1、重慶市第三人民醫院單病種質量控制指標（腦梗塞 STK ）因患者信息姓名：性別：年齡：住院號：STK-0.1 :第一診斷（主要診斷名稱與ICD-10編碼）STK-0.2 :第二診斷（次要診斷名稱與ICD-10 編碼）0.1.1診斷名稱： A入腦前動脈血栓形成引起的腦梗死口 B入腦前動脈栓塞引起的腦梗死口 C入腦前動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗 死D大腦動脈血栓形成引起的腦梗死口 E大腦動脈栓塞引起的腦梗死口 F大腦動脈為特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死口 G其他腦梗死口 H未特指胭梗死0.2.1診斷名稱：ICD-10 （三位碼）：0.2.2診斷名稱：ICD-10 （三位碼）：STK-0.3 :診療

2、基本信息STK-0.4 :診療時間0.3.2患者出生日期：一年月日0.3.3費用支付方式：（）A:公費醫療B:基本醫療保險C:商業保險D:自費 E:其他0.3.4收入入院途徑：（）A:門診收入院B:急診收入院C:院內臨床科室轉來D:從外院轉來0.3.5到院交通方式（）A:救護車 B:出租車或自家車 C:其他交通工具0.4.1到達急診（門診）時間年月日時一分0.4.2發病時間： _年_月_日_時分0.4.3或本院轉科時間 年月日時分0.4.4入院日期： 年月日時分0.4.5出院日期： 年月日時分囪過程質量STK-1 :卒中接診流程：1.1 神經內科、或急診科醫師接診時間： 年一月一日一時一分1.

3、2 神經功能缺損 NIHSS評估：急診首次評估值： 分 入院后首次評估：分口未查1.3 或選用：格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表評分：急診首次評估值： 分入院后首次評估：一分 口未查1.4 頭顱CT檢查：口 45分鐘內口 45分鐘內1.5 臨床檢驗檢查：口 45分鐘內口 45分鐘內1.6 ECG檢查： 口 45分鐘內口 45分鐘內STK-2 :組織纖溶酶激活劑（t-PA ）應用的評估:1重慶市第三人民醫院單病種質量控制指標（腦梗塞 STK ）2.12.22.32.4發病（出現癥狀）一到達急診綠色通道口發病一到達急診就診時間小于3小時口發病一到達急診就診時間大于6小時有溶栓指征：口是口否溶栓藥

4、選擇：口 rt-PA口尿激酶實施溶栓（治療性操作）時間： 年.實施溶栓（治療性操作）途徑：口靜脈途徑”時間:口其他月口動脈途徑2.5 溶栓治療院內延誤時間超過3小時主要的原因:口 CT掃描報告延誤口藥品供給延誤口知情同意2.6 溶栓治療醫囑未能執行的原因: 口醫院管理與支持系統的缺陷口發病一到達急診就診時間小于6小時口或發病時間不明口 CT判斷延誤口服務流程延誤口其他原因延誤口炎癥過于輕微或嚴重口其他原因3.1患者有房顫史醫師在病歷中后明確的記錄：口是 口否3.2抗凝治療后禁忌癥醫師在病歷中后明確的記錄：口是口否3.3入院前在用抗凝治療：口華法林口氯口比格雷口普通肝素口其他全量低分子肝素口其他

5、3.4住院期間繼續抗凝治療：口華法林口氯口比格雷口普通肝素口其他全量低分子肝素口其他3.5出院時帶藥繼續抗凝治療：口華法林口氯口比格雷口普通肝素口其他全量低分子肝素口其他口患者本人或家屬拒絕STK-3:房顫患者的抗凝治療STK-4:入院48小時內阿司匹林或氯口比咯雷治療4.1 治療禁忌癥：口是 口否4.2 給予抗血栓治療：口 24小時內 口 48小時內 口 48小時之后4.3 抗血栓治療藥物選擇：口阿司匹林口 ASA/潘生丁 口華法林口氯口比格雷口曝氯匹定口普通肝素口其他全量低分子肝素口其他STK-5:血脂水平評估:5.1 血脂評估時間： 口入院前30天內 口入院72小時內5.2 血脂水平評估

