1、XXX年XXX月全院護理質量匯總分析及持續改進等級醫院評審即將來臨，經護理質量管理委員會討論對 XXX月份質量檢查工作進行了具體安排部署：第一周組織各科護士長開會, 將共同存在的問題需要整改的內容作了統一，護士長負責傳達到科室，并積極落實。第二周護理部成員分別督導檢查各科室“二甲”臺賬準 備，發現問題及時整改。第三周針對各科護理目標管理、護士分層級管理、護士排班及科室需協調解決的問題，對全院進行了檢查。又將護 理部成員分為三組分別對患者十大安全目標的落實、護理文書書寫質量、病房管理及消毒隔離質量、急救藥品和普通藥品管理質量、特一級 護理管理質量、健康教育、基礎護理、特殊護理單元質量管理重點進行

2、了督導檢查，護理部承包科室參加護理單元床頭交接班，主要存在問題進行了跟蹤整改反饋如下:檢查項目亮點原因分析及整改檢查結果存在主要問題科室護理 管理（護士 長目標管 理）抽查了各臨床科 室的護理質量管 理1、交接班規范。2、分工明確，病人滿意度 高。3、病區整潔安靜，陪客控 制好。4、一甲臺帳整理后序較齊 全。優質護理服務宣傳顯特 色。1、質控記錄不全。2、未開展疑難病例討論。3、未開展會會診。4、護士長手冊質量分析沒有內涵。5、特色服務沒有體現。6、排班不合理。7、查對制度落實不規范。8、護理文書的書寫問題較多。9、業績與護士長手冊中的分數不符。1、部分科室沒有落實質控小組質 控并記錄。2、護

3、士長對疑難病例概念模糊，不 知道哪些疾病應該進行討論和會 診，年輕護士長認為只有危重病人 才能夠討論，科室如果沒有危重病 人就不用討論和會診的思想。3、護士長的監管力度不夠，分析質 量時沒有學會如何分析。4、優質護理服務的重要性沒有意 識到。5、護士操作培訓抓的不夠嚴謹，習 慣了陳舊的工作方式。6、護士對業績分的計算內涵尚未 徹底掌握。7、部分科室護士不夠，只能 1個班 次1個人。1、落實護理質控小組 成員的職責，按照計劃 去落實工作。2、科室可對跨科的不 能解決的護理問題及病 情復雜的都可以提出討 論和會診，不一定非要厄重癥患乍1。3、護士長要學會用數 字分析，去體現成效。4、強調優質護理服

4、務 為二甲評審的核心條 款，要求落實各項基礎 護理服務項目和專科護 理服務項目并開展特色 服務勢在必行。5、護士長每日跟蹤 2-3新護士長對護理工作的重點檢查項 目沒有做到心中有數。名護士查對流程是否合理。6、向上級醫院學習和 觀摩，掌握具體操作方法。7、科室要護理按排人 力資源，合理排班，適 當調整排班模式。護士長針對科室的護理 現狀計劃護理工作的重 點，做到心中中數。病區護理 管理.本月共對全院14 個護理單元住院 病人共70間病房 的病區護理安全。無不合格科室，合 格率 100% ,平均分95分.提問22 名護理人員護理 安全相關制度，流 程內容，其中8名 回答全面，回答不 全14名.知

5、曉率36%。1、婦科，病房比較整潔， 物品擺放序，床單位整潔， 排班較合理。2、中醫科，護理人員相關 制度掌握較好。3,內分泌科，跌倒墜床， 壓瘡評估，做得較好。1病房管理.：氧氣管道管理不到位，物品亂 放，床頭卡不規范，床單位不潔。2 .工作程序：護理人員核心制度掌握程度不 夠，護理人員排班未提現二三線，護理人員 績效考核方法未掌握。3 .病區安全管理：交接班不規范，護理人員 危急值報告制度及流程掌握不全。4 .人員管理；護理人員上班時間接電話，打 電話現象。.5 .物資管理；護理人員相關搶救醫療設備使 用流程掌握的不熟練。1、各科病人多，工作量大，年輕護 士多，只應付當班工作，不注意細 節

