1、出血性腦血管疾病專題筆談一一無癥狀性腦出血維普資訊綜臺征。累及紅樓附近時.出現血側動脈神經麻痹及對惻小腦性共濟失調出血渡廈由 頷葉跟球運動中樞至橋11畝旁瞳孔縮小：通常稱針尖大瞳孔，指瞳孔攝度縮小.h舶以_ F .帽放大鏡觀察可覽 瞳扎時光反射停在，考慮為在橋瞄走行的交感神經纖維損傷所致。在橋腦出血的早期也有 目刺激出現散瞳情況的報告。水平性眼球運動障礙：位于橋腳梭盞部的眼球水平運動中 樞拚腦旁正中網特結構受損時，雙眼肆不能正中剛結構雯義前的部值時，心現向對倒的注視痹，即駁眼向同側有共同偏規；當動 眼神經梭中支配提上瞼眥的烈惻下部中央棱受損時瑚現權例性眼跪下垂。此外，當中摳被蓋部內側縱柬受累時

2、可出現垂 直性眼球運動障礙 P a t i mu d綜合征），注視病灶側，頭眼反射消失。如同時有同嘲內側縱束受累，剛病灶側眼球不能由收及 外展，僅對側眼可以外畏，出現一個半其中上方垂直性眼球運動障礙較下方垂直眼球運動摩礙更易出現。當癇變再稍往下波 及時可出現雙側滑車神經麻痹。感覺障礙；可表現為純感覺性卒中或手口綜臺征幻 規請參考后述瞄橋出血一節）逆行性健忘、失眠或思睡。小睛性共濟失調：紅核性不 隨意運動。腦積水癥狀：當出血破入第111脯室或中瞄導水管受累時，可出覲腦積水癥狀。 2 . 2延幅出血延髓出血極少見。Kas e報道.文獻報告中1 7綜合征。如果此時對側眼呈外斜視則稚麻痹性橋腦外斜視。

3、如伴有內惻縱束綜臺征對 惻的外斜視時，稱非麻痹性橋腦外斜視。以往認為斜慵視罕見.其實，認真觀察并不少見。 斜偏視是棱上性病變或前庭.眼運動系障礙所致兩眼球在垂直方向向兩側培斜眼位于內下方, 另眼位于外上方，可見于橋被蓋受累及中腦視蓋前區受累。一般認為病灶多位于低位眼 側，是個很有助于定位診斷的臨球體征。濟腦基底部兩倒損傷時，有時隨意性眼球水平蓮 動障礙，但頭眼反射存在，這是因為至橋腦旁正中同狀結構的核上性纖維受累的緣故。 眼球臼動：眼球急速向下方偏位之后緩慢上浮，廈復出現.多為兩倆性，多數病人伴有眼 球水平運動倚礙。這是因為橋瞄抑制眼球向下方的沖動性艱球運動纖維受累所致病變位于 腦被蓋部一般認

4、為眼球臼動多在意識水平低下時出現，敞有人認為輕癥揮腦出血不易9己到。視覺性幻覺：擠嘀出血出現的幻視覺為飯現實 的、富于色彩的小動物、植物及人物等形象具體，多發生在似睡非睡時。對此視幻覺病人 有批判力，知遭是假的.比中腦出血時出現機會多。通常認為與睦干嗣狀結構損傷有關。此外.橋腦出血者在病程中還常出現一過性排尿障礙，多為徘尿延遲.從有屣意到排尿約 需3。分鐘小時，常隨病情改善而好轉。倒延鼬出血中有1 0倒 5 9%）原劇不明，很少為高血壓性有幾篇四血管畸形所致的 報告。建髓出血大部分為一斑I性當血腫位于延髓的被蓋或基底部時.多表現為延髓外佩 j綜合征及對側不全慵癱向腹側進展）或有同側舌下神經癱向

5、內側進展時）。2 . 3橋 腦出血橋腦出血占全部腦出血的7 .0%左右，病死率從發病至3十月約為4轎腦出血的絕大多數為高血壓性.橋腦旁正中部大出血因基底動脈直接發出的穿通動脈c旁正中支）破裂出血所致。橋外測被蓋部出 血為基底動脈發生的托周旋支的穿通動1末破裂所致而橋一側基底或基底被蓋部出血則為 基底動脈發出的短旋點破裂出血引起。血管畸形所致者也不少見動靜脈畸形、海綿狀血 管瘤、髓質靜脈畸形、毛細血管擴張茬）.動靜脈畸形所致出血大部分發生在小兒.多為 橋被蓋部出血2.31搟旁正中部大出血出血位于橋聃基底、被蓋的境界3治療腦干出血目前主要為保守治療。請參考腦出血概淪一節。部位、旦向周圍擴展，癥狀重

