2024急性腦梗死溶栓規范診治最新指南1.急性期溶栓治療?血栓形成或栓塞實質是顱內動脈堵塞而發生腦梗死，即使在早期，腦梗死的中心部位也已是不可逆損害。應及時恢復腦血流、改善組織代謝，避免梗死灶周圍的半暗帶組織缺血，逆轉其功能改變進而轉變為器質性病變。理論上，治療缺血性腦卒中的重點是及時挽救缺血的半暗帶，在缺血腦組織壞死之前使血管再通，腦組織早期獲得血流再灌注，避免神經元損害的加重，縮小梗死灶的范圍。近年來，國內外的臨床研究認為，治療急性腦梗死最理想的方法是血管擴張及溶栓治療。溶栓治療時間窗的選擇一直是國內外研究的重點課題之一。動物實驗表明，最佳時間窗大鼠為4小時左右、猴為3小時，發病6小時后的療效明顯不佳。已有確切證據表明，缺血性腦卒中發病3小時內應用重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓，可顯著降低病死率，明顯改善預后和提高生活質量。據隨機雙盲研究結果顯示，對腦CT低密度無明顯改變，意識清楚的急性缺血性腦卒中患者，在發病6小時之內可采用尿激酶靜脈溶栓治療，也是比較安全、有效的。?（1）溶栓適應證：①盡早開始溶栓治療。發病4.5小時以內（rt-PA）或6小時內（尿激酶）。②年齡18～80歲。③腦功能損害的體征持續存在超過1小時，且比較嚴重，或癥狀持續性加重。④腦CT掃描排除腦出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變。⑤基底動脈系統的腦梗死，因病死率極高，溶栓治療的時間窗和適應證可以適當放寬，患者或家屬應簽署知情同意書。（2）溶栓禁忌證：①既往有腦出血或出血性腦梗死；3個月內有頭顱外傷史；3周內有活動性出血（如胃腸或泌尿系統出血）；2周內進行過大的外科手術；1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺。②臨床神經功能缺損癥狀很快減輕或恢復。③活動性內出血或出血性體質和出血性疾病、凝血障礙性疾病；月經期、妊娠期或產后10天以內；嚴重的肝、腎功能障礙或嚴重糖尿病患者；急性、亞急性細菌性心內膜炎患者。④口服抗凝藥物及凝血酶原時間＞15秒者，且國際標準化比值＞1.5；48小時內接受過肝素治療（部分活化凝血酶原時間超出正常范圍）。⑤存在顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤、蛛網膜下腔出血、腦出血。⑥近3個月有腦梗死或心肌梗死病史，但陳舊性腔隙性腦梗死未遺留神經功能體征者除外。⑦治療前血壓明顯增高，收縮壓＞180mmHg，或舒張壓＞110mmHg。⑧血小板計數＜100×109/L，血糖＜2.7mmol/L。⑨溶栓藥物過敏或不能合作者。（3）溶栓的監護及處理：①盡可能將患者收入重癥監護病房或卒中單元進行監護。②定期進行神經功能評估，第1小時內30分鐘1次，以后每小時1次，直至24小時1次。③如出現嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物，并行腦CT檢查。④定期監測血壓，最初2小時內15分鐘1次，隨后6小時內30分鐘1次，以后每小時1次，直至24小時。⑤如收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg，應增加血壓監測次數，并給予降壓藥物。⑥應延遲安置鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管。⑦給予抗凝血藥、抗血小板藥物前應復查腦CT。（4）選擇溶栓治療應注意的事項：①根據適應證嚴格篩選患者。對缺血性腦卒中發病3～4.5小時的患者靜脈給予rt-PA。②若不能使用rt-PA，發病6小時內的缺血性腦卒中患者可選擇靜脈給予尿激酶。