1、常見中樞性運動控制障礙異常步態(tài)的分析與訓練步行訓練是患者和家屬最關(guān)心的項目之一，患者也常因疾病的影響或急切期待提高步行能力，而忽視了基礎(chǔ)訓練，誘發(fā)并強化了反向負荷動作，形成了各種異常步態(tài)。中樞性控制障礙患者的康復治療目標之一就是在現(xiàn)有功能障礙基礎(chǔ)上幫助患者實現(xiàn)較高水平的功能獨立，步行是功能獨立的基本要素之一。治療師在制定訓練方案之前應實施步態(tài)分析，針對患者的步行姿態(tài)、步行效率、關(guān)節(jié)及肌肉活動、平衡協(xié)調(diào)控制等多方面因素進行檢查，以確定異常步態(tài)的特征及原因，以幫助確定治療方案及選擇輔助具。一、 常用的步態(tài)分析方法最常用的步態(tài)分析方法為臨床觀察法、錄像觀察、足印法和三維運動分析法。前三種經(jīng)濟實用，在

2、臨床上使用較為普遍；三維運動分析法是最為精確的步態(tài)分析方法，包括時間/空間參數(shù)測定、壓力測定、表面肌電、氣體代謝等方式，能夠反映步態(tài)的運動學、動力學，相關(guān)肌肉活動及能量消耗的情況，需要運動捕捉系統(tǒng)、測力平臺等器械，國際上已廣泛使用。二、 步態(tài)參數(shù) 1步行周期 是指一足著地到同側(cè)足再次著地的過程，包括距離和時間參數(shù)。在正常步態(tài)中，步行周期開始于一側(cè)足跟著地，結(jié)束于同側(cè)足跟再次著地；在某些異常步態(tài)時，足跟不一定是足和地面首先接觸的部位，那步態(tài)周期就可看成是一足某個部位接觸地面到同側(cè)足再次接觸地面的過程。步行周期可分為支撐相和擺動相兩個相。（1） 支撐相 下肢接觸地面和承受重力的時相，占步行周期的6

3、0%，包括：早期(early stance) 包括首次觸地(initial contact)和承重反應（loading response），正常步速時占步行周期的10%12%。其中雙支撐相為支撐足首次觸地及承重反應期相當于對側(cè)足的減重反應和足離地，由于此時雙足均在地面，又稱之為雙支撐相。雙支撐相是步行周期中最穩(wěn)定的時期。中期(mid stance) 即單支撐相，支撐足全部著地，對側(cè)足處于擺動相，是唯一單足支撐全部重力的時相，正常步速時大約為步行周期的38%40%。末期(terminal stance) 指下肢主動加速蹬離(push off)的階段，開始于足跟抬起，結(jié)束于足離地約為步行周期的10

4、%12%。（2） 擺動相 下肢在空中向前擺動的時相，占步行周期的40%，包括：早期(initial swing) 主要的動作為足廓清地面和屈髖帶動屈膝，加速肢體前向擺動，占步行周期的13%15%。中期(mid swing) 足廓清仍然是主要任務，占步行周期的10%。末期(terminal swing) 主要任務是下肢前向運動減速，準備足著地的姿勢，占步行周期的15%。 2 步長 (Step length) 也稱步幅，指一足著地至對側(cè)足著地的平均距離，可分為左側(cè)步長和右側(cè)步長，在異常步態(tài)中，兩者可能差距很大。 3跨步長（stride length）由左側(cè)步長和右側(cè)步長組成，相當于一個步行周期的距

5、離。 4步速 (velocity) 指步行的平均速度(m/s)，步速=步幅÷步行周期。 5 步頻 (cadence) 指平均步數(shù)（步/min），步頻=60(s) ÷步長平均時間(s)。 6步寬 也稱之為支撐基礎(chǔ)(supporting base)，指兩腳跟中心點或重力點之間的水平距離，也有采用兩足內(nèi)側(cè)緣或外側(cè)緣之間的最短水平距離。 7足偏角(toe out angle) 指足中心線與同側(cè)步行直線之間的夾角。左右足分別計算。三、 常見異常步態(tài)步行周期中任何環(huán)節(jié)的改變，都可能導致步態(tài)異常，甚至引起病理步態(tài)，從而影響人們正常的工作、學習和生活。（一）異常步態(tài)分類（1）支撐相障礙 下

6、肢支撐相的活動屬于閉鏈運動，足、踝、膝、髖、骨盆、軀干、上肢、頸、頭均參與步行姿勢。閉鏈系統(tǒng)的任何改變都將引起整個運動鏈的改變，遠端承重軸（踝關(guān)節(jié)）對整體姿態(tài)的影響最大。支撐面異常：足內(nèi)翻、足外翻、單純踝內(nèi)翻和踝內(nèi)翻伴足內(nèi)翻、單純踝外翻和踝外翻伴足外翻、足趾屈曲、拇趾背伸。肢體不穩(wěn)：由于肌力障礙或關(guān)節(jié)畸形導致支撐相踝過分背屈、膝關(guān)節(jié)屈曲或過伸、膝內(nèi)翻或外翻、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收或屈曲，致使肢體不穩(wěn)。軀干不穩(wěn)：一般為髖、膝、踝關(guān)節(jié)異常導致的代償性改變。（2）擺動相障礙 擺動相屬于開鏈運動，各關(guān)節(jié)可以有孤立的姿勢改變，但是往往引起對側(cè)下肢姿態(tài)發(fā)生代償性改變；近端軸（髖關(guān)節(jié)）的影響最大。肢體廓清障礙 垂足、膝

