1、分類分型一、根據缺血時間分型(1)短暫性腦缺血發作 短暫性腦缺血發作(tnrnsi e nt is c hem i c attack. T I A):癥狀、體征持續時間v24h。(2)可逆性缺血性神經功能損害 可逆性缺血性神經功能損害(r e ver s i b 1 e isch e mic ne u rolog i cal deficit, R I ND):癥狀、體征持續2 4 h,<3 周。 小卒中(mino r stroke):癥狀、體征持續VI周。(4)大卒中(maj。r st r o k e ):癥狀、體征持續> 1周。根據缺血時間分型得方法始于CT問世之前，曾廣泛應用于

2、臨床，由于此方法 需在患者發病后數周方能完成分型，對發病幾小時內得早期患者無診斷價值，故有 其局限性;同時小卒中與大卒中分型得臨床意義也不十分明確。二、根據影像學改變分型(1)梗死灶面積(lo 5 c m為腔隙性梗死(1 a cu n arinfarcts,LACI)、(2)梗死灶面積1。53 cm為小梗死。梗死灶面積>3 cm為大梗死。(4 )CT檢查未見相應得低密度改變者為陰性。在多數情況下，患者發病數天后其CT檢查才能清楚地顯示出病灶范圍, 故對超早期患者進行準確得影像學分型較為困難、三、根據病因分型目前，在臨床試驗與臨床實踐中應用最為廣泛得卒中分型系統就是TOAST 分型1,該分

3、型中沿用得概念主要來源于哈佛卒中登記分型2與美國國家神經 疾病與卒中研究所卒中數據庫3得分型標準、后期得SSSTOAST4 5 與韓國改良T0 AST分型在原來T OAST分型基礎上對動脈粥樣硬化與小動 脈閉塞得診斷標準進行了改良與優化。但上述所有分型均忽視了穿支動脈粥樣硬 化疾病，也沒有哪個分型再將大動脈粥樣硬化所致缺血性卒中得病理生理機制進 一步分類,故我國得高山教授、王擁軍教授也提出了 CI SS分型7對其進行了 進一步完善。在此我們只介紹toast分型與CISS分型。TOAST分型將缺血性卒中分為分為以下五種亞型：(一)大動脈粥樣硬化型(larg e a rt e r y ath e

4、r o sc 1 erosis):具有顱內、顱外 大動脈或其皮質分支因粥樣硬化所致得明顯狹窄(>50%),或有血管堵塞得臨床表 現或影像學表現、(1)臨床表現：包括如失語、忽視、意識改變及運動障礙等皮質損害，或腦干、 小腦損害體征；間歇性跛行、同一血管支配區域得TIA、頸部血管雜音或搏動減 弱等 病史支持該亞型得診斷。（2）頭部影像學（CT或MRI）表現:大腦皮質、腦干、小腦或半球皮質下梗死 灶直徑1、5 emo（3）輔助檢查:頸部血管彩色超聲或數字減影血管造影（DSA）顯示，顱內或顱 外大動脈狹窄50%,但應排除心源性栓塞得可能。若頸部血管彩色超聲或血管 造影無異常所見或改變輕微，則該

5、型診斷不能確立。（二）心源性栓塞型（cardi o e mb o 1 ism）:由來源于心臟得栓子致病、臨床表 現與影像學表現同大動脈粥樣硬化型、若患者于發病前有1根以上血管所支配區 域得TIA或腦卒中，或存在系統性栓塞，則支持心源性栓塞型得診斷，應可以確定 至少有一種栓子就是來源于心臟。應排除大動脈粥樣硬化所致得栓塞或血栓形 成、對于存在心源性栓塞中度危險因素且無其她病因得患者，應定為“可能”心 源性栓塞。（三）小動脈閉塞型（smal 1 a rtery occlusion）:此亞型在其她分型方法 中被稱為腔隙性梗死。臨床表現為腔隙綜合征,包括純運動性 卒中、純感覺性卒 中、感覺運動性卒中、