③由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中而不適合靜脈溶栓的患者，在發病6小時內可選擇動脈溶栓。④發病24小時內由后循環動脈閉塞導致的嚴重腦卒中又不適合靜脈溶栓的患者，可考慮行動脈溶栓。⑤患者在溶栓24小時后方可考慮抗血小板或抗凝治療。（5）溶栓常用的藥物①尿激酶（UK）：急性期（6小時內）溶栓常用量為50萬～150萬U，溶于0.9％氯化鈉注射液100～200ml，持續靜脈滴注30分鐘。用藥前、用藥期間應做凝血功能的監測。有報道靜脈給藥：50萬～150萬U加0.9％氯化鈉注射液100～200ml，靜脈滴注2小時內滴完。最初30分鐘可快速給藥，待癥狀明顯改善時，放慢靜脈滴注速度。動脈溶栓治療應遵循個體化原則，一般尿激酶為50萬～75萬U。禁用于嚴重高血壓（血壓＞180/100mmHg）、消化性潰瘍、活動性肺結核、出血性疾病、手術及有外傷史患者。②重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）：rt-PA0.9mg/kg（極量為90mg）靜脈滴注，其中10％在最初1分鐘內靜脈推注，其余持續靜脈滴注1小時。用藥期間及用藥24小時內應嚴密監護患者。2.抗凝治療?抗凝治療是通過抗凝血藥物干擾凝血過程中的某一個或多個凝血因子而發揮抗凝作用的。抗凝血藥對早期的腦梗死具有一定的治療作用，可用于不完全性缺血性卒中，尤其是椎-基底動脈血栓。對急性期缺血性腦卒中的抗凝治療，臨床上一直存在爭議，有利有弊。相對一致的意見是：抗凝治療不能降低隨訪期末病死率和殘疾率；能降低缺血性腦卒中的復發率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發生率，但發生繼發顱內出血的可能性也大大增加。為此，超早期（3小時內）抗凝不能替代溶栓療法。目前公認的抗凝原則是：對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦早期進行抗凝治療；僅對少數患者在謹慎評估風險、效益比后，慎重地選擇抗凝治療；溶栓后還需抗凝治療者，一般在24小時后應用抗凝血藥。進展性腦卒中需進行1周左右時間的抗凝治療。3.抗血小板與降纖治療（1）抗血小板聚集治療：研究發現，腦卒中后48小時內口服阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死率或殘疾率，減少復發，癥狀性顱內出血僅輕度增加。輕型腦梗死或短暫性腦缺血發作患者早期聯用氯吡格雷與阿司匹林是安全的，可能減少卒中事件。原則是：對于不符合溶栓適應證、而無禁忌證的缺血性腦卒中，應在發病后盡早給予口服阿司匹林每日150～300mg，急性期后可改為預防藥量每日100mg；溶栓治療者，應在溶栓24小時后開始使用阿司匹林。對阿司匹林不耐受者，可用氯吡格雷等抗血小板治療。（2）降低血漿纖維蛋白原的治療（或降纖治療）：研究表明，腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血黏度增高，蛇毒酶制藥可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用，如去纖酶、巴曲酶、安克洛酶等。去纖酶治療的適應證：不適合溶栓并為高纖維蛋白血癥者，經過嚴格篩選的腦梗死患者。（3）腦水腫的治療：嚴重腦水腫和顱內壓增高是急性重癥腦梗死的主要死亡原因之一。應注意避免引起顱內壓增高的因素：包括臥床休息時頭部應抬高30°，頭頸部不可過度扭曲，避免激動、用力、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。