1、會計學1l AFAF消融后抗凝治療無一致共識消融后抗凝治療無一致共識l 各協會指南建議不盡相同各協會指南建議不盡相同l 各中心治療選擇差異較大各中心治療選擇差異較大第1頁/共24頁l 消融術后至少進行兩個月華法消融術后至少進行兩個月華法林抗凝治療林抗凝治療l 此后，根據患者發生卒中的危此后，根據患者發生卒中的危險因素決定是否繼續抗凝，無險因素決定是否繼續抗凝，無論其是否有房顫發生論其是否有房顫發生l CHADSCHADS評分評分2 2的患者，不推薦的患者，不推薦術后停用華法林術后停用華法林Calkins H, et al. Heart Rhythm. 2007;4(6):816-861. 第2

2、頁/共24頁l術后應用華法林至少進行術后應用華法林至少進行3 3個月有效抗凝治療個月有效抗凝治療l抗凝治療持續時間抗凝治療持續時間由房顫發生情況決定由房顫發生情況決定l如果有房顫發生并計劃行再次手術，抗凝治療應如果有房顫發生并計劃行再次手術，抗凝治療應一直持續到下次手術前一直持續到下次手術前l房顫繼續發作而不計劃再次行房顫繼續發作而不計劃再次行手術手術，抗凝治療的，抗凝治療的原則與其他房顫患者的抗凝治療一樣原則與其他房顫患者的抗凝治療一樣黃從新，等黃從新，等. 中華心律失常學雜志中華心律失常學雜志. 2006;10(3):167-197.第3頁/共24頁l術后華法林繼續應用術后華法林繼續應用3

3、 3個月，此后是否繼續應用華法林個月，此后是否繼續應用華法林視具體情況而定視具體情況而定lCHADS2CHADS2評分評分2 2者繼續應用華法林并保持者繼續應用華法林并保持INR INR 2.0-3.02.0-3.0范圍，術后范圍，術后3-63-6個月沒有再發房顫者個月沒有再發房顫者( (包括無癥包括無癥狀復發狀復發) )，可考慮停用華法林。停用華法林后，如果沒，可考慮停用華法林。停用華法林后，如果沒有禁忌證，應給予阿司匹林有禁忌證，應給予阿司匹林75-325mg/d75-325mg/dlCHADS2CHADS2評分評分1 1分者，用阿司匹林或華法林均可分者，用阿司匹林或華法林均可黃從新，等黃

4、從新，等. 中華心律失常學雜志中華心律失常學雜志. 2008;12(4):248-258.第4頁/共24頁l 術后華法林繼續應用術后華法林繼續應用3 3個月，隨個月，隨訪期間無房顫復發者，是否繼訪期間無房顫復發者，是否繼續應用華法林視具體情況而定續應用華法林視具體情況而定 l CHADS2CHADS2評分評分2 2患者應繼續應用患者應繼續應用華法林并保持華法林并保持INR 1.6-2.5INR 1.6-2.5范圍范圍 l CHADS2CHADS2評分評分1 1時可酌情考慮停時可酌情考慮停用華法林用華法林第5頁/共24頁第6頁/共24頁l 消融轉復竇性心律可能出現心房消融轉復竇性心律可能出現心房

5、頓抑頓抑l 消融對左房機械功能有影響消融對左房機械功能有影響l 左房機械功能改善需一定時間：左房機械功能改善需一定時間：2-32-3月月l 消融可能并發血栓栓塞：消融可能并發血栓栓塞：0.28%0.28%2.8%2.8%第7頁/共24頁l無癥狀性房顫的發生：無癥狀性房顫的發生：20%20%l基線栓塞風險因素仍然存在基線栓塞風險因素仍然存在l左房消融可以減少左房消融可以減少30%30%心房功能心房功能第8頁/共24頁l 消融術后患者為一類新的人群消融術后患者為一類新的人群l 現有卒中風險評估和現有卒中風險評估和CHADS2CHADS2評評分未必適用于此類人群分未必適用于此類人群l 并非所有人遠期