6、共濟失調輕偏癱綜合征、構音障礙一手笨拙綜合征等， 無大腦皮質受累得表現。有高血壓、糖尿病病史者支持該型診斷、CT或MRI檢查無異常發現，或腦干、皮質下梗死灶直徑L5cm、若患者有潛在得心源性 栓子或同側頸內動脈顱外段狹窄50%,可排除該亞型診斷。（四）有其她明確病因型（s tro ke o f other d e t ermlned cau s e）:除外以 上3種明確得病因，由其她少見病因所致得腦卒中。如凝血障礙性疾病，血液成分 改變（紅細胞增多癥），各種原因引起得血管炎（結核、鉤體病、梅毒等），血管畸形（動 -靜脈畸形、煙霧病等）、臨床與影像學表現為急性缺血性腦卒中，輔助檢查可提示 有關病

7、因。但應排除心源性栓塞型與大動脈粥樣硬化型。（五）不明原因型（s t r oke o f undet e rmi n ed c au s e ）:經全面檢 查未發現病因者、（2）輔助檢查不完全者。（3）存在兩種 或多種病因,不能確診者、CISS分型7 乂圖1 、圖2與圖3）（一）大動脈粥樣硬化（LAA ）:包括主動脈弓與顱內/顱外大動脈粥樣硬化。1 .主動脈弓粥樣硬化:1）急性多發梗死病灶，特別就是累及雙側前循環與/ 或前后循環同時受累;2 ）沒有與之相對應得顱內或顱外大動脈粥樣硬化性病變 （易損斑塊或狹窄三50% ）得證據;3 ）沒有心源性卒中（CS）潛在病因得證據;4 ） 沒有可以引起急性

8、多發梗死灶得其她病因如血管炎、凝血異常以及腫瘤性栓塞得 證據;5 ）存在潛在病因得主動脈弓動脈粥樣硬化證據（經高分辨MRI/MRA與/或 經食道超聲證實得主動脈弓斑塊與4mm與/或表面有血栓）。2 ,顱內外大動脈粥樣硬化:1 ）無論何種類型梗死灶（除外了穿支動脈區孤立梗 死灶），有相應顱內或顱外大動脈粥樣硬化證據（易損斑塊或狹窄250%）、2 ）對于 穿支動脈區孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類:其載體動脈有粥樣硬化斑塊 （HRMRI）或任何程度得粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA. CTA或DSA）; 3 ）需排 除心源性卒中;4 ）排除其她可能得病因。(二)心源性卒中(CS):診斷標準:1 o

9、急性多發梗死灶,特別就是累及雙側前循環 或前后循環共存得在時間上很接近得包括皮層在內得梗死灶;2。無相應顱內外 大動脈粥樣硬化證據;3、不存在能引起急性多發梗死灶得其她原因，如血管炎、 凝血系統疾病、腫瘤性栓塞等;4。有心源性卒中證據;5、如果排除了主動脈弓粥 樣硬化，為肯定得心源性,如果不能排除，則考慮為可能得心源性。心源性卒中得潛在病因包括:二尖瓣狹窄，心臟瓣膜置換，既往4周內得心肌 梗死，左心室附壁血栓,左心室室壁瘤，任何有記錄得永久性或陣發性房顫或房撲、 伴有或不伴有超聲自發顯影或左房栓子，病竇綜合癥，擴張性心肌病，射血分數 35%,心內膜炎，心內腫物,伴有原位血栓得卵圓孔未閉(P F

10、 0 )，在腦梗死發生 之前伴有肺栓塞或深靜脈血栓形成得卵圓孔未閉(PFO )。(三)穿支動脈疾病(PAD):由子穿支動脈口粥樣硬化或小動脈纖維玻璃樣變所導 致得急性穿支動脈區孤立梗死灶稱為穿支動脈疾病。診斷標準:1、與臨床癥狀相 吻合得發生在穿支動脈區得急性孤立梗死灶,不考慮梗死灶大小;2、載體動脈無 粥樣硬化斑塊(HRMR1)或任何程度狹窄(TCD、MRA、CTA或DSA)。3.同側近 端顱內或顱外動脈有易損斑塊或50%得狹窄，孤立穿支動脈急性梗死灶歸類到 不明原因(多病因);4 。有心源性栓塞證據得孤立穿支動脈區梗死灶歸類到不明 原因(多病因);5 o排除了其她病因。(四洪她病因(0E)