治療腦水腫可用甘露醇靜脈滴注；必要時也可用甘油果糖或呋塞米等；對60歲以下、大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高患者，發病48小時以內、藥物治療效果不佳且無禁忌證者，可考慮行減壓術。對小腦大面積梗死壓迫腦干者，可行幕下減壓治療。（4）神經保護藥：理論上，神經保護藥對急性缺血或再灌注后細胞損傷具有保護作用，可提高腦細胞對缺血、缺氧的耐受性，但臨床療效尚需進一步確定。據相關指南提示，具有神經保護作用的藥物包括鈣拮抗藥、興奮性氨基酸拮抗藥、神經節苷脂和神經保護劑NXY-059等。①丁基苯酞：治療急性缺血性腦血管病的一類新藥。有獨特的雙重作用機制，可以重構微循環，增加缺血區灌注，保護線粒體，減少神經細胞死亡。本品分子量小、且具有高度脂溶性，所以極易通過血腦屏障。研究結果表明，本品通過提高腦血管內皮NO和PGI2的水平，可降低細胞內Ca2+濃度，抑制谷氨酸釋放，減少花生四烯酸生成，清除氧自由基，提高抗氧化酶活性等。本品在治療急性缺血性腦卒中作用于腦缺血的多個病理環節，可改善腦缺血區的微循環和血流量，增加缺血區毛細血管數量；減輕腦水腫，縮小大鼠腦梗死體積；改善腦能量代謝，減少神經細胞凋亡；抑制血栓形成等。對神經功能缺損和生活能力評分均有一定的改善，比較安全。②依達拉奉：具有抗氧化、清除自由基的作用，能改善急性腦梗死且使用安全，禁用于對本品過敏者，或有嚴重出血傾向者。③胞磷膽堿：是一種細胞膜穩定藥，通過對1372例患者Meta分析顯示，腦卒中后24小時內應用胞磷膽堿的患者3個月全面功能恢復的可能性顯著高于安慰劑組，且使用安全。有關神經保護藥的療效與安全性尚需開展更多高質量的臨床試驗研究。（5）擴容治療：早期血液稀釋療法對缺血性腦卒中可降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成發生率。目前，尚無充分證據證明擴容升壓可以改善卒中近期或遠期功能恢復及病死率。對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死可考慮擴容治療，但應防止腦水腫、心力衰竭的發生。對一般缺血性腦卒中不推薦擴容療法。（6）血管擴張藥：“腦內盜血”學說改變了血管擴張藥的應用。過去認為，缺血性腦卒中發病后24小時內，即在腦水腫出現前，積極應用血管擴張藥可以改善局部缺血而防止腦梗死。但實驗證明，缺血性腦梗死灶周圍的“半暗帶”在應用血管擴張藥后并不能改善局部血流，因半暗帶的血管處于麻痹狀態，血管擴張藥失去作用，反而易于發生腦水腫。臨床研究也缺乏血管擴張藥能改善缺血性腦卒中預后的證據。因而，目前多數學者不主張急性期應用腦血管擴張藥，而避免血管擴張藥物可能導致的“腦內盜血”現象使癥狀加重。“腦內盜血”是指應用血管擴張藥后正常腦組織血管擴張，反而使半暗帶缺血區的血流減少的現象。因此，腦血管擴張藥僅用于腦梗死1周后的恢復期。對于梗死灶小、癥狀輕微、無明確腦水腫或發病1周后的患者可以應用。（7）腦梗死的手術治療：頸內動脈粥樣硬化導致腦梗死發生的機制，一是頸內動脈粥樣硬化斑塊脫落、破碎，栓子上行栓塞顱內動脈，二是顱外段頸內動脈嚴重狹窄，致使腦動脈對腦組織灌注血流不足。頸內動脈內膜剝脫術和血管腔內介入治療，分別是針對這兩種機制的治療方法。近年來，介入治療方法的廣泛開展及療效評估在臨床逐漸受到重視。①頸內動脈內膜剝脫術適應證：粥樣硬化斑塊的分布多在近側段，且在分支口處較重，早期，斑塊分散呈節段性分布，隨著疾病的進展，相鄰的斑塊可互相融合。在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。有時可并發血栓形成，使管腔完全阻塞。根據斑塊引起管腔狹窄的程度分為4級：管腔狹窄在25％以下為Ⅰ級，狹窄在26％～50％為Ⅱ級；狹窄51％～75％為Ⅲ級，管腔狹窄在76％以上為Ⅳ級。②介入療法及適應范圍：介入療法也稱為神經科疾病的血管內治療。