6、華法林抗凝均并非所有人遠期華法林抗凝均可獲益可獲益第9頁/共24頁l20062006，OralOral等研究顯示，等研究顯示，383383例例AFAF患者消融成功后行患者消融成功后行4-54-5月華法林抗月華法林抗凝治療，停止抗凝后，隨訪凝治療，停止抗凝后，隨訪2525個月個月無一例卒中無一例卒中/TIA/TIA發生發生Oral H, et al. Circulation. 2006;114(8):759-765.第10頁/共24頁l 20092009，Bunch TJBunch TJ等隨機對照研等隨機對照研究究 630 630例例CHADS2CHADS2評分評分0-10-1，行，行AFAF消

7、融患者消融患者 阿司匹林治療組阿司匹林治療組123123例：例：325mg/d325mg/d華法林治療組華法林治療組507507例：例：INR 2-3INR 2-3；阿司匹林組無卒中；阿司匹林組無卒中發生，華法林組發生，華法林組4 4例卒中例卒中Bunch TJ, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20(9):988-993.第11頁/共24頁l20102010，Lee BHLee BH等非隨機回顧性研究等非隨機回顧性研究377377例例CHADS2CHADS2評分評分1 1的的AFAF患者：阿司匹林治患者：阿司匹林治療組療組124124例；華法

8、林治療組例；華法林治療組143143例：例：INR 2-INR 2-3 3；不行抗凝治療組；不行抗凝治療組110110例例缺血性卒中發生率：阿司匹林缺血性卒中發生率：阿司匹林12.9%12.9%，華，華法林組法林組4.2%4.2%，不行抗凝治療組，不行抗凝治療組20.9%20.9%Lee BH, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010;21(5):501-507.第12頁/共24頁l2010, 2010, Themistoclakis SThemistoclakis S等多中心非隨機研究等多中心非隨機研究594594例例CHADS2CHADS2評分評分

9、2 2的的AFAF消融成功患者術后華法林抗消融成功患者術后華法林抗凝治療凝治療(INR 2-3)3-6(INR 2-3)3-6月后：繼續華法林治療組：月后：繼續華法林治療組：247247例；例；停止華法林治療組：停止華法林治療組：347347例。卒中發生率：繼續華法林例。卒中發生率：繼續華法林治療組治療組0.81%0.81%，停止華法林治療組，停止華法林治療組0%0%；大出血發生率：；大出血發生率：繼續華法林治療組繼續華法林治療組4%4%，停止華法林治療組，停止華法林治療組0%0%Themistoclakis S, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(8):73

10、5-743.第13頁/共24頁第14頁/共24頁最適最適治療窗口治療窗口INR232.51.5血栓栓塞事件血栓栓塞事件出血事件出血事件第15頁/共24頁l使用華法林抗凝的知曉率低使用華法林抗凝的知曉率低l應用華法林抗凝的治療率低應用華法林抗凝的治療率低l應用華法林抗凝的應用華法林抗凝的INRINR監測率監測率低低l應用華法林抗凝的應用華法林抗凝的INRINR達標率達標率低低第16頁/共24頁Connolly, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151.第17頁/共24頁l4444個國家，個國家，951951個中心，個中心，1811318113例房顫患者例房

11、顫患者l比較達比加群低劑量（比較達比加群低劑量（110mg, 2110mg, 2次次/ /日）、日）、高劑量（高劑量（150mg, 2150mg, 2次次/ /日）和華法林（該組調整日）和華法林（該組調整 藥物劑量至藥物劑量至INRINR為為2.0-3.02.0-3.0）療效和安全性）療效和安全性l達比加群為直接凝血酶抑制劑，無需監測達比加群為直接凝血酶抑制劑，無需監測INRINRl主要研究終點為腦卒中或體循環栓塞主要研究終點為腦卒中或體循環栓塞l主要安全終點：大出血主要安全終點：大出血第18頁/共24頁第19頁/共24頁(%)3.36%2.71%*3.11%第20頁/共24頁lDabigatran 110 mgDabigatran 110 mg的卒中或體循的卒中或體循環栓塞發生率與環栓塞發生率與WarfarinWarfarin類似，但類似，但大出血發生率較低大出血發生率較低lDabigatran 150 mgDabigatran 150 mg的大出血發生的大出血發生率與率與WarfarinWarfarin類似，但卒中或體循類似，但卒中或體循環栓塞發生率較低環栓塞發生率較低 第21頁/共24頁l 術后遠期抗凝