1、醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療放射性核素治療放射性核素治療醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 放射性核素治療（radionuclide therapy)是利用放射性核素在衰變過程中發射的核射線（主要是射線）的輻射生物效應來抑制或破壞病變組織的一種治療方法。自1942年由Herth等開創本方法以來，以有60年歷史，因其有自己獨特的優勢，為通常臨床難以治療或不能獲得滿意療效的多種疾病提供了較為有效的治療手段。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 隨著科學技術的不斷發展，新的臨床放射性藥物和治療技術不斷涌現，放射性核素治療的應用也越來越廣泛。尤其是在甲狀腺疾病、血液疾病、皮膚疾病和腫瘤等核素治療方面已積累了較

2、豐富的經驗，成為臨床上較為常規的治療方法，發揮著重要的作用。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療131I治療甲狀腺功能亢進癥，約512mCi； 131I治療功能自主性甲狀腺腺瘤,約1530mCi ； 131I治療分化型甲狀腺癌轉移灶,約100200mCi; 放射性核素治療惡性骨轉移瘤，153SmEDTMP，186Re或188ReHEDP；89SrCl2。 半衰期半衰期 153Sm1.9天，天，186Re3.8天或天或188Re0.7天；天；89Sr50.5天天醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 一、一、131I治療甲狀腺功能亢進治療甲狀腺功能亢進(Therapy of Hyperthyroidism w

3、ith 131Iodine ) 抗甲狀腺藥物、手術和131I是治療甲狀腺功能亢進癥較為有效的方法。抗甲狀腺藥物療效尚可、較安全，很少引起持久性甲低；但療程長，可出現白細胞減少、肝功能受損 和過敏反應，復發率高。甲狀腺疾病的甲狀腺疾病的131I治療治療(Therapy of Thyroid Disease with 131Iodine)醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 外科手術治療復發率低，但可導致一些并發癥的發生及產生手術瘢痕。 131I治療甲狀腺功能亢進癥已有近60年歷史，國內外大量臨床應用證明具有簡便、安全、療效確切、復發率低、并發癥少和費用低等優點，是放射性核素治療最成熟和應用最 廣泛的方

4、法。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療（一）原理原理(Principle)：碘是合成甲狀腺激素的主要物質之一，甲狀腺細胞通過鈉/碘共轉運子（Na+/Isymporter,NIS)克服電化學梯度從血循環中攝取并濃聚131I。甲狀腺功能亢進癥之病人的甲狀腺NIS過度表達，對131I的攝取明顯高于正常甲狀腺組織。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療131I在甲狀腺組織內的有效半衰期約為3.54.5天， 131I衰變發射的射線在組織內平均射程為1mm，所以粒子攜帶的能量幾乎全部釋放在甲狀腺組織內，對甲狀腺周圍的組織和器 官影響較小。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 由于射線在組織內有一定射程，將產生“交叉火力”作

5、用(CROSS FIRE)，使甲狀腺中心的組織接受來自四周的輻射，而表面的組織則只接受來自甲狀腺腺體內的輻射。甲狀腺周圍組織不攝取 131I，不會對甲狀腺表面的組織形成輻射。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 因此，甲狀腺中心部位接受的輻射劑量大于 腺體表面，如給予適當劑量的131I，利用放射性“切除”部分甲狀腺組織的同時保留一定量的甲狀腺組織，使甲狀腺功能恢復正常，以達到治療目的。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 口服131I后24周，甲狀腺組織出現水腫、變性、上皮腫脹并有空泡形成和濾泡破壞等改變，腺體中心部分的損害更加明顯； 23月有淋巴細胞浸潤、濾泡上皮脫落、纖維組織增生等改變。 131I治療

6、甲亢療效約于2周后出現，可持續23月，甚至更長時間，所以一般應在36月后才能對療效作出評價。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 （二）適應癥和禁忌癥適應癥和禁忌癥 1、適應癥適應癥(Indication) （1）年齡不限，甲狀腺中度彌漫性腫大且病情中等的甲亢患者。 （2）抗甲狀腺藥物療效差、過敏或治療后復發的患者。 （3）有手術禁忌癥，不愿手術或術后復發的患者。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 2、相對適應癥相對適應癥 （1）未成年的青少年患者：一般不首選131I治療。當各種原因不能用抗甲狀腺藥物或手術治療或治療無效時，可考慮131I 治療。 （2）結節性甲狀腺腫伴甲亢：結節性甲狀腺腫是手術適應癥。

