1、XXX醫院單病種質量管理實施方案單病種質量管理是規范臨床診療行為，改進與完善醫院質量管理體系，提高醫療服務水平的重要措施，也是綜合醫院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，根據衛生部辦公廳關于開展單病種質量管理控制工作有關問題的 通知（衛辦醫政函，2009? 757號）的要求，結合醫院實際，制定 大姚縣人民醫院單病種質量管理實施方案。一、目的進一步加強醫療質量管理與控制，持續改進和提高醫療質 量,更好地保障醫療安全，提高醫療服務水平。二、組織領導（一）單病種質量管理工作領導小組組長：副組長：成員：（二）單病種質量管理專家組 單病種名稱專家組組長專家組成員急性心肌梗死（AMI）

2、心力衰竭（HF）住院社區獲得性肺炎（CAP）（組長）腦梗死（副組長）髖、膝關節置換術（組長）圍手術期抗生素預防感染 各手術科室主任、麻醉科主任（副組長）三、工作職責：（一）單病種質量管理工作領導小組 ：定期研究、協調和解決有關在單病種質量控制過程中出現的有關問題，決定改進意見及提出獎勵建議。（二）單病種質量管理專家組：根據實施過程中存在的問 題，向單病種質量管理工作領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規范的建議。 規范所負責病種的臨床診療行為 ，組織 相關科室醫務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。（三）質控辦：根據單病種質量控制的評價標準 ，監控臨 床醫療與服務過程，促進服務流程

3、的完善和臨床服務質量管理 的持續改進。采用歷史對照法（實施前后數據分析對比）或對照 組方法（不同醫院或本院不同病區間進行數據分析對比 ）,進行定 期效果評估。（四）醫務科：負責監督單病種質量控制科室執行該病種的診療規范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規范。（五）執行科室職責：認真執行相關診療規范，杜絕相關 單病種診斷和治療的隨意性 ，提高出院診斷準確率；準確完整 地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫囑信息的準確與 完整性；加強隨訪及健康教育工作。（六）護理部：組織制定單病種護理規范及工作流程，協助醫生做好健康教育工作，保證病區護理人員認真落實。（七）麻

4、醉科：負責制定單病種手術麻醉的規范和工作流 程，并保證落實到位。（八）藥學室：參與制定單病種的用藥規范，并負責監督。（九）病案室：負責監督單病種的病歷首頁規范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統計 和調閱工作。（十）信息科：協助解決各病區單病種上報鏈接問題 ；統 一科室代碼，規范歸口管理；利用電子病案或 his系統獲取單 病種上報的相關數據。（十一）單病種信息報送員職責：負責單病種質量管理的日常及網絡直報工作。四、工作目標通過學習和實踐六個單病種的臨床診療常規和質量控制指標，逐步掌握如何應用醫院優化服務管理工具，提高醫療技術水平，改進醫院的服務流程，提高醫院服務質量和工

5、作效率 ，規 范單病種的臨床醫療行為，爭取1年內六個單病種的過程 （核心） 質量指標總體達標率達到 80%以上。五、考核標準以前3年平均數為考核標準5.1急性心肌梗死5.1.1診斷符合率：5.1.2治愈好轉率：5.1.3死亡率；5.1.4藥品比例：5.1.5平均住院日：5.1.6人均費用：5.2心力衰竭5.2.1診斷符合率：5.2.2治愈好轉率：5.2.3死亡率：5245......5.5.2藥品比例：平均住院日：人均費用：。社區獲得性

6、肺炎診斷符合率：治愈率：好轉率：死亡率：、藥品比例：平均住院日：人均費用：腦梗死診斷符合率：治愈好轉率：死亡率：藥品比例：平均住院日：人均費用：髖關節置換術手術指征符合率：治愈好轉率：-7 -XXX醫院5.5.3死亡率：5.5.4藥品比例：5.5.5平均住院日：5.5.6人均費用：5.5.7單側手術輸血量小于 400ml。5.6膝關節置換術5.6.1手術指征符合率：5.6.2治愈好轉率：5.6.3死亡率：5.6.4藥品比例：5.6.5平均住院日：5.6.6人均費用：5.6.7單側手術輸血量小于 400ml。5.7圍手術期預防感染質量控制指標5.7.1手術前預防性抗菌藥物選用符合規范要求；5.7

