1、附錄4-A指令性表：監(jiān)理方專用表附錄4-A1 綜合地質(zhì)填圖工程質(zhì)量及工程量確認(rèn)表項(xiàng)目名稱：編號:單項(xiàng)指標(biāo)完 成 工程量質(zhì)量級別監(jiān)理確認(rèn) 工程量單項(xiàng)指標(biāo)級別綜合 級別大比例尺航 空地質(zhì)測量實(shí)測地層剖面、山地工程地質(zhì)點(diǎn)定位剌點(diǎn)、連線的精度、地 質(zhì)點(diǎn)間距等要符合規(guī)程要求。地質(zhì)填圖填圖精度、地層剖面間距、山地工程間距、觀測點(diǎn)密度、觀 測線長度等要符合填圖規(guī)程要求。室內(nèi)成圖及 圖形數(shù)字化資料 整理及 編錄地質(zhì)點(diǎn)的平面位置與最近的外業(yè)控制點(diǎn)位中誤差均 小于mm；外業(yè)資料整理及時、齊全，同類圖件水平、垂直比例尺；調(diào)繪片正面整飾、背面整飾、透明蒙紙整飾、著墨、注記清楚，符號統(tǒng)一，內(nèi)容 齊全，符合統(tǒng)一圖式，繪有

2、象片調(diào)繪作業(yè)實(shí)際材料 圖。圖幅小結(jié)內(nèi)容齊全，清楚。承包人年 月曰監(jiān)理機(jī)構(gòu)年 月日委托人代表年 月日附錄4-A2鉆探工程質(zhì)量驗(yàn)收確認(rèn)表項(xiàng)目名稱：編號:孔號項(xiàng)目組驗(yàn)收施工 單 位單項(xiàng)指標(biāo)級別監(jiān)理備 注工程量（m）鉆孔驗(yàn) 收等級煤芯采 取率（長度/重量）巖芯采取率（%）終孔 層位終孔 斜度簡易水文 地質(zhì)觀則（次數(shù)）鉆孔封閉 （合格/不合格）原始記錄（合格/不合格）其它設(shè)計(jì) 要求（樣品采集等）設(shè)計(jì)實(shí)際有效進(jìn) 尺（m）質(zhì)量合計(jì)特、甲級孔率。特、甲級孔率。總計(jì)特、甲級孔率。特、甲級孔率。:承包單位年 月日監(jiān)理機(jī)構(gòu)年月日委托人代表年 月日附錄4-A3 鉆探煤層質(zhì)量驗(yàn)收表項(xiàng)目名稱:孔號鉆探質(zhì)量測井質(zhì)量監(jiān)理驗(yàn)收

3、煤層名稱煤層底板深度（m）厚度（m）（結(jié)構(gòu)）采長（m）長度 采取率（%）重量采取率（%）等級底板深度（m）厚度（m）（結(jié)構(gòu)）等級采用等級施工單位：年 月日測井單位：年 月日監(jiān)理機(jī)構(gòu)：年 月日委托人代表：年 月曰附錄4-A4米樣、送驗(yàn)及檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量驗(yàn)收確認(rèn)表項(xiàng)目名稱：編號:孔號煤樣巖樣瓦斯綜 合 級 別監(jiān)理確認(rèn)工程量樣品采取（件）檢驗(yàn)指標(biāo)（項(xiàng)）采樣 時間送樣 時間樣品采取（件）檢驗(yàn)指標(biāo)（項(xiàng)）采 樣 時 間送 樣 時 間樣品采取（件）采 樣 時 間送 樣 時 間樣數(shù)（件）指標(biāo)（個）應(yīng)米實(shí)采應(yīng)測實(shí)測應(yīng)米實(shí) 采應(yīng) 測實(shí) 測應(yīng) 采實(shí) 采合計(jì)總計(jì)施工單位年 月日監(jiān)理機(jī)構(gòu)年 月日委托人 代表年 月日附錄4-