7、甲狀腺“溫結節”伴甲亢患者，若不能手術治療，可考慮131I 治療；甲狀腺“熱結節”伴甲亢患者，可考慮131I 治療。但甲狀腺“冷結節”，則以手術治療為宜。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療（3）甲狀腺明顯腫大伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢患者：首選手術治療。若患者拒絕手術或有手術禁忌癥者仍可考慮131I 治療。 （4）白細胞或血小板減少的患者：通常白細胞3.0109/L，血小板5. 1011/L ,仍可考慮131I 治療。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療（5）重度甲亢患者應先用藥物控制病情，然后用131I 治療。（6）甲亢合并心臟病或有活動性肺結核或嚴重肝、腎功損害的患者：先控制好病情，然后再行

8、131I 治療。（7）甲狀腺131I有效半衰期小于3天的患 者，最好不用131I 治療。 醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 3、禁忌癥禁忌癥(Contraindication) （1）妊娠或哺乳期患者。 （2）新近發生心肌梗死的甲亢患者。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 有關相對適應癥討論 關于年齡：目前認為青少年甲亢患者如藥物治療效果差，出現藥物反應，或復發，可行131I治療。 甲狀腺明顯腫大： 131I治療巨大甲狀腺腫，未見由于甲狀腺腫大而導致壓迫和阻塞癥狀加重的報道，所以現在認為131I治療巨大甲狀腺腫是安全、有效的方法。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 甲亢患者白細胞或血小板減少，不能服用抗

9、甲狀腺藥物治療，亦不益行手術治療。 131I治療甲亢不會導致白細胞或血小板降低，所以這類病人在加強支持治療及嚴密觀察下，可選擇131I治療。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 甲亢合并肝功損害的患者，抗甲狀腺藥物可加重肝功損害，甲亢所致代謝障礙亦是肝功損害的原因之一，所以及時控制甲亢才能防止肝功進一步惡化和促進肝功恢復正常，現認為131I治療是最佳選擇。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 甲亢伴嚴重突眼的患者，研究顯示， 131I治療甲亢，40%患者突眼得以改善， 25%患者突眼加重，所以現在多數學者認為甲亢伴嚴重突眼不是131I治療的禁忌癥。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 (三）治療方法治療方法(M

10、edical Treatment) 1、治療前準備、治療前準備(Patient Preparation) （1）停止服用影響甲狀腺攝取131I的藥物和忌食含碘食物兩周以上。 （2）進行體檢和血尿常規檢查，必要時進行肝功和心電圖檢查；心率過快者，可給予受體阻止劑。 （3）查血中FT3、FT4和TSH水平；測定甲狀腺131I攝取率和有效半衰期；通過甲狀腺顯像或超聲檢查，結合捫診確定甲狀腺重量和有無結節。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 （4）治療前向患者講清療效、可能出現的反應、注意事項，以及可能出現的并發癥和預防方法等。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 2、治療劑量的計算和確定治療劑量的計算和確定(

11、Dose selection) 計算和確定131I治療劑量的方法較多，但尚無統一的方法，現介紹目前最常用的方法。 標準劑量法：根據不同患者的具體情況，如是初次治療還是治療后復發（包括術后復發、藥物治療后復發或131I治療后復發等）以及患者的年齡和對131I治療的敏感性等，根據臨床情況將治療劑量分為三個等級：醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 低劑量為111148MBq（34mCi）； 中劑量為185 222 MBq（56mCi）； 高劑量為259 296 MBq（78mCi）； 每次治療間隔至少三個月以上，一般在六個月以上。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 3、影響和確定治療劑量的因素、影響和確定治

12、療劑量的因素 （1）甲狀腺的大小和重量：甲狀腺越大越重，治療劑量相應增多。確定重量的方法有觸診法；核素顯像法超聲法。 （2）甲狀腺最高攝131I率和有效半衰期。 （3）個體敏感性：年齡和病程長短，初診或復診，術后復發。 （4）甲狀腺腫的類型和甲狀腺質地。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 4、給藥方法、給藥方法：空腹口服131I，2小時后方可進食。 131I治療劑量可一次全量給予或分次分量給予。一次全量給予療程短，療效好，所需131I總劑量小，但甲減發生率較高。而分次分量給予療程長，療效差，所需131I總劑量大，但甲減發生率較低。現多采用一次全量給予方法。若給予量大于15mCi，則宜分次分量給予。

13、 5、重復治療及治療劑量的確定：重復治療及治療劑量的確定： 131I治療半年后確定為無明顯療效或加重的患者，有好轉而未痊愈的患者，都可行131I治療。對無明顯療效或加重的患者及復發的患者應適當增加131I治療劑量；對有好轉而未痊愈的患者131I治療劑量宜適當降低。少數患者經多次131I治療后才獲治愈。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 6、治療后注意事項：、治療后注意事項：服131I后，應于2小時后方可進食，以便充分吸收；囑患者注意休息，防止感染、勞累和精神刺激，以免病情加重；服131I后2周內不用含碘的藥物和食物，病情較重者服131I后23天可給予抗甲狀腺藥物以減輕癥狀；不要擠壓甲狀腺；女病人服