7、.2預防性抗菌藥物在手術前一小時內開始使用；5.7.3手術時間超過 3小時或失血量大于1500ml,術中可給予第二劑5.7.4擇期手術在結束后據手術情況24、48、72小時內停止預防性抗生素使用的時間；六、單病種管理實施辦法（一）單病種質量管理是多學科、多科室、多專業協作完 成的診療過程，任何一個環節受阻，都會影響單病種質量管理 的順利完成。如何保證單病種的質量控制盡快達到衛生部要求的 六個單病種核心質量控制指標，需要各科室加強協調與溝通 ，特別是加強醫療、護理、醫技及行政后勤的跨部門合作。尤其是 綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要建立團隊合 作，保證所有環節和人員都能按照規定時間

8、和要求完成任務。1、制定方案并組織實施。臨床各專科和相關的醫技輔助科室在醫院總體要求下，認真分析醫院或科室工作中存在的未能 達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作需要，制定單病種質量管理的診療規范和方案，并落實執行。2、逐步建立和完善我院單病種質量控制體系。（1）由醫務科協同單病種質量管理專家組，負責單病種質 量管理的監督工作。采用定期督查、例會通報、限期整改、納入科室績效評估等形式進行質量控制。重點評價指標為：六個單病 種質量的過程（核心）質量指標達標率。（2）加強單病種醫療質量的統計分析和質量控制 ，制定系 統的監控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。 根據預先制定的評價

9、標準，定期或不定期地檢查該病種是否已 達到規定標準，進行狀態分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。（3） 各臨床科室要高度重視單病種質量管理控制工作，細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工作制度，完成單病種每例診療后要對病例進行登記，填寫單病種質量控制統計表，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到 人，保證單病種質量控制管理工作順利開展。3、單病種質量控制指標（1）診斷質量指標：出入院診斷符合率。（2）治療質量指標：治愈率、好轉率、并發癥與合并癥發生率、抗生素使用率、病死率、二周內再住院率，30日內再住院率，再手術率。（3）住院日指標：平均住院日、術前平均住院日。（4）費用指標：

10、平均住院費用、藥品費用（或藥品比例）、 檢查費用。（二）實施流程1、患者入院時，接診醫師對照相應病種的單病種診斷依據一旦明確診斷則納入單病種質量管理，將“單病種表單”置于 病歷首頁前夾入病歷。2、主管醫師、護理單元在病歷書寫同時 ，應嚴格按照相應 病種規范實施診療、護理，并填寫“單病種表單”，不得缺項。3、患者出院時，主管醫師負責填寫該患者的“單病種質量 控制統計表”（附件2）,匯總并填寫“單病種質量控制匯總表”（附 件3）,交科室單病種質量監督員。 單病種質量監督員每個月 5日將前上一月兩報表的紙質版和電子版上報醫務科；患者病歷歸檔病案室，相關“單病種表單”復印后由科室單病種質量監督 員負責

11、收集、整理、存檔在本科室。4、 確定單病種質量控制信息上報專人 ，負責登錄“單病 種質量管理控制系統” (http: /上 報相關病例信息。登錄后，做好密碼保護工作，確保系統安全。5、 在完成單病種的每例診療后到下一月5日前報送相關 病例信息。(三) 單病種質量控制的主要措施1、 按照衛生部制定的單病種質量管理要求，嚴格執行診療 常規和技術規程；2、 健全落實診斷、治療、護理各項制度；3、合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平；4、合理用藥、控制院內感染；5、 加強危重病人和圍手術期病人管理；6、完善醫技科室服務流程，控制無效住院日。七、要求單病種質量控制指標是衛生部 2008年醫院管理年活動方

