1、*姓名*性別男年齡78科室*病區* *17住院號280638民族漢婚否已職業退休住址*發病節氣驚蟄出生地*入院日期記錄日期病史陳述者本人入院記錄主訴：發現肺癌兩年余入院現病史：患者 0707 年 1111 月體檢時發現右下肺占位,在*醫院行穿刺活檢提示右肺腺癌,在*醫院行伽馬刀治療,后在外院行 GPGP 方案化療 2 2 程,0808 年 3 3 月在我科行厄羅替尼治療,0 09 9 年 3 3 月出現胸部疼痛,C CT T 提示右第 4 4 肋骨破壞,在我科行嚏來瞬酸治療屢次及中藥治療,此為再次嚏來瞬酸治療入住我科,病程中患者一般情況尚可,無胸悶咳嗽,無咳血,納可,眠佳,二便正常,近期無明顯

2、消瘦史.既往史：否認藥食物過敏史,既往有高血壓病,糖尿病,前列腺增生慢性病史,無心臟病及外傷史,否認肝炎、結核等傳染病史個人史：否認疫區、疫水接觸史,無冶游史月經、婚育史：適齡結婚,配偶及子女均體健家族史：否認家族遺傳病史體格檢查T:CPT:CP：次/分 R R：次/分 BPBP: :mmHgmmHg一般情況：神志清楚,精神可,營養中等,步入病房,查體合作,對答切題皮膚黏膜：全身皮膚、粘膜無明顯黃染淺表淋巴結：淺表淋巴結未觸及明顯腫大頭部及器官：頭顱無畸形,雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,耳、鼻、口無異常頸部：頸軟,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大胸部：胸廓對稱,胸廓擴張度正常,語顫正常,雙肺叩診清,

3、聽診呼吸音低,雙肺未聞及明顯的干濕啰音,右側肋骨壓痛可疑,心前區未見明顯隆起,心尖搏動有力,心界向左下擴大,心率次/分,律齊,各瓣膜未聞及明顯雜音腹部：腹軟,平坦,腹壁靜脈未見明顯怒張,全腹無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏征陰性,腸鳴音不亢.脊柱和四肢：脊柱無畸形,各椎體無壓痛及反跳痛,四肢無畸形,雙下肢無水腫神經系統：生理反射存在,病理反射未引出肛門和外生殖器：未查舌象和脈象：舌紅,苔薄黃,脈滑.專科情況：全身皮膚粘膜無明顯黃染,淺表淋巴結未觸及明顯腫大,雙肺呼吸音低未聞及干濕性啰音,右側肋骨壓痛可疑,KPS:KPS:8080 分.輔助檢查：暫缺初步診斷：中醫診斷：疾病診斷：肺癌證候診斷

4、：痰濕蘊肺西醫診斷：肺癌伴骨轉移高血壓病 2 2 級高危組2 2 型糖尿病前列腺增生醫師簽名:年月日入院診斷：中醫診斷：疾病診斷:證候診斷:西醫診斷:醫師簽名：年月日20222022 年 3 3 月 1616 日 1010 時首次病程記錄患者李偉,系發現肺癌兩年余入院.息者0 07 7年1 11 1月體檢時發現右下肺占位,在*醫用行穿刺活槍提示右肺腺癌,在*腦科醫院行伽馬刀治療,后在外院行 GPGP 方案化療 2 2 程,0808 年 3 3 月在我科行厄羅替尼治療、0909 年 3 3 月出現胸部疼痛、CTCT 提示右第 4 4 肋骨破壞、在我科行嚏來瞬酸治療屢次及中藥治療、此為再次嚏來瞬酸

5、治療入住我科、病程中患者一般情況尚可,無胸悶咳嗽,無咳血,納可,眠佳,二便正常,近期無明顯消瘦史.否認藥食物過敏史,既往有高血壓病,糖尿病,前列腺增生慢性病史,無心臟病及外傷史,否認肝炎、結核等傳染病史,否認家族遺傳史.mmHmmHg g神志清楚,精神可,營養中等,步入病房,查體合作,對答切題,全身皮膚、粘膜無明顯黃染,淺表淋巴結未觸及明顯腫大,頭顱無畸形,雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,耳、鼻、口無異常,頸軟,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大,胸廓對稱,胸廓擴張度正常,語顫正常,雙肺叩診清,聽診呼吸音低,雙肺未聞及明顯的干濕啰音,右側肋骨壓痛可疑,心前區未見明顯隆起,心尖搏動有力,心界向左下擴大,心

6、率次/分,律齊,各瓣膜未聞及明顯雜音,腹軟,平坦,腹壁靜脈未見明顯怒張,全腹無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏征陰性,腸鳴音不亢,雙下肢不浮,NS(-),NS(-),舌紅,苔薄黃,脈滑,KPS:KPS:8080 分.輔助檢查:暫缺中醫辨病辨證依據:據該患者望、聞、問、切四診資料可以辯患者病為祖國醫學中“肺癌范疇,中醫病機上認為患者由于正氣虧虛,陰陽失調,六淫之邪乘虛而入,邪滯于肺,致肺氣不輸,宣降失司,津液不輸,聚而成痰,留于肺中,漸成積塊.中醫鑒別診斷:應于肺痹相鑒別,肺瘩以干咳,消瘦,咯血為牛,多伴低熱,盜汗,系瘩蟲所致,具有傳染性,經抗痔治療有效.西醫診斷依據:1 1、患者系發現肺癌兩

7、年余入院.2 2、病理：腺癌.3 3、神清、精神可、全身皮膚粘膜無明顯黃染、淺表淋巴結未觸及明顯腫大,雙肺未聞及干濕性啰音、右側肋骨壓痛可疑、KPS:KPS:8080 分.西醫鑒別診斷:1 1、肺結核：以干咳、消瘦、咯血為主、多伴低熱、盜汗、具有傳染性、抗結核治療有效,痰中可找見抗酸桿菌.2 2、肺炎：以胸疼,高熱,咳嗽,咳痰常見,肺部可聞及明顯濕啰音,抗感染治療有效,痰中一般可找見致病菌.入院診斷:中醫診斷：疾病診斷：肺證候診斷：痰濕蘊肺P:P:次/分R:R:次/分BPBP西醫診斷：肺癌伴骨轉移高血壓病 2 2 級(高危組)2 2 型糖尿病前列腺增生診療方案:(1)(1)、內科護理常規(2)(2)、二級護理(3)(3)、完善各項相關檢查(4)(4)、西醫予以對癥處理(5)(5)、中醫上予以患者祛濕化痰之劑蘇子 12g12g 白芥子 9g9g 萊瓶子 15g15g 陳皮 10g10g半夏 12g12g 茯苓 10g10g 甘草 6g6g