1、腦出血微創外科干預臨床路徑研究一 . 進入路徑標準: 1.第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑 3.既往高血壓病史，急性起病，出現頭痛伴或意識障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。4.頭顱CT證實腦內出血改變。5.幕上血腫30ml，25ml中線結構移位腦室受壓明顯。 6.幕下血腫10ml。 7.基本排除動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病、瘤卒中等非高血壓腦出血因素。 二. 每位進入并完成路徑病人補助科研費用600.00元。 三微創外科干預方法：1.硬通道微創血中穿刺。 2.軟通道微創血中穿

2、刺。 3.小骨窗開顱血腫清除。 四進入路徑病人均采用表格統計管理。五選擇治療方案：根據臨床診療指南-神經病學分冊、臨床診療指南-神經外科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）及成人自發腦出血治療指南AHA/ASA2007版。 1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內環境穩定，防治感染。2.控制血壓。3.控制腦水腫，降低顱內壓。4.控制體溫。5.防治癲癇。6.防止應激性潰瘍7.微創手術。8.每日尿激酶沖洗2-4次，共3-5天。9.促進神經系統功能恢復10.改善腦循環功能11.早期康復治療。六臨床路徑標準住院日為14-21天。七住院后檢查的項目。1.必需檢查的項目：（1）血常規、尿常規、大便常規

3、；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱CT 、胸片、心電圖。2.根據具體情況可選擇的檢查項目：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（繼發于血液系統疾病腦出血者）。八選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降壓藥物：按照中國腦血管病防治指南及成人自發腦出血治療指南AHA/ASA2007版執行。3.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行。一般應用頭孢曲松或頭孢噻肟。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質紊亂藥物。6.改善腦循環功能7.促進神經系統功能恢復九監測神經功能和

4、生命體征1.生命體征監測。2.NIH卒中量表和GCS量表評分。十出院標準。1.患者病情穩定。2.沒有需要住院治療的并發癥。十一.變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需轉入ICU或NICU，轉入相應路徑。2.輔助檢查結果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間病情加重，出現并發癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統疾病，腦出血可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。5.住院期間血腫增加，腦疝需轉為開顱手術。6昏迷時間長，需氣管切開，費用增加。二、高血壓腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：

5、I61.902）行微創鉆孔引流術（ICD-9-CM-3：01.24）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：21天時間住院第1日（手術當天）住院第2日（術后第1天）住院第3日（術后第2天）住院第4日（術后第3天）主要診療工作o 病史采集，體格檢查o 完成病歷書寫、相關檢查o 制定治療方案，術前準備o 向患者和/或家屬交代病情，簽手術知情同意書o 臨床觀察神經系統功能情況6小時,無繼續出血征象o 穿刺點定位，微創鉆孔引流術o 臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況o 復查血生化及血常規o 根據病情考慮是否需要氣管切開o 觀察切口

6、敷料情況o 觀察引流液性狀及引流量o 尿激酶沖洗2次o 完成病程記錄o 臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況o 觀察切口敷料情況o 觀察引流液性狀及引流量o 復查頭CT，評價結果調整管端位置o 尿激酶沖洗2次o 完成病程記錄o 臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況o 手術切口換藥o 觀察引流液性狀及引流量o 尿激酶沖洗2次o 完成病程記錄重點醫囑長期醫囑：o 一級護理o 術前禁食水o 監測血壓臨時醫囑：o 血常規、血糖、心電圖、凝血功能、血型，o 肝腎功能、尿常規、血電解質、感染性疾病篩查o 胸部X線平片，術后復查頭顱CTo 心、肺功能檢查（酌情）長期醫囑：o 一級護理o 術后流食或鼻飼腸

7、道內營養o 監測生命體征o 脫水等對癥支持治療o 促進神經系統功能恢復臨時醫囑：o 血常規及血生化長期醫囑：o 一級護理o 術后流食或鼻飼腸道內營養o 監測生命體征o 脫水等對癥支持治療o 促進神經系統功能恢復臨時醫囑：o 頭部CT長期醫囑：o 一級護理o 根據病情更改飲食及增加腸道內營養o 監測生命體征o 脫水等對癥支持治療o 促進神經系統功能恢復o 改善腦循環功能主要護理工作o 入院宣教o 觀察患者一般狀況及神經系統狀況o 完成術前準備o 術后觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 觀察患者一般狀況及神經系統狀況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 觀察引流液性狀及記量o 觀察患者一般狀況及

8、神經系統功能恢復情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 觀察引流液性狀及記量o 觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名 時間住院第5日（術后第4天）住院第6日（術后第5天）住院第7日（術后第6天）住院第8日（術后第7天）主要診療工作o 臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況o 觀察切口敷料情況o 觀察引流液性狀及引流量o 尿激酶沖洗2次o 復查頭部CT，酌情拔管o 完成病程記錄o 臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況o 觀