6、管理，再則護士長不重視，交給 質控小組的護士，對患者危險評估 未審核，或者是護士長未進行督導。2、護士長對年輕護士相關制度流程 等內容培訓不到位，不理解其內涵。4、護士長對護理人員相關要求培訓 不到位，護士對其標準不重視。3、護理人員責任心不強，護理組長 及護士長監督立度不夠。4、科內護理人員搶救儀器使用流程 培訓不到位。建議整改措施：1、要求護士長每天對新入患者的相 關危險評估填寫，采取措施了解并 在床邊點評，對新人患者掌握程度， 尤箕危重病人，手術病人，要培訓經過夜查房時督導、檢 查，已經落實。科室每天千1J用 1小時時 間學習，內容包括核心 制度、職責、一基理論、 操作、質量檢查標準等。

7、 經過一個月的整改，護 理人員對提問的知識知 曉平后J明顯的提圖。大科護士長每周卜二個 科室，對交接班的形式 和內容進行督導、監控， 經過一個月的整改，全 院各科室交接班基本規護士相關要求，保證患者安全。2.各科根據科室具體情況安排制度流 程的學習，護士長進行不定時抽考， 了解人員掌握程度。2、各科科內組織人員培訓搶救儀器 使用流程并進行抽考。3、科內質控組及護士長定時，不定 時進行督導檢查存在問題及時提出并改進。范，部分科室還有待提 高。消毒隔離本月共對全院 11個護理單元檢 查消毒隔離管理 質量標準檢查消 毒隔離、無菌操 作、無菌物品管 理、儀器管理、污 物處理、手衛生、職業 防護7個項目

8、進行 檢查、無不合格科 室，合格率 100% ,平均分96.4.提問11名護 理人員對職業防 護制度流程，發生職業暴 露處理及上報回 答全面7名、回答 不全10名、回答1、各科至拉把后表小，并 能按要求分類懸掛。2全院所有科室的污物處置 間干凈整齊，各類垃圾均能 按院感要求分類放置。1、手消毒凝膠時間過長（有2月份、3月份）沒有及時用完，實際工作中沒有做到治 療前后手消毒。2、醫療垃圾沒有蓋子，沒有感染性垃圾的3、注射器用后沒后及時毀型處理，重復使 用。4、病區輸液沒有做到一人一止血帶。5、消毒登記表有漏填寫沒有每月總結消毒 時間。6、消毒液的濃度偏高。7、提問護士大部分對職業防護制度回答小

9、出。對職業暴露報告處理流程回答不全。1、培訓不到位、護士配置消毒液后 沒有檢測濃度2、操作后護士沒有執行手消毒、沒 有使用。3、護士長的監管力度不夠。4、自覺學習的意識差。建議整改措施：1、護士培訓新護士配置消毒液的方 法每天跟蹤檢查。2、操作完后護士執行手消毒、提高 個人防護，護士長在輸液高峰期監 督檢查護士手消毒的落實情況3、責任組長及護士長檢查護士操作 流程是否規范。4、每月培訓護士消毒隔離的知識， 晨間隨機提問護士知曉情況。夜查房對培訓效果進 行復查及消毒液濃度 測試基本達標。不出 5.知曉率65.1%。危重一級 護理本月共對全院11個護理單元住院 病人共55份病歷 進行了抽查，其中

10、體溫單55份，醫 囑單145張，首次 護理記錄單55份， 宣教單55張，護 理記錄單30份， 其中為重患者護 理記錄單4份，交 班本11本，侵入 性操作告知書25張，其中1份病歷 不合格，合格率 98% ,平均分 95 分.提問22名護理 人員對病歷書寫 基本規范，回答齊 全13名，回答不 全3名，不會6人， 知曉率72.7%,較 上月增長22%。1、內分泌科首次評估記 錄單體現專科病情陽性 癥狀及護理措施。2、兒科首次護理記錄評 估單記錄內容詳細與病 情相符。1、體溫單：。1缺頁他，02日期寫錯，。3無 入院時間，04發熱病人沒有連續監測體溫， 未執行雙碼。在 55份體溫單中存在問題 的有6

