1、冠心病的防治與教育 生命所托生命所托 健康所系健康所系- -了解冠心病-全面、有效地防治冠心病動(dòng)脈粥樣硬化全身性疾病 / 全球挑戰(zhàn) 腦 心臟 足 卒中卒中 心肌梗死心肌梗死 間歇跛行間歇跛行 心血管疾病死亡心血管疾病死亡2010年世界衛(wèi)生組織報(bào)告：年世界衛(wèi)生組織報(bào)告：17,000,00080分布在低中等收入國(guó)家分布在低中等收入國(guó)家2020年年 預(yù)計(jì)死亡增加預(yù)計(jì)死亡增加50 25,000,00019,000,000在發(fā)展中國(guó)家在發(fā)展中國(guó)家心血管疾病死亡心血管疾病死亡2000-2020 死因排序死因排序心肌梗死心肌梗死 第第5位位 第第1位位腦卒中腦卒中 第第6位位 第第4位位心血管死亡率心血管死

2、亡率北美、歐洲、澳大利亞北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭新西蘭 東歐、俄羅斯、中國(guó)、印度東歐、俄羅斯、中國(guó)、印度 心臟和冠狀動(dòng)脈 心臟是一個(gè)強(qiáng)而有力的泵，通過(guò)復(fù)雜的動(dòng)脈及靜脈網(wǎng)將血液輸送到所有重要的器官。 心臟、動(dòng)脈和靜脈處于良好的狀態(tài)是非常重要的 輸送血液去心臟的動(dòng)脈稱作冠狀動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變，即稱為冠心病營(yíng)養(yǎng)心肌的血管-冠狀動(dòng)脈心 梗 發(fā) 生 時(shí) 的 危 害冠心病是怎樣發(fā)生的？ 營(yíng)養(yǎng)心肌的血管-冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊形成導(dǎo)致血管狹窄，灌注心肌的血流受到限制，心肌需氧與供氧的不平衡而導(dǎo)致心肌缺血-心絞痛。 在冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊的基礎(chǔ)上，斑塊破裂、血栓形成或持續(xù)的血管痙攣，使血管急性閉塞，嚴(yán)重心肌

3、缺血達(dá)半小時(shí)即發(fā)生心肌梗死。冠心病是怎樣發(fā)生的？ 急性心肌梗死：在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞。 不穩(wěn)定型心絞痛：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展、斑塊破裂、微血栓形成、痙攣等。 穩(wěn)定型心絞痛：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈狹窄。動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程斑塊冠狀動(dòng)脈破裂斑塊 致命性血栓斑塊破裂處 形成血栓的脂質(zhì)核心 膠原纖維帽哪些人易患冠心??？ 吸煙 肥胖 少運(yùn)動(dòng) 高血壓 糖尿病 冠心病陽(yáng)性家族史 血酯代謝異常 年齡（男性55歲，女

4、性65歲）冠心病常見(jiàn)類型根據(jù)病理生理的不同分為：1、隱匿性或無(wú)癥狀型冠心病2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則分為： 慢性冠脈病，也稱慢性缺血綜合癥；包括：穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病、隱匿性冠心病。 急性冠脈綜合征，包括：不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、 ST段抬高型心肌梗死。心絞痛的臨床表現(xiàn) 疼痛：勞力性或靜息性左胸痛、胸骨后痛、上腹部痛、臂痛、腕部或下頜痛。 伴隨癥狀：胸悶、憋氣等。 持續(xù)時(shí)間：20分鐘以內(nèi)，且含服硝酸甘油3-5分鐘緩解。急性心肌梗死臨床表現(xiàn) 疼痛：勞力性或靜息性左胸痛、胸骨后痛、上腹部痛、臂痛、腕部或下頜痛。 伴隨癥狀：呼吸困難、出

5、汗、惡心、嘔吐、眩暈等。 持續(xù)時(shí)間：20分鐘以上，且含服硝酸甘油不緩解。胸痛后該做些什麼？ 立即停止活動(dòng) 含服硝酸甘油 如含服硝酸甘油不緩解者應(yīng)盡快就診醫(yī)院希望能及時(shí)就診于有心導(dǎo)室-已經(jīng)開(kāi)展心臟介入治療的醫(yī)院胸痛的鑒別診斷 胸痛不一定是心絞痛 心肌缺血時(shí)并不一定都有胸痛，亦有無(wú)痛者 需要和以下疾病鑒別：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋軟骨炎、反流性食道炎、頸椎病、心臟神經(jīng)官能癥等冠心病-急性心肌梗死的診斷 癥狀 心電圖（重視動(dòng)態(tài)演變） 心肌酶需要迅速診斷，并立即開(kāi)始心肌再灌注治療。冠心病心絞痛的診斷 癥狀 心電圖（特別是胸痛時(shí)的心電圖） 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 心肌核素顯像 冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 冠狀

