1、甘肅省基礎衛生院調查鄉衛生院狀況問卷訪問員姓名： 審核員姓名： 審核時間： 月 日填表員姓名： 填表日期： 年 月 日開始時間： 時 分結束時間： 時 分這個調查問卷目的是了解地區健康和鄉衛生院狀況.請了解本衛生院狀況的人填寫此表。如果一個人以上對某個方面比較熟悉,歡迎多數的人回答這問卷各個方面的問題。以下是一些關于本衛生院基本情況問題和調查表, 包括現在工作人員，年收入與支出,收費標準,設備狀況及本鄉疫苗接種與傳染病發病情況和從1988年到現在的疫苗接種情況，傳染病發病情況，嬰兒死亡率及衛生技術人員人數.這些問題的回答是嚴格保密的。請按照本衛生院每年的記錄和實際情況準確回答問題及填表。如果有

2、些問題不知道確切的答案，請查一查有關的記錄。如果沒有記錄可查，請盡您所知估計一個答案。對每一個問題，有幾個答案供您選擇，請選一個答案。如果有什么部分不清楚，由疾控中心調查人員解釋，然后按照您的了解來盡可能準確回答。請您對表格逐項填寫，不要遺漏。A. 基本信息A1.縣： 縣編碼：A2.鄉/鎮： 鄉編碼：B. 衛生院基本情況以下的問題是關于基本設備，人次，工作人員，文化程度以及職稱。如果沒有，請填寫零“0”。B1. 請填2003年和1999年關于工作人員，和其他問題。如果沒有，請填寫零“0”。項目單位200319991本衛生院有多少張床位?張2本衛生院職工總數人2.1衛生技術人員人2 執業醫師人2

3、 執業助理醫師人2 注冊護士人2 藥劑人員人2 檢驗人員人2 其他衛生技術人員人2.2其他技術人員人2.3管理人員人2.4工勤人員人3離退休人員人4房屋建筑面積是多少?平方米4.1其中: 業務用房面積是多少?平方米5 5,000-10,000元設備臺6 10,000元以上設備臺其中: 50,000元以上設備臺7總資產萬元8固定資產萬元9總診療人次/年人次10住院人次/年人次B2. 本鄉衛生院2003年衛生技術人員教育程度和職稱分布。如果沒有，請填寫零“0”。教育或職稱單位20031. 衛生技術人員人其中2. 大學本科(統招)人3. 大學畢業(自學、成人高考、夜大、函授)人4. 大專學歷(統招)

4、人5. 大專學歷(自學、成人高考、夜大、函授)人6. 中專學歷(統招)人7. 中專學歷（自學、成人高考、夜大、函授）人8. 中專以下學歷人其中9. 高級職稱人10. 中級職稱人11. 助理級職稱人12. 未取得專業技術職稱人C年收入與支出下面的問題都是關于本鄉衛生院的經濟情況。C1. 年收入與支出。如果沒有，請填寫零，“0” 收入與支出類別單位200319991總收入/年萬元其中: 財政補助收入/年萬元1.2 上級補助收入萬元1.3 業務收入萬元 其中: 醫療收入萬元1.3.2 藥品收入萬元1.3.3 其他收入萬元2總支出萬元其中: 業務支出萬元 其中: 醫療支出萬元2.1.2 藥品支出萬元2

5、.1.3 其他支出萬元財政專項支出萬元總支出中: 人員工資支出萬元3病人累計欠費總額萬元4 醫生平均月工資元5本衛生院工資中縣財政所占百分比%6 建房投資萬元D本衛生院基本概況接下來是一些關于本衛生院基本概況問題，包括服務項目，基本化驗項目，培訓項目和最常見幾種疾病。請在相應的序號上畫圈。（）D1. 衛生院平均每天工作時間? 小時D2. 衛生院平均每周工作時間? 天D3. 衛生院2003年除了周末或節假日不能正常工作時間? 天D4. 本衛生院哪年建立的? 年D5. 本衛生院是否參加農村合作醫療保險? 1 是 2 否D6. 請估計來衛生院就診的病人中城鎮居民所占比例？ %D7. 來本衛生院的城鎮

6、居民中有醫療保險的占比例？ %D8. 來本衛生院的農村居民中有醫療保險的占比例？ %D9. 本衛生院是否保留病人病歷？1 是 2 否D10. 本衛生院服務項目及收費標準。請在相應的序號上畫圈（）。如果免費請填寫零“0”。服務項目是否有此服務？2003 (元)1. 掛號費2. 醫療康復檢查費1 是 2 否 【跳至下行】 3. 基本的健康檢查費 (體檢)1 是 2 否 【跳至下行】 4. 非傳染性肺結核的治療費1 是 2 否 【跳至下行】 5. X-光透視 費1 是 2 否 【跳至下行】 6. X-光拍片費1 是 2 否 【跳至下行】 7. 5mL一次性注射器1 是 2 否 【跳至下行】 8. 1