4、A5抽水試驗(yàn)工程質(zhì)量驗(yàn)收及工程量確認(rèn)表項(xiàng)目名稱：區(qū)編號:項(xiàng)目組驗(yàn)收抽水 層段水位降 低次數(shù)每次降深（m）每次穩(wěn)定 時間（h）水位誤差（%） /cm流量誤差（%）監(jiān)理驗(yàn)收孔號Q-S曲線工程量（m）質(zhì)量質(zhì)量工程量（m）:水文鉆探）合計(jì)優(yōu)質(zhì)：合格：不合格：監(jiān)理驗(yàn)收：優(yōu)質(zhì)：合格：不合格：施工單位年 月日監(jiān)理機(jī)構(gòu)年 月日委托人代表年 月日項(xiàng)目名稱：編號:孔號項(xiàng)目組驗(yàn)收煤層全孑L監(jiān)理驗(yàn)收工 程 量實(shí) 測 米質(zhì) 量優(yōu) 質(zhì)合格不 合 格總 層 數(shù)參數(shù)曲線原始記錄儀器刻度井斜井溫工 程 量質(zhì)量甲乙丙甲乙丙甲乙丙甲乙丙甲乙丙施工單位年月日監(jiān)理機(jī)構(gòu)年月日委托人代表年月日附錄4-A7鉆孔測井資料質(zhì)量驗(yàn)收記錄表項(xiàng)目名稱

5、及孔號：編號:驗(yàn)量 收煤層質(zhì)量原始資料質(zhì)量評 級資 料 處 理巖 性 解 釋工 程 量（m）總 評 價參數(shù)曲線原始記錄刻度調(diào)校井斜測量井溫測量優(yōu) 質(zhì)合格不 合 格總層 數(shù)甲乙丙甲乙丙甲乙丙甲乙丙甲乙丙原評定驗(yàn)收說明施工單位年 月日監(jiān)理單位年 月日委托人代表年 月日項(xiàng)目名稱：1、工區(qū)范圍編號：A :B：C：D：E：F :2、地質(zhì)任務(wù)：3、試驗(yàn)工作情況點(diǎn)號試驗(yàn)點(diǎn)位置試驗(yàn)項(xiàng)目采用因素試驗(yàn)效果選疋參數(shù)1234年月日附錄4-A9 物探監(jiān)理日報表項(xiàng)目名稱：編號：1、地震測線號、工程量、質(zhì)量測線設(shè)計(jì)物理點(diǎn)實(shí)際物理點(diǎn)起止樁號甲乙廢丟炮合計(jì)累計(jì)甲級率(%)丟炮率(%)物理點(diǎn)合 格率%已經(jīng)完成物理點(diǎn)占設(shè)計(jì)物理點(diǎn)%

6、。剩余時間占合同時間的。已經(jīng)完成施工的測線號：已經(jīng)完成初步處理的測線號：2、存在問題及解決方法：監(jiān)理工程師意見：施工單位代表：日期：年 月日注：此表施工單位一日一填附錄4-A10 煤層氣試井項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表勘查區(qū)名稱鉆孔編號煤層名稱煤層時代煤層厚度（m）煤層底板深度（m）采樣長度（m）采樣時間（年、月、日）測試參數(shù)含氣量（m3/t）含氣濃度（%）蘭氏體積（m3/t）蘭氏壓力（MPa）含氣飽和度（%）吸附時間（h）鏡質(zhì)組最大反射率（Romax）煤的真密度視密度煤類煤的工業(yè)分析煤的元素分析試井參數(shù)滲透率（md）破裂壓力（MPa）儲層壓力（MPa）破裂壓力梯度（MPa/hm）表皮系數(shù)閉合壓力（MPa）調(diào)查