6、動(dòng)脈造影術(shù)*冠狀動(dòng)脈造影術(shù)-冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)能夠直接、準(zhǔn)確顯示冠狀動(dòng)脈及分支的解剖及病理改變。*冠造的目的：明確診斷、病變程度 為選擇治療手段提供科學(xué)依據(jù) 療效的驗(yàn)證冠心病的確診冠心病的治療方法 對(duì)急性心肌梗死的治療：盡早開(kāi)通與梗死相關(guān)的冠狀動(dòng)脈，保護(hù)心肌細(xì)胞、縮小梗死面積、保護(hù)左室功能、降低死亡率。 對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的治療：控制癥狀、穩(wěn)定斑塊，減少心肌梗死的發(fā)生。 對(duì)穩(wěn)定型心絞痛的治療：減少胸痛的發(fā)生，控制危險(xiǎn)因素，減慢斑塊的進(jìn)展。冠心病治療方法選擇依據(jù) 臨床情況(急性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛、心功能等) 單支或多支血管病變 病變性質(zhì)(鈣化、分叉、長(zhǎng)彌漫、恒性閉塞、左主干) 合并

7、癥(糖尿病、高血壓、腎衰、肝功能受損) 病人及家屬意見(jiàn) 病人年齡 經(jīng)濟(jì)因素冠心病治療方法選擇希望提高全民族對(duì)冠心病的了解，從而選擇最有效的預(yù)防及治療冠心病的方法，減少心臟事件的發(fā)生，降低死亡率；提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命。急性心肌梗死治療的方法-再灌注心肌的治療 溶栓療法 直接球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù) 補(bǔ)救性球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù) 延遲性球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)盡早、充分、持久地開(kāi)放與梗死相關(guān)的血管AMI 溶栓治療-意義減少梗死面積，改善左室功能，提高生存率。提高對(duì)AMI的診斷水平，積極盡早實(shí)施靜脈溶栓治療。時(shí)間就是心肌， 時(shí)間就是生命常用的溶栓藥物 尿激酶 鏈激酶 rt-PA (組織型纖溶酶原激活劑

8、） 葡激酶給藥途徑：靜脈排除使用溶栓藥物的禁忌癥，然后盡快使用，越早使用，挽救瀕臨死亡的心肌越多。溶栓后冠狀動(dòng)脈血管再通 根據(jù)臨床表現(xiàn)即可以判斷溶栓的藥物是否將血栓溶解或部分溶解 判斷冠狀動(dòng)脈再通的指標(biāo)：胸痛緩解心電圖ST段的回落心肌酶譜CK峰值前移再灌注性心律失常AMI 溶栓治療-不足點(diǎn)再通率60-80%，再通后仍有殘余狹窄；50-56%患者溶栓后冠脈的血流可達(dá)TIMI 3級(jí)，而TIMI 2級(jí)血流雖然達(dá)再通標(biāo)準(zhǔn)，但死亡率下降不明顯，再梗塞率高；溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)或冠脈再閉塞率為15-20%；出血并發(fā)癥1-2%；部分病人因溶栓禁忌癥而不能接受溶栓治療。冠狀動(dòng)脈成形術(shù)經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)P

9、TCAPTCA+支架術(shù)-即經(jīng)外周動(dòng)脈穿刺、插管，使用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈后置入支架，達(dá)到血流暢通的目的操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、時(shí)間短、并發(fā)癥少PTCA及支架置入能更有效地、持久地開(kāi)通血管、達(dá)到心肌再灌注的目的什 么 是PTCA (經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù))?AMI 直接PTCA適應(yīng)癥哪些患者適合做直接的PTCA？（必須具備有心導(dǎo)管室的醫(yī)院）ST段抬高的急性心肌梗死對(duì)溶栓禁忌者（出血、其他原因）心源性休克者高危、有其他合并癥者 ACC/AHA PRACTICE GUIDELINESAMI 補(bǔ)救性PTCA是指對(duì)溶栓治療失敗者進(jìn)行緊急PTCA。溶栓失敗者早期死亡率較高，這些病人進(jìn)行補(bǔ)救性PTC