7、僵硬、髖關(guān)節(jié)屈曲受限、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收受限。肢體行進障礙 膝僵硬、髖關(guān)節(jié)屈曲受限或?qū)?cè)髖關(guān)節(jié)后伸受限、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。(二)臨床常見異常步態(tài)及常用矯治訓練方法異常步態(tài)的矯治是一個較為復雜而困難的問題，所以訓練前，首先要進行全面的步態(tài)分析，找出步態(tài)異常的原因和機理，采取有針對性的措施，來幫助改善步態(tài)。1足下垂步態(tài) 足下垂指擺動相踝關(guān)節(jié)背屈不足，常與足內(nèi)翻或外翻同時存在，可導致廓清障礙。代償機制包括：擺動相增加同側(cè)屈髖、屈膝，下肢劃圈行進，軀干向?qū)?cè)傾斜。常見病因是脛前肌無活動或活動時相異常。單純的足下垂主要見于脊髓損傷、兒麻和外周神經(jīng)損傷。矯治方法：脛前肌肌力訓練；坐位、站位勾腳尖練習，根據(jù)患者情況，腳背

8、上可放置沙袋以抗阻訓練。對足下垂嚴重的患者有條件的可給以踝足矯形器（AFO）。對中樞性損傷所致的足下垂及合并有足內(nèi)翻的患者，除上述訓練外，可配合站斜板牽伸小腿三頭肌及脛后肌、功能性電刺激（FES）或肌電觸發(fā)功能性電刺激等，以抑制小腿三頭肌張力，提高脛前肌的肌力和運動控制能力。對因局部小腿三頭肌張力過高的患者，有條件的可行局部肌肉神經(jīng)阻滯，以幫助緩解痙攣。2膝塌陷 小腿三頭肌（比目魚肌為主）無力時，脛骨在支撐相中期和后期向前行進過分，導致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或膝塌陷步態(tài)，即支撐相膝關(guān)節(jié)過早屈曲，同時伴有對側(cè)步長縮短，同側(cè)足推進延遲，如果患者采用增加股四頭肌收縮的方式避免膝關(guān)節(jié)過早屈曲，并穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，將導致

9、同側(cè)膝關(guān)節(jié)在支撐相末期屈曲延遲，最終導致伸膝肌過用綜合癥。在不能維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定時往往使用上肢支持膝關(guān)節(jié)，以進行代償。相關(guān)肌肉包括：腓腸肌-比目魚肌和股四頭肌。股四頭肌肌電活動可延長和過度活躍。矯治方法：對腘繩肌痙攣導致的伸膝障礙，首先可行站斜板和手法牽伸訓練、功能性電刺激（FES）或肌電觸發(fā)功能性電刺激等，以抑制腘繩肌肌張力，同時強化小腿三頭肌肌力訓練如踮腳步行、前腳掌踏樓梯上下訓練等。對痙攣嚴重的，有條件的可行局部肌肉神經(jīng)阻滯，必要時有條件的可給以伸膝矯形器以輔助治療。加強拮抗肌股四頭肌肌力訓練如靠墻馬步蹲、功率自行車訓練、登山器踏踩訓練、直腿抬高訓練、上下樓梯訓練等。3膝過伸 膝過伸很常見

10、，一般是代償性改變，多見于支撐相早期。一側(cè)膝關(guān)節(jié)無力可導致對側(cè)代償膝過伸；小腿三頭肌痙攣或攣縮導致膝過伸；膝塌陷步態(tài)時采用膝過伸代償；股四頭肌肌力不足或支撐相伸膝肌痙攣；軀干前屈時重力線落在膝關(guān)節(jié)中心前方，促使膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡等。矯治方法：股四頭肌牽伸訓練。股四頭肌肌力訓練，方法同上。膝關(guān)節(jié)控制訓練。臀大肌肌力訓練。步行分解訓練。4臀中肌步態(tài) 一側(cè)臀中肌無力時，不能有效的維持髖關(guān)節(jié)的側(cè)向穩(wěn)定性，髖關(guān)節(jié)向患側(cè)凸，患者肩和腰出現(xiàn)代償性側(cè)彎，使重力線通過髖關(guān)節(jié)的外側(cè)，依靠內(nèi)收肌來保持側(cè)方穩(wěn)定。患者在支撐相早期和中期骨盆向患側(cè)下移超過5°，造成患側(cè)下肢相對過長，所以在擺動相膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)屈曲增加，以保證地面廓清。典型雙側(cè)臀中肌無力的步態(tài)特征：步行時上身左右交替搖擺，形如鴨子走路，故又稱為鴨步。矯治方法：加強臀中肌肌力訓練如側(cè)踢腿、抗阻側(cè)踢腿