該治療是在DSA導向下，將導管送至腦內病變處，進行檢查、診斷及治療。目前應用的細導管直徑僅0.4mm，又稱微導管，通過導管進行栓塞、溶解、擴張等各項治療。主要治療方法有經皮股動脈穿刺球囊血管成形術、頸內動脈支架植入術等。介入治療具有創傷小、痛苦少、恢復快的特點，應用范圍愈來愈廣，同時也更加安全和可靠，對一些疾病可以達到外科手術難以達到的治療效果。介入療法適用于腦梗死和頸內動脈狹窄的治療。如急性閉塞性腦血管病引起的腦梗死、動脈狹窄所致短暫性腦缺血發作及可逆性神經功能障礙（可逆性缺血性神經功能缺失）、視網膜中央動脈或中央靜脈閉塞引起的視力減退、靜脈竇血栓形成等，均可應用血管內的介入治療。③動脈溶栓：經導管直接將溶栓藥物送達血栓局部。理論上血管再通率應高于靜脈溶栓，且出血風險降低。隨機雙盲試驗顯示，對發病后6小時內重癥大腦中動脈閉塞患者動脈使用rt-proUK，治療組3個月后血管再通率優于對照組，癥狀性顱內出血和總病死率與對照組無差別。動脈溶栓較靜脈溶栓治療有較高的血管再通率，但常因準備時間過長而錯過最佳時機，可能造成疾病進展而影響預后。使用溶栓藥物也存在發生出血的危險，要求有經驗的專科醫師操作，并且具備良好的影像學設備和監護、搶救措施。無論是動脈溶栓還是靜脈溶栓，都要嚴格掌握適應證和禁忌證。（8）對癥治療：①提高血氧飽和度：對血氧飽和度＜92％或血氣分析提示缺氧者，給予吸氧，必要時氣管插管或氣管切開等保持氣道通暢，或應用呼吸機輔助呼吸。②發病24小時內應常規監護：腦梗死24小時內應常規進行心電圖檢查或心電監護，早期發現心臟病變（腦心綜合征），及時處理。慎用增加心臟負擔的藥物。③控制和穩定血壓：國內研究顯示，約70％的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，入院后約1.4％的患者收縮壓＞220mmHg，5.6％的患者舒張壓＞120mmHg。主要由于疼痛、惡心、嘔吐、顱內壓增高、焦慮、卒中的應激狀態或發病前已存在高血壓病等。一般病情穩定24小時后血壓水平基本可反映其病前水平。降壓治療應注意的事項：準備溶栓者，應使收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜100mmHg；缺血性腦卒中及時處理疼痛、緊張、焦慮、惡心、嘔吐及顱內壓增高等。24小時內血壓持續升高，收縮壓＞200mmHg或舒張壓＞110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，應控制血壓在合理范圍內，避免血壓降得過低；嚴密觀察血壓變化，對有高血壓病史且正在服用降壓藥者，于腦卒中發病24小時后可恢復平時使用的降壓藥物或做必要的調整。④低血壓的處理：低血壓對缺血性腦卒中患者恢復不利。可能的原因有主動脈夾層、血容量減少及心排血量減少等。腦卒中后低血壓患者應積極尋找和處理其原因，可采用擴容（羥甲淀粉）措施。⑤控制血糖水平：約40％的患者存在腦卒中后高血糖，而高血糖對腦卒中預后不利，應嚴格控制血糖在正常范圍之內，若血糖＞11mmol/L時，可給予胰島素治療，腦卒中前已有糖尿病者，空腹和餐后血糖水平可略高于正常人。腦卒中后低血糖發生率較低，但低血糖可直接導致腦缺血損傷和水腫加重，乃至意識障礙，故應盡快糾正低血糖。當血糖＜2.8mmol/L時，可給予10％～20％葡萄糖注射液口服或靜脈推注。早期開始康復治療：對缺血性腦卒中宜早期開始康復治療。病情穩定后積極學習康復知識和進行鍛煉方法，在專業醫師的指導下，從患肢功能位的擺放開始，盡早適度進行癱瘓肢體神經功能缺損的康復鍛煉。早期康復鍛煉者其預后明顯優于未進行鍛煉的患者。康復治療中有學者主張加用高壓氧和亞低溫治療，其療效與安全性尚需進一步證實。缺血性腦卒中急診急救專家共識現場處理病史采集卒中癥狀出現的時間或已知的患者最后正常時間。體位方式仰臥位；