6、篤.有一組報告6 4例，急性期死T L=2 5倒。臨床癥 狀歸納起來大致是：眩暈、頭痛、嘔吐、顱神經麻痹、四肢癱瘓、植物神經癥狀，乜輯呼吸節律不整、中樞性高熱、意諷障礙（昏進）o無癥狀性腦出血田國萍劉鴻里（沈陽市第一醫院神經內科1 1 0 0 4 1 ）隨腦健康檢 查的廣泛開展及c r、磁共振柱查的普及.越來越多的無癥狀性睛梗塞和瞄出血被發現。 關于無癥狀性脯梗2.3.2橋一側基底基底被蓋部）出血此型在橋幃m血中最少見，可出現純運動性卒中（不包括靚面）及共濟失調輕偏癱等與腔隙梗塞易區別的 臨床表現。2 3.3橋外側被蓋部出血C a p a n總結r橋外側被蓋部出血的特點，歸納如下：有向病廁同側

7、韻注視麻痹；府灶同側的梭間性眼肌麻痹；瞳孔縮小， 耐光反射正常（或墻灶同側睫扎小）；小瞄性共濟失調（多為病灶同側肢體共濟共調）；計 側偏癱：對側半身重度感覺障礙。與同時出現時表現為一個半綜合征。有的病例 也出塞因報道極多.早被太家所熟悉.但無癥狀性腦出血的報告卻所I且甚少。無癥狀性髓出血指既往無瞄卒中病史、臨睞上乂完全沒有髓血管病癥狀的癥例.進行 影像學檢查時。偶然發現了腦出血病灶.與此相對應，如果病人為有神經系統定位藏狀的 腦血管病癥例，在影像學上見到了與此神經癥狀無關的出血灶，將此稱為“無癥狀性晌血 管病性出血性病灶”。現垂直性眼球運動障礙。在出現一過性偏瘴后，由于紅核致其連絡纖堆損傷.可

8、出現 動作性振顫。項則同脊髓丘腦束受累所致，作為假性丘腦病（遲延痛）病,非常痛苦。 有時出現垂直性異常眼球運動.病J、出現垂直性視物不穩。1關于無癥狀性腦出血的流行病學調查無癥狀性腦出血的漉行扁學資料不多，確切發 病率不詳.選可能和臨床醫生掌握的診斷標準不、認識不盡相同有關因為橋腦出血的眼癥狀多見且復雜，下詳細闡述如下：2 0 0 1年第8卷第1朝sHIYONGXIANGCUN Y I S Hill G Z A z I 1 I9維普資訊所謂無癥狀指什幺而言呢？是完全無癥狀還是即使有諸如輕度的j【11 i I;、走 路不穩、呃逆、頭痛等，本人及家屬部不認為是晌血影響，血腫中心呈等信譬.僅在血腫周

9、邊部山水腫在T .加權像上呈低密度.加權像 上呈高密度發病3天的急性期，血腫由氧合血紅蛋白轉化為擊氧血紅蛋白，去氧血紅蛋 白有顯著縮短T時間的作用.因此，此時期加投像上血腫呈I匿信號，擊氧血紅蛋白的 這種短T 2作用主要是刪為鐵在紅細咆內與紅細胞外分布不均勻誘出局部磁場不均勻，從 而引起質子擊相位TI時聞不受上述過程影響.故T加權圖像上無信號異常.呈等密度.血 腫周邊仍是低密度高密度。3 -1 4天的亞急性期.出血后3天紅細咐崩壞，去氧血紅蛋 白氧化，變成正鐵血紅蛋白，這種變化由血腫邊緣向血腫中心進展，影像學改變是加權開 始出現高信號.由血腫邊緣開始，這是血腫進入亞急性期的標志。因為細胞內正鐵

10、血紅蛋白對時問不產生影響， 此時，血腫在T加權像上仍表現為低信號。出血68天后.大管病的癥狀也算無癥狀？如果在發病時由專業神經科醫生來檸杏.還可能會發現有的 病人存在著陳反射的兩惻不對稱、高次神經機能障惜等，這些算不葬有癥狀？按目前標準 看，即使有上述癥狀也無癥狀性暗血管病來對待。問題是盡營部這佯認為但實際上并非無 癥狀。圈此.近來有人認為與“無癥狀”相比較.稱靜止性更合適，目前雜志上常出現的“靜止性瞄梗死”就緣于此。關于發病頻度，日本東海大學曾干1 9 8 7年9月9 9 0年6月對疑有腦病變的2 7 5 7例病人（男1 5 7 3人.女1 1 8 4人）進行磁共振檢查, 將加權病灶中央部有