11、份，占總數的11%。2、醫囑單：未執行雙碼，簽名不規范， O高危藥品未簽名，。4高危藥品未執行雙簽 名，漏簽名。165張醫囑單有問題的 15 張，占9%。3、首次護理記錄單：未突出專科特點， 評估不止確，。3缺項，Q眉欄寫錯誤，。5特 殊置管從外院帶入的沒有描述。55張首次護 理記錄單中有問題的 19張，占34.5% o4、護理記錄單：。1缺貞他，C2記錄格式不 規范，3沒有雙簽名，。4缺乏連續性，。5特 殊用藥無效果評價，O 6輸血記錄簽名小一 致，C7日期不全。08護理措施及效果觀察情 況沒有重點，護士專業理論不扎實，書寫表 達能力差。30份一般護理記錄中有問題的11份占37%。5、健康教

12、育單：項目填寫/、全， 涂改， O簽名不規范。抽查55份，有問題的6份， 占 11%。6、侵入性操作告知單：。1未雙簽名，。2缺 項，O簽名不規范。抽查20份，有問題的4 份，占20%。7、交班報告本：沒有雙簽名，有缺項。查11個科室的父辦本，有問題的2個科占18%。1、法律意識淡薄，護理文書書寫的 自我保護意識不強。2、責任心不強，缺乏良好的職業道 德。3、護理文書書寫質量監控力度不 夠。4、護理人員配備不足，長期處于超 負荷，作。醫護之間的交流不足，記錄不符。建議整改措施：1、以科室為單位組織護理人員學 習各種記錄單的規范書寫法，并在 實際工作中言傳身教，提高護士的 綜合素質，對記錄過沖中

13、不規范或 書面表達能力差的護士要做好傳幫 帶工作。2、加強護理理論知識的學習，提高 語百及專業術語表達能力。3、護士長每日對新入、病重患者的 記錄重點查有，對書與的疑點、難 點進行指點，并按護理文書書寫質 量標準將科內護理文書存在的問題 進行反饋，整改，并與績效掛鉤。4、護士長堅持每日護理查房，對護 理記錄中存在的問題及時指出改進 方法，加強護士的責任心。5、加強護理人員對專科疾病及其1、外科科護士長召開片 區反饋會針對管道護理 進行討論，護理部成員 下科室進行督導管道護 理得到各科護士長的重 視，護理到位。2、科護士長對有安全隱 患的科室加強了監督， 要求護士長每周對科內 不安全因素向科護士

14、長 匯報，科護士長現場檢 查，以此督促護士長加 強了科室安全督察。3、護士長每日利用卜班 后組織護士在科內進行 集中進行應知應會及各 現要求知曉的內容進行 強化培訓考核，護士知 曉率在逐步提升。8、手麻科簽名存在問題：手術未與全名， 手術交接單涂改嚴重，醫囑簽名為寫雙碼。9、手術系列科室共存問題：接病人時間與 實際不符，護理記錄時間不準確。并發癥觀察要點學習培訓。6、制定專科疾病觀察指引。7、各科制定專科的護理文書書寫 樣板。基礎護理 健康教育本月共對全院 11個護理單元55 個住院病人健康 教育進行督導檢 查、無不合格科 室、合格率 100% 平準分94.5、提問 1名護士健康教育 的內容、

15、6名護士 回答不全、知曉率45%1、內分泌科健康教育多樣 化，每個月進行多媒體健康 教育。2、骨科、婦科、普外科、 泌尿外科、內二科有健康教 育宣傳欄做的比較特色。1 ,科主任、護士長、責任護士名字不知曉、 優質護理內容病人未掌握、藥名不知、護理 級別不知、腕帶/、知。2,輸液管脫落、液體外滲、術前術后的告 知病人未掌握、胃腸減壓的注意事項不知。3,輸液卡未簽名、吸氧的注意事項病人不 知、跌倒標示病人不知、高位藥品標示未告 知病人。4,輔助檢查結果病人不知、腕帶木轉床、 過敏標示病人不知道。5,提問護士健康教育的內容不知曉。1、護理人員健康教育質量標準掌握 不好、護士長培訓不到位、責任組 長作