7、0mL一次性注射器1 是 2 否 【跳至下行】 9. 注射費1 是 2 否 【跳至下行】 10. 傷口縫扎費1 是 2 否 【跳至下行】 11. 住院床位費1 是 2 否 【跳至下行】 12. B超檢查費1 是 2 否 【跳至下行】 13. 血常規費1 是 2 否 【跳至下行】 14. 尿常規費1 是 2 否 【跳至下行】 15. 糞常規費1 是 2 否 【跳至下行】 16. 肝功能化驗費1 是 2 否 【跳至下行】 17. 乙肝三系統檢查費1 是 2 否 【跳至下行】 18. 心電圖1 是 2 否 【跳至D11】 D11. 本衛生院能否治療骨折及復位？1 能 2 否D12. 一般骨折治療費用

8、？ 元D13. 本衛生院是否提供口服補鹽液腹瀉治療？ 1 是 2 否D14. 本衛生院是否向家庭提供自作口服補鹽液方法？ 1 是 2 否D15. 本衛生院是否提供肺結核短期治療(督導化療)1 是 2 否【回答否跳至C17】D16. 本衛生院從哪一年開始能提供這種服務? 年D17. 本衛生院是否能提供以下的化驗？請在相應的序號上畫圈。（）是否1. 大便分析122. 唾液分析123. 血液分析124. 尿液分析12D18. 2003年鄉鎮衛生院對所屬村衛生人員培訓次數？ 次D19. 2003年鄉鎮衛生院對所屬村衛生人員培訓項目（幾次）。如果沒有,請填寫零“0”。項目2003幾次1. 婦幼教育2 防

9、疫培訓2.1 計劃免疫2.2 健康教育培訓2.3 項目培訓項目2003幾次3 臨床技能培訓3.1 SARS非典型肺炎3.2 結核治療監督服藥培訓3.3 其它臨床技能培訓接下來請填寫以下關于常見的疾病種類。 D20. 請從表下面列出的疾病類別中選出在本衛生院不同年齡段最常見的三類疾病，發病最多的病請列在“第一類”；其次請列在“第二類”；“第三類”。5歲以下兒童5-11 歲12-17歲的男性12-17歲的女性18-25 歲26-40 歲41-60 歲61 歲以上第一類第二類第三類注: 1. 呼吸器官疾病, 2. 神經系統疾病, 3. 皮膚或皮下脂肪疾病, 4. 泌尿生殖器疾病, 5. 消化系統疾病

10、, 6. 骨骼肌肉系統疾病, 7. 傳染和寄生病, 8. 血液循環系統疾病, 9. 內分泌病， 10. 其他D21. 請從表下面列出的常見病別中選出在本衛生院不同年齡段最常見的三種常見病，發病最多的疾病請列在“第一種”；其次請列在“第二種”；“第三種”。5歲以下兒童5-11 歲12-17歲的男性12-17歲的女性18-25 歲26-40 歲41-60 歲61 歲以上第一種第二種第三種注: 1 腹瀉, 2 沙眼, 3 蛔蟲病, 4 氟中病, 5 碘缺乏病, 6 黑熱病, 7 痢疾, 8 霍亂, 9 麻疹, 10 貧血，11 感冒，12 哮喘，13 慢性呼吸道疾病，14 肺結核，15 肺炎，16

11、急性呼吸道病毒感染，17 意外事故造成的傷害，18 中風，19 齲齒，20冠心病，21糖尿病，22 中毒，22 視力問題，23 其他 （請注明：_）E本衛生院基本設備情況下面是一些關于本衛生院醫療和實驗室設備狀況的問題和表格。請在相應的序號上畫圈（）。E1. 衛生院是否有存放疫苗的冷藏冰箱？ 1 是【繼續】 2 否【回答否跳至D4】E2. 是否用溫度計來監測冰箱溫度？ 1 是【繼續】 2 否【回答否跳至D4】E3. 現在的溫度是多少？_度E4. 衛生院有沒有存放疫苗的保鮮冰箱？ 1 是【繼續】 2 否【回答否跳至D7】E5. 是否用溫度計來監測冰箱溫度？ 1 是【繼續】 2 否【回答否跳至D7

12、】E6. 現在的溫度是多少？ 度E7. 本衛生院公廁和洗手間是否分開？ 1 是 2 否E8. 衛生院使用下列哪種針管注射？1玻璃針管 2一次性針管 3 兩者都用E9. 本衛生院對針管和器具最常用的消毒方法是什么？1 沸騰的水 2 電氣消毒器 3 汽壓 4 高壓滅菌 5 化學消毒 6 其他(請注明：_)E10. 最常用的消毒方法的消毒時間？ 分鐘 E11. 衛生院的房屋數量？ 間E12. 其中實驗室數量？ 間E13. 本衛生院是否有自來水（室內）？ 1 是 2 否 E14. 本衛生院水源是什么?1 地下水（用于水泵） 2 敞口井水（用于水桶） 3 小溪，河，湖泊 4 雨水，雪水 5 水廠 6 他