11、低信號.且n加權慷病灶中央有高信號、周國有環狀低信號的病灶診 斷為陳舊性腦出血灶.除外了與出血性腦梗塞鑒別困難的病例，同時詳細詢問了患者本人 及家屬，否認了既往有腦血管病，從臨床上看現在也無相應體征。結果是2 7 5 7例病人 中.1 7倒見到了無癥狀性嚙出血病灶，其中在有抻經系統癥狀的腦血管病1 1 4 9倒中 有1 4例（1 . 2%）.其他病例1 6 0 8倒中有3倒（0 . 2$）見到了無癥狀性腦出血灶。 根據上述定義也就是無癥狀性腦出血的發生頻度為0 2【I b,而無癥狀性瞄血管病性腦 出血病灶的出現頻度為1 2治其中無癥狀性腦血管病性略出血性病灶有1。例見于癥狀 性嚙梗塞（1 0/

12、 8 3 3,占1 . 2%）,有4倒見于癥狀性腦出血（4/ 1 7 9,占2 . 2%） o 罔田曾報告癥狀性腦梗塞5 L I倒中有7倒（14. 0%）,癥狀性腦出血6 5例中有1 5例（2 3 1.9 6 ）有無癥狀性多數血腫在加權上也呈高信號，同伴先從血腫周邊開始，逐漸向其中央擴展。血腫 進入亞急性期，周邊水腫目見明顯，直到亞急性期中斯，周圍水腫在T 一加權上呈低信號, 在加權上呈高信號。發病2周后的慢性期，血腫中心部正鐵血紅蛋白殘存，呈明顯高信 號，也呈高信號，旦在加權像上血腫與周圍水腫之間可出現線條狀低信號環，這是因為 血腫周邊部存在著含有古鐵血黃察的吞噬細胞.含鐵血黃紊可短縮。這十

13、時期浮腫消遏，占位效應也消失。4對策為什么不說話療呢？因為這類病人本身就無癥狀，即使是對“無癥狀性腦血管 病性腦出血灶”的處理，也主要針對原有腦血管病。但是，決不是對發現有“無癥狀性腦 出血”者及無癥狀性腦血管病性出血病灶”青不干管理。因為出血灶的出現多數因高血壓 引起，所以高血壓的拄制是極其重要的。同時僅靠【診斷，很多陳舊性的出血灶被誤診為 腦梗塞而應用抗血小板療法，結果可能遭至不良后果。瑚此.一定要牢記，當C T診斷不 清時，應行磁共振幢查，千萬不要盲目進行抗血小扳治療。出血灶。北村報告癥狀性腦梗塞2 0 4例中有6例（2 . 9 9 6 ）見到T無癥狀性出 血灶。從以上錯果看，無癥狀性肺

14、出血的發病頻度不高，但無癥狀性蛹血管病性腦出血灶的 出現頻度卻并不低.尤其是有2貯2 3.1 9 6以上見于有癥狀性腦出血病例，應培予足夠的關注。2病因與有癥狀性嘀出血佯，病固包括高血壓性嚙出咀、腦m管畸形破裂等繼發性 嚙出血絲其他當然，最主要的還是由高血壓病所致小的終束動詠破裂所致出血。此外.近 年來有人報告抗血小板藥有引起嚙出血的可能，雖然目前尚不能否定抗血小板藥和無癥狀 性腦出血明確有關，但也不能否定其中有與之相關連的病例存在的可能性。3診斷無癥 狀性腦出血及無癥狀性腦血管病性腦出血灶的診斷目前無癥狀性陸梗塞與脯血管病性癡呆的關系逐苒f明確，但無癥狀性腦出血與 癡呆究竟是否有關，尚在探討之中。有人認為與無癥狀性腦梗塞相同，可能對認知會有一 定影響.曰此，對無癥狀性腦出血有進一步觀察其認知功能并深入了解其相關性的必要。無疑只能靠影像學檢查。急性期或亞急性斯出血僅靠C T就能診斷急性期喳出血C T 影像上可見血腫界限清晰，呈高密度.有時血腫周圍可見低密度水腫等。急性斯過后血 腫的x線吸收值從周圍開始逐漸降低。至慢性期，僅通過C T已很難與缺皮層下出血初建平孟昭義（沈陽軍區二。二醫院，沈陽1 1 0 0 0 1 ）皮層下出血 或腦葉出血是指出血部位在皮層或靠近皮層。進一步認識皮層下出