6、項目: 口總膽固醇口入院48小時之內口入院72小時之后口甘油三酯口 HDL口糖化血紅蛋白口 LDL5.3 評價血脂結果：口正常 口 LDL大于2.6mol/l口伴有高血壓、糖尿病等危險因素5.4 降脂治療：口不需要降脂治療口 48小時內給予他汀類口 72小時內給予他汀類口 72小時后給予他汀類口使用非他汀類藥物降脂治療STK-6 :吞咽困難評價:6.1 給予吞咽困難評價：口入院時即刻6.2 評價方法選擇：口床旁檢查口床旁吞咽功能評估的簡單標準化口簡單的吞水實驗口食管鏡雙重對比口放射核素研究6.3 未進行吞咽困難評價：口癥狀緩解口 24小時內 口 48小時內 口 48小時之后口床旁吞咽評估口減壓

7、吞水實驗口 X線視頻透視口測壓法口其他口患者禁食口吞咽困難無法評價，昏迷 口其他6STK-7 :預防深靜脈血栓:7.1 入院后病情判定：口入院時下地行走口入院第二天末，患者能下地行走7.2 預防DVT治療時間： 口不需要做7.3 預防性地給予藥物治療：口普通肝素口入院48小時內出院口入院第二天末，患者不能下地行走口 48小時內 口 72小時內 口 72小時后口低分子肝素口肝素類似物口血栓泵5.5 物理治療：口血栓泵口彈力襪5.6 康復治療：口肢體自主活動口肢體被動活動5.7 其他（請注明）STK-8 :出院時使用阿司匹林或氯口比咯雷出院時帶藥: 口阿司匹林口 ASA/潘生丁口華法林口氯口比格雷

8、口曝氯匹定口普通肝素口其他全量低分子肝素口他汀類藥口非他汀類降脂治療口其他STK-9 :卒中健康教育：9.1 卒中健康教育：口追溯性調查住院病歷中實施卒中健康教育，重點是危險因素的控制和如何預防卒中后的并發癥等相關方面記錄的信息口危險因素的控制：例如高血壓、糖尿病、高血脂癥、吸煙、飲食、體重超重等口預防卒中后的并發癥：例如吸入性肺炎、壓力性潰瘍、癇性發作、跌倒、尿路感染和尿失禁、吞咽困難和喂食等9.2 接受戒煙建議/戒煙治療：口入院前有吸煙史口在出院小結記錄中有戒煙明示9.3 康復評價：口有康復醫師進行康復前評估口有不適宜進行康復前評估原因口病歷記錄中有戒煙明示口無吸煙史口有臨床醫生進行康復前

9、評估口有下達康復診療的醫囑9.4 康復實施：口由康復醫師進行康復前評估口由護士施行康復練習口由家屬或陪護人員施行康復練習9.5 康復評價與實施時間：口 24小時內口 48小時內口 72小時內口 72小時后9.6 未能進行康復原因：口醫院無專業的康復醫師、技師和設施器材口臨床醫師認為不適宜進行康復的原因口患者或家屬拒絕STK-10 :住院24小時內接受血管功能評價：10.1 評估時間：口入院前 30天內已經評估口入院后一周以內評估口入院后一周以后評估10.2 評價方法：口 TCD 口 CTA 口 MRA 口其他結果質量HF-11 :住院日/住院費用：11.1 住院總費用：元；藥費：元；11.2

10、住院天數：天11.3 診療結果：口痊愈 口好轉 口無效 口死亡11.3.1出院時神經功能缺損NIHSS評估： 分11.3.2或出院時格拉斯哥（Glasgow）昏迷評估值：_ 分11.4介入患者：口 ICD-9-CM-3 : 00.61口 ICD-9-CM-3 :00.62口 ICD-9-CM-3 : 00.63口 ICD-9-CM-3 :00.64口 ICD-9-CM-3 : 00.6511.4.1患者實際獲得治療日期:一年月一日11.4.2決定指針醫師：11.4.3 操作醫師：11.5風險因素（既往史）：口年齡65歲以上口糖尿病（DM）和糖尿病并發癥口冠狀動脈搭橋術（CABG）手術的歷史口充血性心力共竭口慢性阻塞性肺疾病口急性冠脈綜合征口終末期腎臟疾病或透析口腎功能衰竭口風濕性心臟瓣膜病口偏癱，截癱，癱瘓口血液病口嚴重心律失常口轉移性癌和急性白血病口癌癥口褥瘡或慢性皮膚潰瘍口嚴重哮喘口癡呆和衰老口血管或循環系統疾病口藥物/酒精濫用/依賴/精神病口腦血管疾病口肺炎口冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病口曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死口曾有前壁心肌梗死口曾有其他位置的心肌梗死11.6 出院時去向：口轉入其他醫院繼續康復治療口轉入社區醫院繼續康復治療