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文檔簡介

1、v1.0可編輯可修改Piper疲乏調查量表該問卷旨在對您的疲乏程度進行評估，請您誠實、耐心地完成本次問卷。您所填寫 的所有信息將會完全保密，感謝您的支持與配合！說明:0表示沒有，10表示很嚴重.各分值代表的疲乏嚴重性程度為：0表示沒有, 1-3分表示輕度，4-6分表示中度，7-10分表示重度。請根據您的情況回答下面的問題：1 .您現在感到疲乏嗎單選題*。有。沒有（無需回答以下的問題）（請跳至第問卷末尾，提交答卷）2 .您現在所感到的疲乏維持多久了 （只填以下其中一個）分鐘：小時：星期：月：其他（請注明）：填空題*根據題目的要求，只需填寫其中的一個時間，如填“一個星期”3 .您現在感到的疲乏，為

2、您帶來多大程度的憂慮 單選題*毫。1 非Oo O1 020304 05 06 0708 09不0常4 .您現在感到的疲乏，有沒有妨礙您完成工作或學習活動的能力影響有多大單選題*影 毫響無Oo O1 020304 05 06 0708 09 非影0常響大5 .您現在感到的疲乏，有沒有妨礙您探望朋友或與朋友的 社交活動影響有多大單選題*影 毫響 無Oo O1 020304 05 06 0708 09 非影0常 響大6 .您現在感到的疲乏，有沒有妨礙您的性生活 單選題*。有（請回答第7題）。沒有（請回答第8題）（請跳至第8題）。不適用（請回答第8題）（請跳至第8題）7 .如第6題回答“有，其影響力有

3、多大請回答這題。單選題*毫。20405 06070809 O1 影0 響非常大8 .總體而言，您現在感到的疲乏，有沒有妨礙您做自己喜歡的事影響有多大單選題*影 毫響無Oo O1 020304 05 06 0708 09 非影0常響大9 .您如何形容您現在感到的疲乏您疲乏的密度和嚴重性遠致什么程度單選題*輕重Oo O1 020304 05 06 0708 09度0 度10 .您如何形容您現在感到的疲乏您所感到的疲乏有多大程度是 程度：即0表示沒有，1-3分表示輕度，4-6分表示中度，7-10分表示重度矩陣單選題*0為令自己愉快的；10為91011.您現在有多大程度感到9程度：即0表示沒有，1-3分表示輕度，4-6分表示中度，7-10分表示重度矩陣單選題*0a題0為身體強壯； 。10為身體虛弱b題0為清O醒；10為有睡意c題0為有沖O勁；10為懶洋洋d題0為有精O神；10為疲倦e題0為有活 。力；10123456為無活力0為有耐性；10為

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