14、131I后半年內不應懷孕；應告訴病人131I治療發生療效的時間及復查的時間;一旦發現誤服過大劑量131I后，應立即口服復方碘溶液并多飲水，加速排泄。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 7、綜合治療措施、綜合治療措施：應根據病人的具體情況采用相應的輔助手段，以取得更好的療效和降低131I治療后并發癥發生的可能。如131I治療前先用抗甲狀腺藥物控制病情后再行131I治療，也可于服131I后23天給予抗甲狀腺藥物治療，直到131I治療發生明顯療效為止； 131I治療前后，都可給予受體阻止劑控制心率過快，肌肉震顫等癥狀和體征；在131I治療前就有明顯突眼的患者，應同時給予糖皮質激素類藥物。醫學甲狀腺疾病的

15、放射性核素治療 （四）療效評價和隨訪（四）療效評價和隨訪：口服131I后，一般要23周才開始出現療效，癥狀緩解，甲狀腺縮小，體重增加。 23月后癥狀基本消失，甲狀腺明顯縮小。部分病例131I的治療作用可持續到半年。一個療程的治愈率50%80%，有效率95%以上，無效率2% 4%，復發率1% 4%。一般GD效果較好，治愈率較高；結節性甲腫或甲狀腺過大、過硬患者，常需幾個療程才能治愈。 131I劑量越大，一次治愈率越高，但早發甲低率也增高。甲亢痊愈后，其合并癥一般均有好轉或痊愈。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 評價療效的標準如下： 1、痊愈：患者甲亢癥狀和體征完全消失，血清FT3、FT4恢復正常。

16、 2、好轉：甲亢癥狀減輕，體征部分消失，血清FT3、FT4明顯降低，但未恢復正常。 3、無效：患者癥狀和體征均無改善或反而加重，血清FT3、FT4無明顯降低。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 4、復發： 131I治療已達痊愈標準之后，再次出現甲亢癥狀和體征，血清FT3、FT4再次升高。 5、甲低： 131I治療后患者出現甲低的癥狀和體征，血清FT3、FT4低于正常。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 患者經131I治療后，一般23月后隨訪，根據隨訪結果安排以后的隨訪。如治療前突眼明顯的患者，宜加強隨訪，一旦FT3、FT4降至正常，就可給予甲狀腺素，防止突眼加重。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 （五）

17、治療反應及處理（五）治療反應及處理 1、早期反應的處理： 131I治療甲亢后2周內出現的反應為早期反應，少數患者在服131I后幾天出現乏力、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、甲狀腺局部腫痛等反應，一般比較輕微，無需特殊處理。個別癥狀較重者，可予對癥處理。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 早期反應中最嚴重的是甲亢危象(thyroid storm),雖然發生率極低，但死亡率很高（ 20%30%）。甲亢危象發生的可能原因為：患者體內組織中兒茶酚胺的受體數目增多，心臟和血液對兒茶酚胺過度敏感；放射線破壞甲狀腺濾泡，使甲狀腺激素大量進入血液；患者已有重要器官的功能障礙，如心功能不全、肝功能損害等； 131I治療

18、前后合并感染、發生較強烈的精神刺激和過度疲勞等應急狀態引起兒茶酚胺釋放增多。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 對甲亢危象應以預防為主，可采取以下措施：嚴格掌握131I治療甲亢的適應癥；甲亢癥狀較重者應先用抗甲狀腺藥物減輕病情后再行131I治療， 131I治療后結合病情亦可用抗甲狀腺藥物控制癥狀；對較衰竭的患者應加強支持治療；注意休息，防止感染、勞累和精神刺激；如有危象先兆，則應及時處理，密切觀察。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 甲亢危象主要表現為高熱、心動過速、煩躁和大量出汗，以及消化系統、神經系統和循環系統的功能障礙。 治療原則：使用大劑量硫脲類藥物和無機碘，抑制甲狀腺激素的合成和分泌； 受體

19、阻止劑和抗交感神經藥物，減少體內兒茶酚胺數量并阻斷其作用；糖皮質激素的使用，以拮抗應激反應；可采用降低代謝的方法，換血療法，透析療法等。物理降溫，給氧，糾正電解質及酸鹼平衡，控制感染。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 2、并發癥的處理、并發癥的處理 （1）甲狀腺功能低下）甲狀腺功能低下：這是131I治療甲亢最常見的也是最主要的并發癥。 131I治療后一年內發生的為暫時性早發甲減，一年后發生的為晚發甲減。醫學甲狀腺疾病的放射性核素治療 暫時性早發甲減主要是由于131I對甲狀腺細胞的直接破壞所致，其發生率與131I劑量成正相關。對射線敏感性的個體差異也是影響因素之一。所以，正確掌握131I劑量和了解機體對131I的敏感性是減少早發甲減的關鍵。甲減一旦發生，尤其是伴突眼的患者，應及時