有氣道阻塞或誤吸風險及顱內壓增高者，頭部側位抬高20°~30°。氣道保護、

呼吸支持及時清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。

給予吸氧以保證血氧飽和度在94%以上。血糖檢測低血糖應盡快糾正，血糖低于3.3mmol/L時給予葡萄糖口服或注射。血壓監測急性期24h內血壓升高應謹慎處理，血壓≥220mmH/120mmHg,或伴有嚴重心功能不全、主動脈

夾層、高血壓腦病的患者可予降壓治療，并嚴密監測血壓變化，避免血壓急劇下降。

低血壓(<120mmHg)的患者，保持頭位放平和使用等滲鹽水可增加腦灌注。顱內壓增高a.疑似前循環卒中的患者(偏癱、言語障礙等)出現嗜睡、惡心、嘔吐等，提示顱內壓增高，

可抬高床頭20°~30°以促進腦靜脈回流；

b.應予適當的滲透性利尿劑(甘露醇或甘油果糖快速靜脈滴注)

c.過度通氣、高滲鹽水等以降低顱內壓。

d.限制液體、糾正低氧血癥和高碳酸血癥、避免使用導致腦血管擴張的藥物。注：

①迅速獲取病史，確定發病時間；

②處理呼吸及循環問題；

③必要時吸氧保持患者血氧飽和度>94%;

④進行心電圖檢查及生命體征監測；

⑤評估血糖，對低血糖患者給予葡萄糖，同時避免非低血糖患者使用含糖液體

⑥對顱內壓增高患者應降低顱內壓；

⑦急救人員應根據具體病情選擇轉運體位；

⑧最優血壓區間應依據于卒中亞型及其他合并癥情況設定，避免過度降低血壓；

⑨建立靜脈通路，采取血樣，在急救車上即完成相關POCT化驗；

⑩避免因院前干預而延誤轉運。注：推薦血常規十血型、凝血功能、血糖十腎功能十電解質、急診頭顱影像檢查及心電圖，溶栓治療前必須取得頭

顱影像檢查和血糖結果，其余檢查無需等待結果即可先行溶栓。急診治療方案確定治療方案對無血液病、肝病等導致凝血異常疾病病史，無臨床疑診凝血障礙，溶栓不必等待凝血結果。

給AIS患者做基線心電圖，但不應延誤靜脈溶栓。

根據頭顱CT、血糖及病史，評估溶栓適應證及禁忌證，若無禁忌證，應即刻溶栓。靜脈溶栓3~4.5h可行溶栓；6h內溶栓亦可獲益。血管內治療若最初未行無創血管影像學檢查，靜脈溶栓后進行；

患者接受<6h取栓時，不建議在CT+CTA或MRI+MRA之外行額外的影像檢查；

發病時間在6~24h之間，建議進行CTP、MRI彌散或灌注成像篩選適合進行機械取栓的患者；AIS急診急救關鍵時間推薦派車時間(接聽呼叫電話至派出急救車)

出車時間(急救車接受指令到救護車出發)

平均EMS反應時間(急救車達到現場時間)

平均現場時間(急救人員在現場診治患者的時間)

急診醫生接診、篩查、評估、開放靜脈、抽取血樣標本

患者到院一開始急診CT掃描

接到血液標本—化驗報告

患者到院一CT閱片、出報告

完成知情同意書簽署及給藥時間

患者到院一溶栓治療開始(DTN時間)<2min

<2min

<15min

<15min

<10min

<20min

<35min

<45min

<15min

<60min院前處理院前識別突然出現以下任一癥狀時應考慮卒中可能：

(1)一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；

(2)一側面部麻木或口角歪斜；

(3)說話不清或理解語言困難

(4)雙眼向一側凝視；

(5)單眼或雙眼視力喪失或模糊；

(6)眩暈伴嘔吐；

(7)既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；

(8)意識障礙或抽搐。現場處理

及轉運處理避免詢問病史①處理氣道、呼吸和循環問題；

②心臟監護；

③建立靜脈通道；

④吸氧；

⑤評估有無低血糖。

①非低血糖患者輸含糖液

體；

②過度降低血壓；

③大量靜脈輸液。①癥狀開始時間，或最后正常

時間；

②近期患病史；

③既往病史；

④近期用藥史。到達急診室后60min內完成顱腦CT等基本評估并開始治療急性期診斷與治

療評估病史、癥狀、體征：發病時間；血管及心臟病危險因素；用藥史、創傷、感染、癲癇、

妊娠史等。神經系統檢查；

氣道、呼吸、循環評估。檢查顱腦檢查平掃CT:首選。

CTP:可識別缺血半暗帶。

MRI:可識別急性小梗死灶及后循環缺血性腦卒中。

DWI:在癥狀出現數分鐘內就可發現缺血灶并可早期確定大小、

部位與時間，對早期小梗死更敏感。血管檢查DSA、MRA、CTA實驗室檢查血糖、肝腎功能和電解質、心電圖和心肌缺血標志物、血常規、

凝血功能、氧飽和度。分型大動脈粥樣硬化型；

心源性栓塞型；

小動脈閉塞型；

其他明確病因型和不明原因型。一般處理呼吸維持血氧飽和度在94%以上。心電圖24h內常規做心電圖，有條件行24h動態心電圖，以便早期發現房顫等心臟病變；

避免或慎用增加心臟負擔的藥物。體溫對體溫>38℃的患者應予以退熱。血壓(1)24h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。

