1、髖臼骨折及術(shù)后康復(fù)髖臼骨折及術(shù)后康復(fù)髖臼的解剖髖臼的解剖一髖臼骨折髖臼骨折的概述的概述二髖臼骨折術(shù)后康復(fù)髖臼骨折術(shù)后康復(fù)三一、髖臼的解剖 髖骨由髖骨由髂骨、坐骨和恥骨髂骨、坐骨和恥骨三部分組成，三部分組成，其外側(cè)面有一個(gè)大而深的窩稱為其外側(cè)面有一個(gè)大而深的窩稱為髖臼髖臼，與，與股骨頭組成髖關(guān)節(jié)。股骨頭組成髖關(guān)節(jié)。髖臼是髖關(guān)節(jié)的重要髖臼是髖關(guān)節(jié)的重要組成部分，由于髖關(guān)節(jié)負(fù)重大，活動(dòng)度大，組成部分，由于髖關(guān)節(jié)負(fù)重大，活動(dòng)度大，因此很容易發(fā)生損傷。因此很容易發(fā)生損傷。而髖臼而髖臼骨折骨折可由骨可由骨盆骨折時(shí)恥骨坐骨或髂骨骨折而波及髖臼，盆骨折時(shí)恥骨坐骨或髂骨骨折而波及髖臼，也可由髖關(guān)節(jié)中心性脫位所致

2、。也可由髖關(guān)節(jié)中心性脫位所致。髖臼二、髖臼骨折概述二、髖臼骨折概述受傷機(jī)制 髖臼骨折是高能量損傷所致的骨折，以交通事故最為多見。引起髖臼骨折的最常見機(jī)制見于股骨頭撞擊髖臼，可造成髖臼無移位骨折或髖臼內(nèi)壁骨折塊向盆腔內(nèi)移位，而當(dāng)屈髖屈膝時(shí)沿股骨縱軸的暴力亦可造成髖臼的后緣骨折;如果下肢處于內(nèi)收位時(shí)則除了導(dǎo)致髖臼骨折之外還容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)的后脫位;而當(dāng)下肢外展時(shí)則可造成髖臼頂部的粉碎骨折。此外擠壓傷亦可造成髖臼骨折。髖臼骨折力學(xué)圖分型（1.Judet和Letournel分類） 1980年Letourmel基于病理解剖和臨床應(yīng)用原則提出的髖白骨折分型已被廣泛采用。包括骨盆前后位、閉孔斜位、髂骨斜位的X

3、線平片是Judet和Letoumel髖白骨折分類的依據(jù)。將髖白骨折分內(nèi)簡(jiǎn)單和復(fù)合10種骨折類型。 包括:簡(jiǎn)單骨折:后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折、橫行骨折;復(fù)合骨折(至少有兩種簡(jiǎn)單骨折) :T形骨折、后柱及后壁骨折、橫行及后部骨折(股骨頭后方或中心性脫位)、前柱或前壁骨折及后部半橫行骨折、前柱及后柱骨折。分型（2.AO分型）A0分型分為A、B、C3型。A型:部分關(guān)節(jié),僅涉及兩柱中之一柱。A1 后壁骨折:A2后柱:A3前柱或前壁。B型:部分關(guān)節(jié)，涉及橫向結(jié)構(gòu)。B1單純橫行:B2 T形:B3前柱和后方半橫行。C型:全關(guān)節(jié)，雙柱。C1高位,延伸至髂嵴:C2低位,延伸至髂骨前方邊緣:C3延伸至