7、半徑（m）閉合壓力梯度（MPa/hm）裂縫半長（m）儲層溫度C）井筒儲集系數(shù)（m3/MPa）試井單位：室內(nèi)化驗(yàn)單位：鉆探施工單位代表監(jiān)理工程師編號:項(xiàng)目名稱工程名稱致：（施工單位）由于原因，現(xiàn)通知你方必須于年月日時起，至年月日時止，對進(jìn)行限期整改，并按下述要求進(jìn)行各項(xiàng)整改工作：總監(jiān)理工程師：日期：年 月日委托人審批意見：委托人（蓋章）：代表（簽字）：日期：年 月日注：此表應(yīng)報送委托人附錄4-A12 會議紀(jì)要編號:項(xiàng)目名稱會議名稱會議時間年 月日會議地點(diǎn)主持人記錄人參加會議人員會議議題:會議內(nèi)容:會議結(jié)論或決議:有關(guān)單位/人員簽章：日期：年月日總監(jiān)理工程師：日期：年月日注：此紀(jì)要應(yīng)發(fā)承包人、委托

8、人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)。附錄4-A13 工程監(jiān)理款項(xiàng)支付報審表編號：項(xiàng)目名稱監(jiān)理合同編號致：（委托人）我方已按合同要求完成了該項(xiàng)目年第月份的監(jiān)理工作，根據(jù)監(jiān)理合同第條規(guī)定，委托人應(yīng)于年月日前支付該階段監(jiān)理工作等款項(xiàng)，計(jì)人民幣（大寫）元（Y元）。特此申請，請予審批。附：款項(xiàng)計(jì)算情況：監(jiān)理單位（蓋章）：項(xiàng)目總監(jiān)理工程師：日期：年 月日委托人審批意見：委托人（蓋章）：代表（簽字）：日期：年 月日附錄4-A14 監(jiān)理工作日志表編號:地質(zhì)項(xiàng)目 名稱日期年月日星期氣溫：最高：C氣候：上午：晴/陰/雨/雪最低：C下午：晴/陰/雨/雪監(jiān)理工程師：日 期：年 月 日附錄4-A15 不合格項(xiàng)目通知工程名稱：工程承包人：單位

9、：現(xiàn)通知你，經(jīng)檢查（驗(yàn)）表明，你單位負(fù)責(zé)施工的不符合合同技術(shù)規(guī)范要求，根據(jù)規(guī)范、合同和招標(biāo)文件規(guī)定，這些要求為：。故要求對該項(xiàng)目進(jìn)行。引用的規(guī)范為：引用的合同為：引用的招標(biāo)文件為：監(jiān)理工程師：日期： 年 月 日不合格項(xiàng)目通知單回執(zhí)不合格項(xiàng)目通知于 見進(jìn)行改正。年 月日收到，我們將根據(jù)通知重申的技術(shù)規(guī)范要求和監(jiān)理工程師的意承包人（章）：日期：年 月日施工單位代表：日期：年 月日附錄4-A16 監(jiān)理工作通知單工程名稱:致事由：工程承包人:總監(jiān)理工程師:日期:通知內(nèi)容:人:期:本通知一式三份，分發(fā)委托人、承包人、監(jiān)理單位附錄4-A17 勘查工程停工令編號：項(xiàng)目名稱工程名稱致：（施工單位）由于原因，現(xiàn)

10、通知你方必須于年月日時起，對本項(xiàng)目中的工程實(shí)施暫停施工，并按下述要求做好各項(xiàng)工作：項(xiàng)目總監(jiān)理工程師：日期：年月日委托人審批意見：委托人（蓋章）代表（簽字）日期：年月日注：此表應(yīng)報送委托人附錄4-A18 監(jiān)理周報項(xiàng)目名稱:機(jī)號孔號設(shè)計(jì)深度孔深周進(jìn)尺層次見煤情況及其他合計(jì)工程進(jìn)度 及質(zhì)量存 在問題及 建議監(jiān)理方：施工方：監(jiān)理：甲方：乙方：附錄4-B報審類表：施工方專用表附錄4-B1地質(zhì)工程測量、拐點(diǎn)、高程報審表編號：B類工程名稱項(xiàng)目名稱致：（監(jiān)理單位）本勘查區(qū)范圍坐標(biāo)為：中央子午線為（），（）帶。坐標(biāo)系為：高程系為：已知控制點(diǎn)：地形圖來源（等高距）：請予審批，以便統(tǒng)一使用。施工單位（承包人）： 項(xiàng)

