1、立項文號合同編號南昌市科技企業孵化器申報合同書孵化器名稱： 批準下達文號： 運營單位： （蓋章） 孵化器運營負責人 ： 聯系電話： 孵化器聯系人： 聯系電話： 所 屬 縣 區： 上級主管單位： 填表說明一、本合同書為申報南昌市科技企業孵化器而設計。二、申請認定市級科技企業孵化器的單位按要求填報 2020 年南昌市科技企業孵化器申報合同書，并對所填資料的真實性 負責。三、本合同書提供的是一種基本格式，填報單位可以根 據條款填寫內容增加頁面。四、封面立項文號、合同編號、批準下達文號由市科技局統 一填寫。五、本合同經甲乙丙三方代表簽字并加蓋公章后生效。甲方 指市科技主管部門 ,乙方指市級科技企業孵化

2、器申請單位，丙方指 縣（區）、開發區（新區）科技部門。六、上級主管單位（甲方）為市直有關部門（單位）、縣 （區）或國家級開發區科技行政主管部門或其他具備組織協調能 力的單位、組織，對項目目標的完成及實施效果負責監督。七、申報信息中獲得各級各類創新載體情況指 2015 年以來 被國家、省、市認定為創新創業載體情況，并標注認定文件號。八、申請合同中的數據填報時間范圍起止時間為：孵化器正 式運營起至申報書填寫日期時止。九、需上傳相關證明材料，包括：運營人員名單、學歷證 書、創業導師證明材料（創業導師培訓合格證書）、工商營業執 照（單位法人證明材料）、場地證明材料（房產登記證明或租賃證明、場地功能劃分

3、圖）、入駐企業高新技術企業名單（證 書）、備案國家科技型中小微企業名單、畢業企業名單、自有種 子基金證明（第三方驗資報告）、有關管理和運行制度及其證明 材料、歷年申報認定情況（工商、人社、工信等部門認定文件） 等證明材料。在規定十、項目合同書須 A4 紙張雙面打印，加蓋騎縫章， 時間內報送 一式五份 至南昌市科技局高新技術處。2020 年南昌市科技企業孵化器申報合同書基本 信息孵化器名稱所在區域運營機構名稱工商注冊所在地開始運營時間法定代表人孵化器運營負責人聯系電話（手機）孵化器聯系人移動電話電子郵件地址工作人員數 人，其中：管理人員（人）大專以上 學歷占總人數 的%孵化服務人員（人）中級以上

4、 職稱占總人數 的%投資建設主體1. 國有企業 2. 民營企業 3. 大學 4. 研究院所 5. 政府 6. 投資機構 7. 自然人 8. 其他（請注明 ）孵化器類型綜合型 專業型孵化器場地總面積 （平方米）孵化器公共服務面 積（平方米）孵化企業使用場地面積 （平方米）申報 信息獲得各級各類創新 載體情況文件名（文件號）銀行賬號（戶名、 開戶行、賬號）孵化 成果孵化企業總數 個，其中在孵企業數（個）畢業企業數（個）孵化企業擁有自主 知識產權數（個）獲得或正在申報知識產 權在孵企業數占企業總 數的比重（ %）自有種子資金（萬元）引進種子資金或孵化資 金（萬元）投融資案例數 （個）投融資金額 （萬 元）入駐企業認定為高 新技術企業數 （個）入駐企業備案為國家科 技型中小微企業數 （個）建設情況孵化器建立背景及概況 （限 200 字內）主要負責人及管理人員簡介（限 200 字內）孵化器的定位、特色和 取得的成果（限 1000 字內）孵化企業的成功案例 （限 1000 字內）投融資服務情況 （限 500 字內）工作目標、實施周期 推進步驟（限 1000 字 內）甲方：南昌市科學技術局高新技術處（蓋章）資源配置處（科技計劃合同章）經辦人（簽字）：經辦人（簽字）：負責人（簽章）：負責人（