16、用發揮不好。2、因護理人員短缺、與病人溝通時 間/、多、宣教部到位、大部分時間 在做治療。3、病人大部分是農民、文化水平較 低。建議整改措施：1、要求護士長對每一位護士培訓到 位、嚴格要求護士、每天提問護士 了解護理人員的知曉率。2、每個星期一次給病人進行集中宣 教、要求護士增加宣教次數、與 病人多溝通、做治療時也進行宣教 和特殊告知。3、護士長每天床頭交接班時了解病 人掌握情況、護士長帶頭給病人進 行健康指導、反復宣教、提高病人 知曉率和滿意度。1、護士長每日利用卜班 后組織護士在科內進行 集中進行應知應會及各 現要求知曉的內容進行 強化培訓考核，護士知 曉率在逐步提升。護理文書 書寫質量本

17、月共對全院11 個護理單元住院 病人共55份病歷 進行了抽查，其中 體溫單55份，醫1、內分泌科首次評估記錄 單體現專科病情陽性癥狀 及護理措施。2、各科室已啟動了跌倒與 墜床、壓瘡、各種管道評估1、體溫單：。1缺頁他，02日期寫錯，。3無 入院時間，04發熱病人沒有連續監測體溫，未執行雙碼。在 55份體溫單中存在問題的有6份，占總數的11%2、醫囑單：未執行雙碼，簽名不規范，1、法律意識淡薄，護理文書書寫的 自我保護意識不強。2、責任心不強，缺乏良好的職業道 德。3、護理文書書寫質量監控力度不大科護士長就護理文 書，全院做出了模板， 統一放在護士站，方便 查閱，護理文書水平也 在逐步提高。囑

18、單145張，首次 護理記錄單55份， 宣教單55張，護 理記錄單30份， 其中為重患者護 理記錄單4份，交 班本11本，侵入 性操作告知書25張，其中1份病歷 不合格，合格率 98% ,平均分 95 分.提問22名護理 人員對病歷書寫 基本規范，回答齊 全13名，回答不 全3名，不會6人， 知曉率72.7%,較 上月增長22%單，危重護理計劃單。O高危藥品未簽名，。4高危藥品未執行雙簽 名，漏簽名。165張醫囑單有問題的 15 張，占9%3、首次護理記錄單：未突出專科特點， 評估不止確，。3缺項，Q眉欄寫錯誤，。5特 殊置管從外院帶入的沒有描述。55張首次護 理記錄單中有問題的 19張，占34

19、.5%。4、護理記錄單：。1缺貞他，C2記錄格式不 規范，3沒有雙簽名，。4缺乏連續性，。5特 殊用藥無效果評價，O 6輸血記錄簽名小一 致，C7日期不全。08護理措施及效果觀察情 況沒有重點，護士專業理論不扎實，書寫表 達能力差。30份一般護理記錄中有問題的 11份占37%5、健康教育單：項目填寫/、全， 涂改， O簽名不規范。抽查55份，有問題的6份， 占11%6、侵入性操作告知單：。1未雙簽名，。2缺 項，O簽名不規范。抽查20份，有問題的4 份，占20%7、交班報告本：沒有雙簽名，有缺項。查11個科室的父辦本，有問題的2個科占18% 8、手麻科簽名存在問題：手術未與全名， 手術交接單涂

20、改嚴重，醫囑簽名為寫雙碼。9、手術系列科室共存問題：接病人時間與 實際不符，護理記錄時間不準確。夠。4、護理人員配備不足，長期處于超 負荷，作。醫護之間的交流不足，記錄不符。建議整改措施：1、以科室為單位組織護理人員學 習各種記錄單的規范書寫法，并在 實際工作中言傳身教，提高護士的 綜合素質，對記錄過沖中不規范或 書面表達能力差的護士要做好傳幫 帶工作。2、加強護理理論知識的學習，提高 語百及專業術語表達能力。3、護士長每日對新入、病重患者的 記錄重點查有，對書與的疑點、難 點進行指點，并按護理文書書寫質 量標準將科內護理文書存在的問題 進行反饋，整改，并與績效掛鉤。4、護士長堅持每日護理查房

