入院病人病情評估表及再評估表x_第1頁
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文檔簡介

1、住院患者病情評估表科室 床號 住院號姓名性別年齡職業(yè)民族初步診斷入院時(shí)間般入院方式：步行輪椅平車背入第次入院資病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師值班醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師料聯(lián)系人電話與患者關(guān)系態(tài)度：關(guān)心不關(guān)心 過于關(guān)心無人照顧病情簡介（或主訴）:過敏史：無有：基手術(shù)外傷、輸血史：無有：個(gè)人特殊嗜好：無有：本家族遺傳及傳染病史：無有：大小便：正常異常：情意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它況.體格檢查：TPRBPW陽性體征：無有：評重要的輔助檢查：無有估特殊的陰性體征：無有 風(fēng)心腦血管：無有：險(xiǎn)呼吸系統(tǒng)：無有：因消化系統(tǒng)：無有：素泌尿系統(tǒng)：無 有：評神經(jīng)系統(tǒng)：無有：估運(yùn)動系統(tǒng)：無有：其他：無

2、有：不良后果及預(yù)后：其患者及家屬注鸞事項(xiàng)：它診療計(jì)劃：評估等級： 一般病重 病危處置結(jié)果：收治 轉(zhuǎn)院護(hù)理等級：特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理收集資料時(shí)間提供資料者簽名_評估醫(yī)師簽名上級醫(yī)師簽名住院患者病情再評估表患者姓名:性別： 年齡：族別：住院號:床號:由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否是 原因：病 情 變 化 時(shí) 評 估患者目前情況:意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它體格檢查：TPRBPW陽性體征：無有：重要的輔助檢查：無有：特殊的陽性體征：無有：觀察病情：及時(shí)不及時(shí) 原因危急值處理：及時(shí) 不及時(shí) 原因調(diào)整治療方案：正確不正確 理由上級醫(yī)師查看患者：及時(shí)不及時(shí) 原因執(zhí)行醫(yī)囑：及時(shí) 不及時(shí) 原因輸血：及時(shí) 不及時(shí) 原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時(shí)不及時(shí)原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好 欠佳 沒有溝通 無法溝通 其它 對心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：是否 原因： 會診：否 是會診科室（院內(nèi)、院外） 轉(zhuǎn)科：否 是 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院住院超30天原因分析：進(jìn)一步的整改措施：無 有_評估等級：一般病重 病危護(hù)理

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