11、目經(jīng)理： 測量負(fù)責(zé)人：日期：年月日監(jiān)理審查意見：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：監(jiān)理工程師：日期：年月日編號.附錄4-B2勘查工程變更報審表項(xiàng)目名稱工程名稱致：由于作變更調(diào)整，請予以審批。原設(shè)計(jì)要求：變更計(jì)劃：預(yù)計(jì)變更后效果：附件：提岀單位（蓋章）：代表人：（監(jiān)理單位）原因，茲提出對工程日期：年月日審查情況：監(jiān)理工程師：日期：年 月日一致意見：委托單位設(shè)計(jì)單位總監(jiān)理工程師：代表：代表：年 月 日年 月 日年 月日附錄4-B3 項(xiàng)目進(jìn)度報表編號:項(xiàng)目名稱本期起止日致:（委托人/監(jiān)理機(jī)構(gòu)工作項(xiàng)目完成工作量已驗(yàn)收工作量備注本期累計(jì)占%本期累計(jì)占%控制測量（）（點(diǎn)）地形圖測繪（km2）工程測量（點(diǎn)）地質(zhì)填圖（km2）工水工

12、環(huán)地質(zhì)測繪（km2）實(shí)測地層剖面（m/條）勘查線剖面測量（km/條）作槽探工程（m3/條）硐探工程（m3/個）生產(chǎn)礦井老窯調(diào)查（m/個）進(jìn)地質(zhì)鉆探（m/孔）水文鉆探（m/孔）物探測井（m/孔）度簡易水文觀測（m/孔）鉆孔抽水試驗(yàn)（層/孔）鉆孔靜止水位觀測（層/ 孔）水文長期觀測（孔/泉/窯/河,點(diǎn)）米樣 測試 （件）其它樣品孔號本期鉆探進(jìn)尺（m）水文工程地質(zhì)工作物探測井鉆起始 孔深終止 孔深完成 進(jìn)尺驗(yàn)收 情況編錄（m）抽水 （層）水位 觀測RQD值統(tǒng)計(jì)常規(guī)（m）特殊 測井偏斜（）驗(yàn)收 情況孔情況附錄4-B4 項(xiàng)目完工報驗(yàn)表編號：項(xiàng)目名稱工程名稱致:（監(jiān)理單位）我方已按地質(zhì)設(shè)計(jì)（變更）要求完成

13、了工程（工作）項(xiàng)目，經(jīng)自檢合格，請予檢查和驗(yàn)收 附件：承包人（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理：日期：年月日監(jiān)理工程師審查意見：監(jiān)理工程師：日期：年月日項(xiàng)目總監(jiān)理工程師審核意見：總監(jiān)理工程師:日期：年月日附錄4-B5 工程款支付報審表編號：項(xiàng)目名稱工程名稱致：（監(jiān)理單位） 日完成了我方已按設(shè)計(jì)要求于年月工程（工作），并經(jīng)自檢和監(jiān)理驗(yàn)收，質(zhì)量合格，按合同第條規(guī)定，投資單位應(yīng)于年月日前支付該項(xiàng)工程（階段工作）款人民幣（大寫）元（Y元）。特此申請，請予審批。附件：1工程量清單；2 款項(xiàng)計(jì)算情況。承包（分包）人（蓋章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：年月日監(jiān)理工程師審查意見： 復(fù)核情況：1、經(jīng)審查，承包（分包）人確已完成該工程（階段