10、A可以盡早地恢復(fù)再灌注挽救存活心肌。AMI 延期 PTCA對(duì)溶栓治療血管再通者在溶栓后2-7天對(duì)殘余狹窄病變進(jìn)行的PTCA。目的是減少日后反復(fù)心肌缺血，恢復(fù)左室功能。AMI冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)-優(yōu)點(diǎn) 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后獲得較大的管腔，血管壁較平滑，可減少血栓形成 提高冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力 降低再狹窄率 合并使用抗血小板制劑，明顯減少了亞急性血栓形成和出血并發(fā)癥PTCA及支架術(shù)后的處理 所有患者長(zhǎng)期口服阿司匹林 80-300mg/天 所有患者合并使用其他抗血小板聚集藥物：如抵克利得250mg, 2次/天. 部分患者術(shù)后需用肝素 繼續(xù)并嚴(yán)格控制其他危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG）：是

11、一個(gè)普通而有效的治療方法，它能夠使血管橋跨越冠狀動(dòng)脈的狹窄區(qū)域并供應(yīng)遠(yuǎn)端心肌的血運(yùn)。 血管橋取自您的胸廓內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或腿部大隱靜脈，血管橋一端連接（吻合）到主動(dòng)脈根部，遠(yuǎn)端吻合到狹窄冠狀動(dòng)脈病變的遠(yuǎn)段，而胸廓內(nèi)動(dòng)脈近端保留，遠(yuǎn)端縫到病變冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端。通俗地說(shuō)：冠狀動(dòng)脈搭橋就是取您的胸廓內(nèi)動(dòng)脈或腿部的大隱靜脈，偶爾血管橋也會(huì)來(lái)自身體的其他部分（如僥動(dòng)脈）靜脈血管，縫合連接（吻合）主動(dòng)脈根部和病變冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，從而代償冠狀動(dòng)脈給心肌完成。什 么 是 冠 狀 動(dòng) 脈 搭 橋(CABG)?為什幺需要做為什幺需要做PTCA/CABGPTCA/CABG？介入或搭橋后能夠增加冠狀動(dòng)脈血流，提高生活質(zhì)量

12、： 1、減少或終止心絞痛 2、減少心臟事件的發(fā)生 3、增強(qiáng)活動(dòng)耐力 4、并且能夠延長(zhǎng)壽命冠心病藥物治療 調(diào)脂治療：舒降之等 B-受體阻滯劑：倍他樂(lè)克等 抗血小板聚集的藥物：阿司匹林等 硝酸酯類：硝酸甘油等 抗凝血酶藥：肝素 鈣離子拮抗劑：合心爽等 嚴(yán)格進(jìn)行冠心病的二級(jí)預(yù)防定義：在已有冠心病的患者，通過(guò)全方位控制危險(xiǎn)因素，積極治療預(yù)防其心血管事件的發(fā)生。冠心病二級(jí)預(yù)防冠心病的危險(xiǎn)因素 血脂異常 高血壓 糖尿病 肥胖 吸煙 少活動(dòng) 陽(yáng)性的冠心病家族史總死亡率和膽固醇的關(guān)系膽固醇水平(mg/dl)摘自Klag MJ et al, N Eng J Med 328(5):313-318, 1993隨訪4

13、0年的死亡率血清膽固醇和冠心病的關(guān)系冠心病二級(jí)預(yù)防脂質(zhì)代謝紊亂Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) : 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照 4444例病人，例病人，OMI；年齡；年齡3570歲歲 辛伐他汀辛伐他汀1040mg/d，平均隨訪，平均隨訪 5.4年年 一級(jí)終點(diǎn)：一級(jí)終點(diǎn)：CHD死亡率和總死亡率死亡率和總死亡率4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.*P0.00001.95% CI: -27 to -54. P=0.003.4S研究：北歐新伐他汀生存研究-25-358-42 -30 -34-

14、45-40-35-30-25-20-15-10-50510對(duì)象:4,444 (81% 男, 19% 女)年齡范圍: 35-70 歲平均 TC基線值: 261 m/dL平均 LDL-C基線值: 188 mg/L時(shí)間: 5 年g干預(yù): 辛伐他汀 20-40 mg/日TCLDL-CHDL-C%+ *非致死性 心梗/冠心病死亡冠心病死亡所有原因死亡d舒降之4S研究顯示，在心肌梗塞后和心絞痛患者 舒降之使壽命延長(zhǎng)總死亡危險(xiǎn)性-30%中風(fēng)危險(xiǎn)性-30%冠心病死亡危險(xiǎn)性-42%糖尿病患者的冠心病死亡危險(xiǎn)性-55%他汀類藥物調(diào)血脂以外的作用他汀類藥物調(diào)血脂以外的作用： 抗炎作用 對(duì)中心脂質(zhì)的消耗和穩(wěn)定作用 加