4、骶髂關(guān)節(jié)。臨床表現(xiàn) 癥狀和體征癥狀和體征 主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)局部疼痛疼痛及活活動(dòng)受限動(dòng)受限,并發(fā)股骨頭脫位則表現(xiàn)為相應(yīng)的下肢畸形與彈性固定。當(dāng)發(fā)生髖關(guān)節(jié)中心性脫位時(shí)其疼痛及功能障礙程度均不如髖關(guān)節(jié)前、后脫位，體征也不明顯，脫位嚴(yán)重者表現(xiàn)為患肢縮短。影像學(xué)檢查骨盆X線正位片發(fā)現(xiàn)有骨折后可再攝骨盆45度斜位X線片。影像學(xué)檢查 CT 掃描可以發(fā)現(xiàn)X線平片難以分辨的骨折線和碎骨片，可以精確地了解骨折線位置、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及邊緣壓縮骨折,骨折內(nèi)移的程度及后壁骨塊的大小。螺旋CT三維重建可使骨盆和髖白完整、直觀、立體的展現(xiàn)，可以從各個(gè)不同的方向和角度去觀察，使髖白骨折的分類和診斷出現(xiàn)了一個(gè)新的飛躍。診斷1.外

5、傷史。2.患髖局部疼痛及活動(dòng)受限，合并脫位時(shí)可有下肢畸形、彈性固定。3.骨盆X線正位片發(fā)現(xiàn)有骨折后再攝骨盆45斜位X線片，做CT檢查以及掃描后三維重建以明確骨折的范圍和骨折片的移位情況。治療-治療原則保守治療的適應(yīng)證：只適用于下述情況:經(jīng)按Matta測(cè)定方法髖臼負(fù)重頂未受累及，或雖有移位但小于3mm;低位雙柱骨折，而負(fù)重頂完整，髖白窩與股骨頭仍保持同心圓者;髖白粉碎骨折無法實(shí)行內(nèi)固定。并發(fā)癥較重或傷后超過3周以上;髖周軟組織大范圍挫傷或已有感染;衰老患者或有內(nèi)科禁忌證者。治療-治療原則2.手術(shù)治療的指征 骨牽引7天后復(fù)在X線片.骨折移位3mm;后壁缺損較多( 40% );合并股骨頭骨折。關(guān)節(jié)內(nèi)

6、有游離骨片;移位較大的髖白頂骨折( Matta頂弧角50度)。治療-手術(shù)治療手術(shù)入路包括Kocher-Langenbeck入路、髂骨股骨入路、前后聯(lián)合入路、髂腹股溝入路和擴(kuò)展的髂腹溝入路。1.前方手術(shù)(各腹股溝入路)主要用于前柱骨折，雙柱骨折,T形骨折，前方骨折伴后方橫行骨折,以及涉及骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合的骨盆骨折。2.后方手術(shù)( Kocher-Langenbeck入路)主要用于后壁、后柱及橫斷骨折。3.前后聯(lián)合入路 主要用于雙柱骨折、T形骨折以及陳舊性髖臼骨折。4.擴(kuò)展的髂骨股骨入路 主要用于整個(gè)后柱、整個(gè)髂嵴及髂骨的外側(cè)面以及部分前柱，還可用于前柱骨折。手術(shù)標(biāo)本示意圖手術(shù)標(biāo)本示意圖三、髖臼骨

7、折術(shù)后的快速康復(fù)三、髖臼骨折術(shù)后的快速康復(fù)康復(fù)評(píng)定1.關(guān)節(jié)活動(dòng)度2.肌力評(píng)定3.疼痛評(píng)定4.功能評(píng)定5.髖臼骨折的功能及X線評(píng)定6.Barthel指數(shù)(巴塞爾指數(shù)”或者“巴氏指數(shù))7.SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表康復(fù)治療體位 術(shù)后在患者兩大腿之間放置枕頭，如患者可以耐受保持兩腿中立位，膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)0度位伸直。術(shù)后當(dāng)天康復(fù)處方 1.可使用氣壓式血運(yùn)儀(氣壓泵)促進(jìn)靜脈回流，減輕腫張，預(yù)防靜脈血栓.2.鼓勵(lì)患者臀肌、股四頭肌、腘繩肌和踝關(guān)節(jié)屈伸肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，以不引起疼痛為宜。3.踝泵訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)極度背伸和跖屈。術(shù)后2-3天康復(fù)處方1.患者仰臥位治療師一手托患者膝下，一手托足跟， 在不引起異常疼痛的