14、工作）工程量，按合同規(guī)定應(yīng)得款項(xiàng)為元；2、本次應(yīng)扣款元；3、本次應(yīng)付款人民幣（大寫）元(元）。監(jiān)理工程師：日期：年月日項(xiàng)目總監(jiān)理工程師審核意見：總監(jiān)理工程師:日期：年月日委托人審批意見：委托人（蓋章）：代表（簽字）：日期：年月日附錄4-B6 勘查工程開工報審表編號:項(xiàng)目名稱工程名稱致：（監(jiān)理單位）我方按地質(zhì)工程設(shè)計(jì)在勘查線位置完成工程開工準(zhǔn)備，其設(shè)計(jì)位置X=, Y=,H=m；實(shí)際位置X=, Y=, H=m；設(shè)計(jì)深度（長度）m,開孔層位，孔徑mm,終孔層位，孔徑mm,斷面規(guī)格，方位，傾角（坡度）；其它要求：現(xiàn)已安裝（準(zhǔn)備）完畢：施工設(shè)計(jì)（計(jì)劃、方案）已審批；口機(jī)械地質(zhì)（）已進(jìn)場，安裝驗(yàn)收；其它用

15、品、材料（）已完備；匚|施工、管理人員（）已全部到位；口各項(xiàng)保證措施、制度（）已健全。擬于年月日開工，特此申報，請予批準(zhǔn)。附件：承包單位（蓋章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：年月日監(jiān)理工程師驗(yàn)收意見：總監(jiān)理工程師：日期：年月日附錄4-B7勘查工程復(fù)工報審表編號:工程名稱項(xiàng)目名稱致：鑒于該工程/工作因（監(jiān)理單位）而暫時停工的因素（見原因號），的需要，我方已對該工程整改/復(fù)工準(zhǔn)備就緒，自檢合格，特根據(jù)申請復(fù)工，請予審批附件：1工程/工作復(fù)工有關(guān)說明（包括復(fù)工的原因、目的、具體范圍、面積、時間、工作量，預(yù)期效果/成果等）承包人（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理：日期：年 月 日監(jiān)理審核意見：總監(jiān)理工程師：日期：年 月 日委托人審

16、批意見：委托人（蓋章）：代表（簽字）：日期：年 月 日附錄4-B8施工單位投入項(xiàng)目情況報審表編號:項(xiàng)目名稱工程名稱人員、設(shè)備計(jì)劃 投入已投 入到位率（%）附件投入 人員（人）高職資格證書、聘書、上崗證書中職資格證書、聘書、上崗證書初職L資格證書、聘書、上崗證書其他資格證書、聘書、上崗證書投入設(shè)備（臺、套、 件）測量設(shè)備名稱、型號、性能、檢驗(yàn)日期證書地質(zhì)設(shè)備名稱、型號、性能、檢驗(yàn)日期證書鉆探設(shè)備名稱、型號、性能、檢驗(yàn)日期證書物探設(shè)備名稱、型號、性能、檢驗(yàn)日期證書測井設(shè)備名稱、型號、性能、檢驗(yàn)日期證書測試設(shè)備名稱、型號、性能、檢驗(yàn)日期證書辦公設(shè)備名稱、型號、性能、檢驗(yàn)日期證書交通設(shè)備名稱、型號、性能、檢驗(yàn)日期證書其它設(shè)備名稱、型號、性能、檢驗(yàn)日期證書監(jiān)理機(jī)構(gòu)（組）：請對以上投入人員和設(shè)備情況請予審批。項(xiàng)目經(jīng)理：承包（分包）人（蓋章）：日期：年月日審查意見：監(jiān)理工程師：日期：年月日項(xiàng)目總監(jiān)理工程師：日期：年月日附錄4-B9勘查工程延期報審表編旦號.項(xiàng)目名稱工程名稱致：（監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同第的規(guī)定，由于原因，我方申請對附件：工程（工作）延期，請予審批。1工程（工作）延期的依據(jù)及工期計(jì)算:2合同竣工日期：申請延長竣工日期：3.附證明材料:承包人（蓋章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：監(jiān)理審核意見：根據(jù)同意工期延長遲到年 月不同意延長工期,施工合同第條的規(guī)定，承包人提岀工程延期申請，經(jīng)我方