15、強(qiáng)纖維帽 抑制血小板血栓的形成和沉積 降低致血栓的反應(yīng) 冠心病二級(jí)預(yù)防脂質(zhì)代謝紊亂血脂控制目標(biāo)對(duì)于有冠心病或有糖尿病的患者，血脂要嚴(yán)格控制在： 總膽固醇180mg/dl (4.68mmol/l) 低密度脂蛋白膽固醇100mg/dl (2.6mmol/l) 甘油三酯40mg/dl (0.9mmol/l)要堅(jiān)持飲食控制及降血脂的藥物治療，并配合運(yùn)動(dòng)鍛煉。 總膽固醇 低密度脂蛋白 膽固醇 沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化 沒(méi)有危險(xiǎn)因素 5.72mmol/L 3.64mmol/L 沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化 有冠心病危險(xiǎn)因素 5.20mmol/L 3.12mmol/L 有動(dòng)脈粥樣硬化 4.68mmol/L (180mg/dl)

16、 2.6mmol/L (100mg/dl) 中國(guó)國(guó)家血脂異常防治建議危險(xiǎn)因素的控制: 血壓臨床益處： 31項(xiàng)臨床試驗(yàn)中3個(gè)薈萃分析的總結(jié) 減少：- 致命和非致命中風(fēng) 39-42%- 致命和非致命心肌梗死 8-14%- 血管性死亡 18-21%- 總死亡 11-12%危險(xiǎn)因素的控制: 血壓目標(biāo):血壓 140/90 mmHg若心肌梗死后，糖尿病 ： 目標(biāo)130/85 mmHg(JNC VI報(bào)告)建議: 首先改善生活方式 控制體重 體育鍛煉 限鹽 適當(dāng)限制飲酒 3月后血壓未達(dá)到目標(biāo)者增加藥物治療National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2n

17、d ed. NIH;1995.糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖通過(guò)飲食控制和藥物治療達(dá)到以下目標(biāo)： 空腹血糖=110mg/dl 餐后2小時(shí)血糖=180mg/dl 糖化血紅蛋白7%二級(jí)預(yù)防: 生活方式的改變 減肥 飲食控制及體育活動(dòng)相配合 戒煙 特別在冠心病的下列人群強(qiáng)調(diào)生活方式的改變 高血壓 高甘油三脂 糖尿病吸煙 高達(dá) 25%可避免的心血管死亡與吸煙有關(guān) 可引起 LDL-C 氧化修飾 可增加血管收縮 可損傷動(dòng)脈壁的內(nèi)皮層危險(xiǎn)因素的控制: 吸煙戒煙所能帶來(lái)的益處： 總死亡率的下降 5 年: 46% (六個(gè)臨床研究的總結(jié)) 10 年: 35% ( C.A.S.S.)危險(xiǎn)因素的控制

18、: 體育活動(dòng) 臨床試驗(yàn)數(shù)量 病人總數(shù)降低: 總死亡率 心血管病死亡率 致命性再梗 猝死OConner試驗(yàn) Oldridge試驗(yàn) 22 10 45544347 - 20%- 24% - 22%- 25% - 25% - 37%危險(xiǎn)因素的控制: 體育活動(dòng)最低目標(biāo):每周3-4次，每次30-60分鐘中等強(qiáng)度的體育活動(dòng)每周5-6小時(shí)可獲得最大受益采用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)危險(xiǎn)性并對(duì)高危病人進(jìn)行監(jiān)測(cè) 冠心病二級(jí)預(yù)防生活方式再次血管重建發(fā)生率（）常規(guī)治療改善生活方式生活方式改善對(duì)PTCA后再次血管重建的影響（12M）Wallner et al. Eur J Clin Invest 1999,29:365P=0.0055常見(jiàn)問(wèn)題之一：癥狀好轉(zhuǎn)即放松治療冠心病需要長(zhǎng)期綜合治療，是終生治療，切忌三天打魚(yú)，兩天曬網(wǎng)。血壓、血脂、血糖達(dá)標(biāo)后，仍堅(jiān)持藥物治療，保持生活方式改善，但過(guò)份緊張也同樣不可取 常見(jiàn)問(wèn)題之二：自行停藥 個(gè)體間是有差異的，別人的冠心病治療方案并不一定適合您，必須服從醫(yī)生給您的診治，不要自行停藥或換藥 醫(yī)生給出的方案是綜合循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和其本人的經(jīng)驗(yàn)專門為每一患者個(gè)體制定的 最好的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)是通過(guò)大樣本(成千上萬(wàn)的患者)、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)得到，如果倫理道德委員會(huì)允許安慰劑對(duì)照就更可靠，比如舒降之的4S研究。心血管醫(yī)生目標(biāo)： 降低心血管疾病的發(fā)病率及死亡率 縮小應(yīng)治療而未治療患