12、 案四項重點、2009年醫院管理年活動方案八項重點工作之 一，也是三級醫院評審四項基本條件之一。單病種質量管理工作由衛生部委托中國醫院協會進行組織和管理，包括單病種網上直報系統的建立、質量控制指標的制定以及質量指標評價與分析并組織專家組對上報單位進行定期或不定期的檢查和指導。各科室要充分認識該項工作的重要性 ，統籌組織，廣泛動員，全員 參加，各負其責，抓好落實，確保該項工作順利完成。附件1:第一批單病種質量控制指標附件2:單病種質量控制統計表附件3:單病種質量控制匯總表 （月報）XXX醫院X年X月X日-12 -XXX醫院附件1:第一批單病種質量控制指標國際疾病分類標準編碼 ICD- 10 采用

13、 疾病和有關健康 問題的國際統計分類第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯 ）。一、急性心肌梗死（ICD-10121.0-121.3,121.4,121.9）（一） 到達醫院后即刻使用阿司匹林（有禁忌證者應給予 氯吡格雷）。（二）實施左心室功能評價。（三） 再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分鐘內實施溶栓治療；2. 到院90分鐘內實施PCI治療；3. 需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉院。（四） 到達醫院后即刻使用B受體阻滯劑（有適應證 無禁忌證者）。（五）有證據表明住院期間使用阿司匹林、B受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（

14、ACEI） 或血管緊張素H受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。（六）有證據表明出院時繼續使用阿司匹林、B受體阻滯劑、ACEI/ARB他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。（七）血脂評價與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數與住院費用。二、心力衰竭（ICD-10I50）（一）實施左心室功能評價。（二） 到達醫院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應證，無 禁忌證者）（三）到達醫院后即刻使用 ACEI或ARB。（四）到達醫院后使用B受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。（六）有證據表明住院期間維持使用

15、利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB B受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應證，無禁忌證。（七） 有證據表明出院時繼續使用利尿劑、ACEI或ARB、B受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應證，無禁忌證。（八）非藥物治療臨床應用符合適應證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數與住院費用。三、社區獲得性肺炎 （ICD -10 J13 - J15, J18）（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。（二）氧合評估。（三）病原學診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前，米集血、痰培養；2. 住院24小時以內，采集血、痰培養。（四）入院4小時內接受抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。1. 重

16、癥患者起始抗菌藥物選擇；2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3. 目標抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評價與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數）。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（九）符合出院標準及時出院。（十）患者住院天數與住院費用。四、腦梗死（ICD-10 163）（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經功能缺損評估；3. 完成頭顱影像學檢查 （CT/MRI）、實驗室檢查（血常 規、急診生化、凝血功能檢查 ）、心電圖（ECG）等項檢查。（二） 靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t- PA）或應用尿激酶的評估。1. 實施靜脈t- PA 或尿激酶應用評估；2. 應用靜脈t-

17、 PA 或尿激酶治療。（三）到院48小時內抗血小板治療。（四）吞咽困難評價。（五）血脂評價與管理。（六）住院1周內接受血管功能評價。（七）預防深靜脈血栓。（八）康復評價與實施。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。（十二）患者住院天數與住院費用。五、髖關節置換術 （ICD9-CM-381.51-52）、膝關節置換術 （ICD9-CM-381.54）（一）實施手術前的評估與術前準備。（二）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。（三）預防手術后深靜脈血栓形成。（四）單側手術輸血量小于 400ml。（五

18、）術后康復治療。（六）內科原有疾病治療。（七）手術后并發癥治療。（八）為患者提供髖、膝關節置換術的健康教育。（九）切口 I /甲愈合。（十）住院21天內出院。（十）患者住院天數與住院費用。六、圍手術期預防感染質量控制指標（）手術前預防性抗菌藥物選用符合規范要求；（二）預防性抗菌藥物在手術前一小時內開始使用；（三）手術時間超過 3小時或失血量大于1500ml,術中可給予第二劑；（四） 擇期手術在結束后24、48、72小時內停止預防性抗 生素使用的時間；（五）手術野皮膚準備與手術切口愈合。適用手術與操作ICD- 9 - CM- 3 編碼：1. 單側甲狀腺葉切除術 ICD- 9 - CM- 3: 06. 22. 膝半月板切除術 ICD- 9 - CM- 3: 80. 63. 經腹子宮次全切除術 ICD- 9 - CM- 3: 68. 34. 剖宮產術 ICD