21、，對護 理記錄中存在的問題及時指出改進 方法，加強護士的責任心。5、加強護理人員對專科疾病及其 并發癥觀察要點學習培訓。6、制定專科疾病觀察指引。7、各科制定專科的護理文書書寫 樣板。搶救藥品 器材普通約品本月共對全院11 個護理單元進行 督導檢查：備用口搶救車規范、藥品物品準 備齊全。1、抗生素抽吸不十凈；2、輸液瓶未寫全名，3、高位藥品輸液卡未雙簽字。1、護士長培訓不到位，2、護理人員責任心不強，3、護理人員安全意識不強，經過科護士長參加晨交 班，已經落實。服藥品、針劑，藥 品管理、輸液制劑 管理、外用藥管 理、冰箱藥管理、 用藥管埋、無不合 格的科室，合格率 100%,平土9 94.86

22、 , 提問20人給藥制 度及科室普通藥 品的作用，其中10 個回答全面，10 個回答不全面，知 曉率50%4、搶救設備掌握不熟練5、沙丁氨醇未寫開瓶時6、搶救車/、潔。7、復蘇囊不潔4、責任組長沒有起到監督檢查作用。建議整改措施：1、要求護士長加強管理，每周 2次檢查普逋藥品，搶救藥品。2、護士長加強護理安全意識教育，每天提問護士，抽查落實情況。3、責任組長每天檢查高危藥品的簽字。經過也查房的督導和監 控，搶救車內物品基本 都已經齊全，分類放置。 統一按照護理部要求部 署。護士長每日利用卜班后 組織護士在科內進行集 中進行應知應會及各項 要求知曉的內容進行強 化培訓考核，護士知曉 率在逐步提升

23、。臨床路徑 護理質里本月抽查4各科室 開展臨床路徑情 況基本沒抽到臨床路徑的病 人護士對路徑相關知識知曉不達標臨床路徑是今年新開展的內容，好 多護士還沒完全掌握。大科護士長對各科模板 再次組織進行了實地指 導，修改。重點部門 環衛質量本月對急診內 科，急診外科，產 科，ICU,手麻科， 供應室等進行了 督查，其中對產 科，急診內科，急 診外科的病區安 全管理、護理文 書，住院患者基礎 護理、危重癥護 理、消毒隔離、搶 救藥品物品的管1、提問產科管道的護 理要點，急救藥品相關 知識掌握熟練。手麻科岡位職責，核心 制度掌握較好。1、病區管理：科室質量檢查持續改進沒有體現，各類被服 沒有定期清點，高

24、危風險評估單未啟用。2、護理文書：高熱病人物理降溫標識不規范，眉欄填寫/、 全，醫囑單未執行雙碼。護理記錄單未審核 簽名3、基礎護理方面：指甲/、潔，入院宣教不到位。4、急救藥品物品管理方面：專管護士檢查簽名不規范，登記本上的藥品 和物品數量與實際不符，有多藥少用物情1、科室質量持續改進的意義沒有 掌握，護士長寫作能力低，不知怎 么分析。2、護理文書書寫質量監控力度不 夠法律意識淡薄，護理文書書寫的 自我保護意識不強。3、護士責任心不強，沒有認真交接 班，疏忽了病人健康教育情況。4、護士長的監管不到位，培訓力度 不夠。5、侵入性操作告知的要點沒有掌 握。重點科室由護理部主任 親自抓落實，進過不定 期下科室督導、夜查房 加強監控，經過一個月 的整改，已經基本將存 在問題整改。護士長每日利用卜班后 組織護士在科內進行集 中進行應知應會及各項 要求知曉的內容進行強 化培訓考核，護士知曉理、健康教