9、察切口敷料情況o 有感染征象患者，拔管，根據藥敏試驗結果調整藥物o 完成病程記錄o 臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況o 觀察切口敷料情況o 完成病程記錄o 根據切口情況予以拆線o 臨床觀察神經功能恢復情況o 復查頭部CTo 根據患者病情，考慮停用抗菌藥物o 完成病程記錄重點醫囑長期醫囑：o 一級護理o 根據病情更改飲食及增加腸道內營養o 監測生命體征o 脫水對癥支持治療o 促進神經系統功能恢復o 改善腦循環功能臨時醫囑：o 復查頭部CT長期醫囑：o 一級護理o 根據病情更改飲食及增加腸道內營養o 監測生命體征o 脫水對癥支持治療o 促進神經系統功能恢復o 改善腦循環功能長期醫囑：o 一級

10、護理o 根據病情更改飲食及增加腸道內營養o 監測生命體征o 脫水對癥支持治療o 促進神經系統功能恢復o 改善腦循環功能長期醫囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續腸道內營養o 促進神經系統功能恢復o 改善腦循環功能臨時醫囑：o 血常規、肝腎功能、凝血功能o 頭顱CT主要護理工作o 觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征病情變異

11、記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第9日（術后第8天）住院第10日（術后第9天）住院第11日（術后第10天）住院第12日（術后第11天）主要診療工作o 臨床觀察神經功能恢復情況o 完成病程記錄o 查看化驗結果o 臨床觀察神經功能恢復情況o 觀察切口情況，換藥o 完成病程記錄o 臨床觀察神經功能恢復情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經功能恢復情況o 完成病程記錄重點醫囑長期醫囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續腸道內營養o 促進神經系統功能恢復o 改善腦循環功能長期醫囑：o 一級或二級護理o 術

12、后普食或繼續腸道內營養o 促進神經系統功能恢復o 改善腦循環功能長期醫囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續腸道內營養o 促進神經系統功能恢復o 改善腦循環功能長期醫囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續腸道內營養o 促進神經系統功能恢復o 改善腦循環功能主要護理工作o 觀察患者一般狀況o 觀察神經系統功能恢復情況o 如果病情允許患者可下床活動o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經系統功能恢復情況o 如果病情允許患者可下床活動o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經系統功能恢復情況o 如果病情允許患者可下床活動o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經系統功能恢復情況o 如果病情允許

13、患者可下床活動病情變異記錄o無o有，原因1.2.o無o有，原因1.2.o無o有，原因1.2.o無o有，原因1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第13日（術后第12天）住院第14日（術后第13天）住院第15日（術后第14天）住院第16日（術后第15天）主要診療工作o 臨床觀察神經功能恢復情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經功能恢復情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經功能恢復情況o 復查頭顱CTo 復查實驗室檢查，如血常規、血生化、肝腎功能o 完成病程記錄o 臨床觀察神經功能恢復情況o 評估頭顱CT結果o 查看實驗室檢查結果o 完成病程記錄重點醫囑長期醫囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續腸道內營

14、養o 促進神經系統功能恢復o 改善腦循環功能長期醫囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續腸道內營養o 促進神經系統功能恢復長期醫囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續腸道內營養o 促進神經系統功能恢復短期醫囑：o 頭顱CTo 血常規o 血生化、肝腎功能長期醫囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續腸道內營養o 促進神經系統功能恢復主要護理工作o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經系統功能恢復情況o 如果病情允許患者可下床活動o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經系統功能恢復情況o 如果病情允許患者可下床活動o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經系統功能恢復情況o 如果病情允許患

15、者可下床活動o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經系統功能恢復情況o 如果病情允許患者可下床活動病情變異記錄o無o有，原因1.2.o無o有，原因1.2.o無o有，原因1.2.o無o有，原因1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第17日（術后第16天）住院第18日（術后第17天）住院第19日（術后第18天）住院第20日（術后第19天）住院第21日（術后第20天）主要診療工作o 臨床觀察神經功能恢復情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經功能恢復情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經功能恢復情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經功能恢復情況o 完成病程記錄o 確定患者能否出院o 向患者交代出院注意事項、復查日期o 通知出院處o 開出院診斷書o 完成出院記錄重點醫囑長期醫囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續腸道內營養o 促進神經系統功能恢復長期醫囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續腸道內營養o 促進神經系統功能恢復長期醫囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續腸道內營養o 促進神經系統功能恢復長期醫囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續腸道內營養o 促進神經系統功能恢復o 通知出院主要護理工作o 觀察患者一般狀況