13、(請注明：_) 7 不知道E15. 病人能否通過專用電話向本衛生院要求服務? 1能 2不能E16. 病人排隊看病時是否會受到風吹雨淋？ 1有 2沒有E17. 本衛生院有沒有計算機？ 1有 2沒有E18. 本衛生院有幾輛車？ 輛以下是幾個關于鄉衛生院所管轄村的問題。E19. 請回答以下關于這個鄉衛生院所管轄村的問題問題單位200319991. 本鄉衛生所所管轄多少個村？個2. 其中：多少有村診所？個3. 本鄉衛生院所管轄村一共有多少村診所/私人大夫？ 人4. 本鄉衛生院所管轄村總人口是多少？人5. 本鄉鎮有多少私人大夫?人E20. 總體來說你覺的這附近鄉衛生院所管轄村診所現在的醫療服務質量比20

14、00年怎么樣？1 改善了 2一樣 3 沒有2000年好 4 沒發比請回答關于本衛生院院長的一些問題。請在相應的序號上畫圈（）。E21. 本衛生院院長是哪一年出生的？ 年E22. 院長的文化程度: 1 初中/中專 2 高中 3 大專 4 大學E23. 本衛生院院長當醫生有幾年了？ 年E24. 院長在本衛生院當了幾年院長？ 年E25. 院長在其他衛生院當院長當過多少年？ 年E26. 上年度年終考核等級? 1 不合格 2 基本合格 3 合格 4 良好 5 優秀 請繼續回答以下關于基本設備問題。請在相應的序號上畫圈（）。E27. 本衛生院有沒有以下的實驗室設備？ 請在相應的序號上畫圈。（）有沒有1.

15、顯微鏡122. 離心機123. 培養箱124. 酒精燈125. 分析天平126. 載物片或現成的玻片127. 分光光度計128. 尿十項分析儀129. 血液分析儀1210. 水浴箱12E28. 本衛生院的醫療設備。如果沒有，請在臺列填寫零“0”。設備臺現在價值（元）1. 800MA以下X-光機2. 心電圖機3. 超聲診斷儀4. 高壓滅菌器5. 檢查床6. 通用手術床7. 檢查燈8. 聽診器9. 耳鏡10. 血壓計11. 體重秤12. 視力表（照度）13. 手術X-光機14. 肺功能測試儀15. 牙科椅16. 手術包17. 洗胃機F. 本鄉疫苗情況接下來是幾個關于兒童疫苗情況的表格。請用過去記錄

16、來填寫下表。F1. 本衛生院現在疫苗種類疫苗種類本衛生院是否現在提供這種疫苗？請在相應的序號上畫圈（）?？偣沧⑸滟M（元）1. 卡介苗1 是 2 否2. 白喉，百日咳，破傷風混合疫苗1 是 2 否3. 脊髓灰質糖丸1 是 2 否4. 麻疹苗1 是 2 否5. 乙肝疫苗1 是 2 否F2. 1988-2003年計劃免疫接種率年卡介苗（%）百白破（%）麻疹（%）乙肝（%）脊髓灰質炎（%）總接種率（%）1. 19882. 19893. 19904. 19915. 19926. 19937. 19948. 19959. 199610. 199711. 199812. 199913. 200014. 20

17、0115. 200216. 2003G傳染病情況下面是一些關于本鄉傳染病發病的表格。請用過去記錄來填寫下表。G1. 1999-2003年各類傳染病統計表。如果沒有，請填寫零“0”。傳染病類型199920002001200220031. 鼠疫2. 霍亂肝炎甲肝3.2乙肝丙肝3.4 丁肝戊肝痢疾細菌性阿米巴性5.傷寒副傷寒艾滋病HIV感染者7.淋病梅毒一期二期 胎傳9.脊髓灰質炎10.麻疹11.百日咳12.白喉13.流腦14.猩紅熱15.流行性出血熱16.狂犬病17.鉤端螺旋體18.布病19.炭疽20.斑疹傷寒21.流行性乙型腦炎22.黑熱病瘧疾間日瘧惡性瘧未分型24.登革熱25.新生兒破傷風肺結核菌（+）菌（-）未檢痰G2. 1988-1998年四種傳染病發病統計表。在下面的表請列出本鄉各年傳染病發病總人數。如果沒有，請填寫零“0”。病例數19881989199019911992199319941995199619971998霍亂細菌性痢疾阿米巴性痢疾麻疹G3. 1988-2003年地方病發病人數統計。如果沒有，請填寫零“0”。病例類1988198919901991199219931994