制（B）。5.在

23、血糖監測和血糖控制穩定的情況下，平衡型整蛋白型腸內營養配方也可用于糖尿病患者，但應緩慢持續給予（C）。6.糖尿病適用型腸內營養配方有助于接受管飼或口服營養支持的糖尿病患者病情控制，可能對臨床結局有益（B）。7.對于接受腸外營養時合并糖尿病的患者及外科大手術患者，可短期采用允許性低攝入策略，降低總能量至2025 kCal/（kgd）（B）。四、糖尿病腎病及透析治療1.糖尿病腎病患者應注重整體膳食結構，比單純強調個別營養素作用更為關鍵（A）。2.實施低蛋白飲食治療，能量攝入應基本與非糖尿病腎病者相似（3035 kCal/kg）。但是，肥胖患者需適當限制能量（可減少250500 kCal/d），直至

24、達到理想體重（B）。3.蛋白的質和量對腎功能有影響，以白肉（魚和雞肉類）、蔬菜和奶類為主要來源的低蛋白質飲食，可能有改善蛋白尿的作用（B）。4.出現顯性蛋白尿可適量限制飲食蛋白，推薦蛋白攝入量0.8 g/（kgd）。慢性腎病3期患者建議實施低蛋白飲食配合酮酸飲食，推薦蛋白攝入0.6 g/（kgd），并補充復方-酮酸制劑0.12 g/（kgd）（B）。5.嚴格的或極低蛋白飲食存在蛋白質能量營養不良的風險，應考慮其施行的安全性，或在營養（醫）師的監測和指導下進行（B）。6.采用低蛋白飲食配合-酮酸制劑能夠延緩腎功能損害的進程，減少蛋白尿，改善營養狀況，有助于調節鈣磷代謝、減輕氮質血癥及代謝性酸中毒

25、，并能減輕胰島素抵抗、改善高胰島素血癥及增加能量生成率（B）。7.適量大豆蛋白可通過改善總膽固醇、LDL-C和TG，改善炎性標志物C反應蛋白（CRP），減輕蛋白尿（C）。8.糖尿病腎病者推薦膳食脂肪攝入量：總脂肪供能比低于30%，飽和脂肪低于10%，膽固醇低于200 mg/d（B）。9.無論處于腎病的哪一階段，均建議控制HbA1c在7.0%以下（D）。10.對于肥胖相關腎病的患者，合理體重控制除了能顯著持續減重外，還可能減少腎移植的風險（C）。11.影響糖尿病透析患者存活率的關鍵因素包括年齡、血糖控制以及其他合并癥、衛生保健體系、社會經濟水平、營養狀態和健康教育水平（B）。12.推薦使用主觀全

26、面評定法（SGA）作為糖尿病合并慢性腎臟病的營養評價工具，同樣適用于成年透析及腎移植患者（C）。13.透析患者能量攝取推薦量與非糖尿病透析患者相似：<60歲35 kCal/（kgd）,>60歲為3035 kCal/k（B）。14.透析患者蛋白質推薦量與非糖尿病透析患者相似：血液透析患者為 1.11.2 g/（kgd）；腹膜透析患者為1.21.3 g/（kgd）（B）。15.慢性腎病4期的糖尿病患者中普遍存在維生素D缺乏，而充足的骨化醇有助于糖尿病腎病者的血糖控制（C）。16.部分血液透析患者肉堿代謝存在異常，給予靜脈注射左旋肉堿后，可能改善其生活質量（A）。五、糖尿病合并心血管疾病1.糖尿病合并高血壓的患者營養管理措施與普通高血壓患者相似（D）。2.高尿酸血癥作為胰島素抵抗的一項組分，也是糖尿病和心血管疾病的危險因素（B）。3.降低糖尿病患者心血管疾病