11、:存在其她特殊疾病(如血管相關性疾病、感染性疾病、遺傳 性疾病、血液系統疾病、血管炎等)得證據，這些疾病與本次卒中相關，且可通過血 液學檢查、腦脊液(CSF )檢查以及血管影像學檢查證實，同時排除了大動脈粥樣硬 化或心源性卒中得可能性、(五)病因不確定(UE) :1.未發現能解釋本次缺血性卒中得病因。2.多病因:發現兩種 以上病因,但難以確定哪一種與該次卒中有關3.無確定病因:未發現確定得病因，或有可疑病 因但證據不夠強，除非再做更深入得檢查。4.檢查欠缺:常規血管影像或心臟檢查都未能完 成攤以確定病因、圖一、心源性、大動脈粥樣硬化與穿支動脈疾病奔女的呼佚*r圖二、穿支動脈疾病示意圖圖，穿支動

12、脈疾病示意圖（載體動脈）穿支動脈疾柄圖三、CISS全貌CISS四、根據臨床表現分型:牛津郡社區卒中計劃（O X f o rd s hire niunity s tr o ke p roject, OCSP）分型:以原發性腦卒中所致得最顯著神經功能缺損時得臨床表現 為依據，將急性缺血性腦卒中分為4個亞型。（一）完全前循環梗死（tot a 1 an t e r lor circ u lati o n i nf a rets, T ACI）:該 型患者得臨床表現類似于完全性大腦中動脈綜合征、臨床表現為三聯征:（1）對側 肢體偏癱。下列3個部位中至少有2個部位出現運動與（或）感覺障礙，諸如面部、 一側

13、上肢及一側下肢。（2）有對側同向偏盲。（3）高級大腦功能障礙。如失語、 視空間障礙、計算力障礙、朗讀困難、書寫困難及意識障礙等、如果患者存在 意識障礙而不能進行腦得高級功能檢查及視野檢查時，則假定其存在上述這些缺 陷。（二）部分前循環梗死（part i a 1 anterior cir c u lation i n f arct s , P A C I）：此類型患者得腦損害不如TACI廣泛，一般僅有TACI三聯征中得兩項,或僅有 高級大腦功能障礙或感覺運動缺損較TAC I局限。臨床可有以下任何一種表 現：（1）運動與（或）感覺缺損+偏盲。（2）運動與（或）感覺缺損+高級大腦功能障礙。 （3）高

14、級大腦功能障礙+偏盲。（4）純運動或感覺障礙，但較腔隙性梗死局限（如單 癱）。（5）單純性高級大腦功能障礙。若多種神經功能缺 損同時存在，則必須為來 自于同側半球損害。（三）后循環梗死（po s ter i or d r c u 1 ation i nf a rc t s.POCI）:臨床表現為 各種程度得椎一基底動脈綜合征:（1）同側腦神經癱瘓及對側運動與（或）感覺障 礙（交叉性損害）。（2 ）雙側運動與（或）感覺 障礙。（3）眼球協同運動障礙（水平或 垂直）、（4 ）小腦功能障礙 但不伴同側長束體征（如共濟失調輕偏癱）。（5 ）孤立 性偏盲或皮質盲。(四)腔隙性梗死：(1)無視野缺損、無高級大腦功能障礙、(2)臨床表現為純運動性卒中 純運動性卒中(p u remotor stroke.PMS),純感覺性卒中 純感覺性卒中純運動性卒中 純感 覺(pure s e nsorystr o k e ,PSS),感覺運動性卒中感覺運動性卒中(sen sori motor感 覺運動性卒中st r