血壓≥200/110mmHg,或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層，高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密

觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，建議使用微量泵，避免血壓急劇下降。

(2)準備溶栓及橋接血管內取栓者，血壓應控制在收縮壓<180/100mmlg。

(3)卒中后病情穩定，若血壓持續≥140/90mmHg,無禁忌證，可于起病數天后恢復使用發病前服用的

峰壓藥物或開始啟動降壓治療。

(4)卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。處理可能引起心輸

出量減少的心臟問題。血糖控制在7.8~10mmol/L。

當血糖低于3.3mmol/L時，補充葡萄糖。特異性治療改善循環溶栓時間窗為4.5或6h內。血管內介入包括血管內機械取栓、動脈溶栓、血管成形術。抗血小板阿司匹林、氯吡格雷等。抗凝阿加曲班，低分子肝素等。降纖降纖酶、巴曲酶、蚓激酶等。擴容、擴張血管、丁苯酞他汀類根據患者情況選擇神經保護依達拉奉、胞二磷膽堿等中醫藥針灸、中藥等急性期并發癥及其他情況的處理腦水腫與顱內壓

增高(1)處理引起顱內壓升高的因素，如激動、發熱、癲癇、咳嗽、便秘等.

(2)抬高床頭大于30°。

(3)甘露醇、甘油果糖、高張鹽水、呋塞米等。

(4)對于發病48h內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高患音，可請腦外科會

診考慮是否行減壓術。

(5)不推薦使用糖皮質激素。

(6)不推薦在缺血性腦水腫發生時使用巴比妥類藥物。腦梗死后出血性

轉化(1)停用抗栓(抗凝、抗板)治療導致出血的藥物。

(2)恢復抗凝和抗板時機：可于癥狀性出血轉化病情穩定后10d~數周后開始；對于再發血栓風

險相對較低或全身情況較差者，可用抗板藥代替華法林。癲癇(1)不推薦預防性應用抗癲癇藥物。

(2)孤立發作一次或急性期癇性發作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。

(3)卒中后2~3個月再發的癲癇，建議按癲癇常規治療進行長期藥物治療。

(4)卒中后癲癇持續狀態，建議按癲癇持續狀態治療原則處理。肺炎早期識別和處理吞咽困難和誤吸問題；

不推薦預防性使用抗生素。排尿障礙和尿路

感染早期評估。

不推薦預防性使用抗生素。深靜脈血栓及肺

栓塞(1)鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢輸液。

(2)不推薦在臥床患者中常規使用預防性抗凝治療。

(3)對于已發生DVT及肺栓塞高風險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者

給予阿司匹林治療。

(4)可聯合加壓治療和藥物預防DVT,不推薦常規單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性

卒中患者，推薦單獨應用加壓治療預防DVT和肺栓塞。

(5)對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT

或肺栓塞患者可給予溶栓治療。壓瘡定期翻身營養支持進食前采用飲水實驗進行吞咽功能評估。卒中后情感障礙心理醫生3h內rt-PA靜脈溶栓的適應癥及禁忌癥適應證1.有缺血性腦卒中導致的神經功能缺損癥狀。

2.癥狀出現<3h。

3.年齡≥18歲。

4.患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證1.顱內出血(包括腦實質出血、腦室內出血、蛛網膜下腔出血、硬膜下/外血腫等)。