8、情況下，主動(dòng)及被動(dòng)屈髖練習(xí)( 90度)和屈膝練習(xí),但禁止內(nèi)收、內(nèi)旋。2.患者兩膝間置枕頭,治療師一手托患者臀橫紋下，一手托小腿遠(yuǎn)端,平行外展( 45度)。訓(xùn)練每組10次，每天3-4組，訓(xùn)練時(shí)關(guān)閉負(fù)壓引流管,動(dòng)作宜輕柔、緩慢。術(shù)后4天-2周1.拔除引流管，重點(diǎn)加強(qiáng)患肢非負(fù)重主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng),進(jìn)步增加髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。2.CPM訓(xùn)練，術(shù)后38天開始，起始角度30 40,逐漸增加，每天使用時(shí)間不少于5小時(shí)，約進(jìn)行3-4周;主動(dòng)直腿抬高3040,10秒/次,10次/組,3組/天。抬高度數(shù)和時(shí)間逐漸增加，但不超過90度。3.體位轉(zhuǎn)換練習(xí):雙手后撐，屈健腿,用雙手和健腿支撐力將臀部和患肢抬起,臀部隨后下移到合適

9、位置，完成臀部-患腿-左肘-右肘-背部著床的半坐位到平躺的轉(zhuǎn)換，雙手支撐，健腿屈曲，將臀部、患肢抬起,移至床邊(可分2次完成)，坐于床沿,健腿觸地，雙上肢拄拐站立(患肢不負(fù)重)完成坐到站的轉(zhuǎn)換，每天2 3次。術(shù)后3-4周康復(fù)處方 繼續(xù)上述訓(xùn)練，并利用彈力帶和沙袋增加抗阻肌力訓(xùn)練。可行臥位髖部外展練習(xí):仰臥位，保持患腿向外滑向床沿，然后慢慢恢復(fù)原位為1次,10-20次為1組.2組/日、此期間保持膝部伸直，足趾和髕骨朝向天花板。術(shù)后5-8周康復(fù)處方 測(cè)試患者的肌內(nèi)力量，如患肢肌肉力量低于5級(jí)，加強(qiáng)肌力訓(xùn)練。患肢肌內(nèi)力量達(dá)到5級(jí)，可以進(jìn)行減重訓(xùn)練，從體重的1/4開始，逐漸增加。繼續(xù)髖關(guān)節(jié)各個(gè)方向的角

10、度訓(xùn)練，此期強(qiáng)調(diào)髖關(guān)節(jié)后伸訓(xùn)練。教育患者應(yīng)用拐杖。術(shù)后9-12周康復(fù)處方 拐單拐或手杖步行，測(cè)試患者的平衡功能，如平衡功能良好可以棄拐獨(dú)立行走。 平衡訓(xùn)練。 上下樓鍛煉:起初上樓梯級(jí)數(shù)不宜太多，一般連續(xù)上10-20級(jí)，然后以每天10級(jí)往上加，到可以上50 60級(jí),保持24次/日。提示：1.如果髖臼骨折在非負(fù)重部位，術(shù)后1 2周患者即可負(fù)重行走。2.任何類型的髖白骨折在康復(fù)過程中均要進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。3.在治療過程中可以根據(jù)患者情況增加物理因子治療。 在每個(gè)恢復(fù)周期中，我們會(huì)根據(jù)患者病情恢復(fù)不同情況，除給予康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療外，同時(shí)會(huì)結(jié)合患者病情給予相應(yīng)的輔助治療。加速患者功能康復(fù)，讓患者早日恢復(fù)日常生活及工作。輔助治療方式：1.冰敷：適合術(shù)后早期局部腫脹，以及預(yù)防PT治療后引起的疼痛、腫脹。2.紅外線治療儀：可促進(jìn)血管擴(kuò)張、血循環(huán)增加及微血管通透性，有助于傷清潔及加速傷口愈合以及排除廢物，增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肌肉伸縮能力，增加組織伸展及減少滑液粘稠度，減輕肌肉組織僵硬不適等作用(傷口疑似感染或已感染禁用)。3.骨折治療儀或中頻：減輕局部腫脹，促進(jìn)骨痂生成