2.既往顱內出血史。

3.近3個月有嚴重頭顱外傷史或卒中史。

4.顱內腫瘤、巨大顱內動脈瘤。

5.近期(3個月)有顱內或椎管內手術6.近2周內有大型外科手術。

7.近3周內有胃腸或泌尿系統出血8.活動性內臟出血。

9.主動脈弓夾層。

10.近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。

11.血壓升高：≥180/100mmHg。

12.急性出血傾向，血小板<100×10°/L或其他情況。

13.24h內接受過低分子肝素治療。

14.口服抗凝劑且INR>1.7或PT>15s

15.48h內使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種實驗室檢查異常。

16.血糖<2.8mmol/L或>22.22mmol/L。

17.頭CT或MRI提示大面積梗死(梗死面積>1/3大腦中動脈供血區)。相對禁忌證1.輕型非致殘性卒中。

2.癥狀迅速改善的卒中。

3.驚厥發作后出現的神經功能損害(與此次卒中發生相關)。

4.顱外段頸部動脈夾層

5.近2周內嚴重外傷(未傷及頭顱)6.近3個月內有心肌梗死史。

7.孕產婦。

8.癡呆。

9.既往疾病遺留較重神經功能殘疾。

10.未破裂且未經治療的動靜脈畸形、顱內小動脈瘤(<10mm)。

11.少量腦內微出血(1~10個)。

12.使用違禁藥物。

13.類卒中。3~4.5h內rt-PA靜脈溶栓的適應證、禁忌證和相對禁忌證適應證1.缺血性卒中導致的神經功能缺損。

2.癥狀持續3~4.5h

3.年齡≥18歲

4.患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同3h內禁忌癥。相對禁忌證在3h內基礎上補充：

1.使用抗凝藥物，INR≤1.7,PT≤15s

2.嚴重卒中(NIHSS評分>25分)6h內尿激酶靜脈溶栓的適應證及禁忌證適應證1.有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀.

2.癥狀出現<6h;

3.年齡18~80歲。

4.意識清楚或嗜睡。

5.腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變。

6.患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證同3h內禁忌癥。靜脈溶栓的監護及處理1.患者收入重癥監護病房或卒中單元進行監護。

2.定期進行血壓和神經功能檢查，靜脈溶栓治療中及結束后2h內，每15min進行1次血壓測量和神經功能評估；然

后每30min1次，持續6h;以后每小時1次直至治療后24h。

3.如出現嚴重頭痛，高血壓，惡心或嘔吐，或神經癥狀體征惡化，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。

4.如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg,應增加血壓監測次數，并給予降壓藥物。

5.鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管在病情許可的情況下應延遲安置。

6.溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應復查顱腦CT/MRI。●對缺血性腦卒中發病3h內和3~4.5h的患者，應按照適應證、禁忌證和相對禁忌證，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治

療。

●使用方法：rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內靜脈推注，其余持續滴注1h,用

藥期間及用藥24h內應嚴密監護患者。

●發病在6h內，可根據適應證和禁忌證標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。使用方法：尿激酶100萬~150萬

IU,溶于生理鹽水100~200ml,持續靜脈滴注30min,用藥期間應嚴密監護患者。

●小劑量阿替普酶靜脈溶栓(0.6mg/kg)出血風險低于標準劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率，可結合患者

病情嚴重程度、出血風險等因素個體化確定決策。

●對發病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內取栓治療適應證，應盡快啟

動血管內取栓治療；如果不能實施血管內取栓治療，可結合多模影像學評估是否進行靜脈溶栓治療。

●靜脈團注替奈普酶(0.4mg/kg)治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優于阿替普酶。對于輕度

神經功能缺損且不伴有顱內大血管閉塞的患者，可以考慮應用替奈普酶。

●靜脈溶栓治療過程中，醫師應充分準備應對緊急的不良反應，包括出血并發癥和可能引起氣道梗阻的血管源性

水腫。

●患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應推遲到溶栓24h后開始，如果患者接受了血管內取栓

治療，應評估獲益與風險后。抗板治療的推薦意見(1)對于不符合靜脈溶栓或血管內取栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林

150~300mg/d治療。急性期后可改為預防劑量(50~300mg/d)。

(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用，如果患者存在其他特殊情況(如合并疾病),在評

估獲益大于風險后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內使用抗血小板藥物。

(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。

(4)對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者(NIHSS評分≤3分),在發病24h內應盡早啟動雙重抗血小板治療(阿司

匹林和氯吡格雷)并維持21d。

(5)血管內機械取栓后24h內使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進一步研究。

(6)臨床研究未證實替格瑞洛治療輕型卒中優于阿司匹林，不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治

療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物。抗凝治療的推薦意見(1)對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。

(2)對少數特殊急性缺血性腦卒中患者(如放置心臟機械瓣膜)是否進行抗凝治療，需綜合評估(如病灶大小、血壓控

制肝腎功能等),如出血風險較小，致殘