1、靜脈血栓栓塞癥臨床研究進展的中國共識靜脈血栓栓塞癥臨床研究進展的中國共識摘要目的:為臨床醫生提供靜脈血栓栓塞癥臨床研究的最新 共識。方法：以北京2009第四屆全國肺栓塞與肺血管病學術會暨第二 屆國際肺循環病研討會內容為主，綜合國內外有關文獻。結果:vte在 我國絕非少見病,dvt的機械性預防措施有:足底靜脈泵(vfp)、間歇 充氣加壓裝置(ipc)及梯度壓力彈力襪(gcs)等;近年來開發的新型抗 凝藥物如抑制xa因子針劑磺達肝癸鈉、艾卓肝素、口服劑利伐沙班、 艾卩比沙班，12因子抑制劑阿加曲班等。結論:vte是沉唾的“殺手”, 危險在pte,重點在dvt,核心是臨床各個科室高度重視預防和干預

2、vte的高危險因素。關鍵詞vte;臨床研究的最新共識中圖分類號1r654.4文獻標識碼a文章編號1006-1959 (2009) 12-0009-021靜脈血栓栓塞癥(vte)在我國并非少見病vte在我國絕非少見病，如北京朝陽醫院自2002年以來，每年收 治肺動脈栓塞(pe)患者均在200例以上,2009年前8個月已收治pte 患者206例，呈明顯上升趨勢1。任何導致血流淤滯、血管內皮損傷、血液高凝狀態的疾病或情況 (virchow三耍素),均可誘發靜脈血栓形成。流行病學調查表明，幾乎 所有住院患者至少存在一項發生vte的高危因索,40%的住院患者存 在三種及以上vte危險因素。余楠生：2等報

3、道髓關節置換術后深靜脈血栓(dvt)發生率為 20. 6%,膝關節置換術后dvt發生率為58. 2%。而北京朝陽醫院對于 488例急性腦卒中住院患者的研究表明：dvt的發生率為21. 7%,但重 度癱瘓患者dvt的發生率為40%;對202例ricu和eicu住院患者的 調查發現：48h內,11.90%患者發生dvt;7d內，27. 02%患者發生dvt。 其中近端dvt占39. 29%,遠端dvt占60. 71%。北京協和醫院最近4年期間手術后1個月內發生的急性肺栓塞患 者共45例,37例(82. 2%)發生于術后2周，山同期住院肺栓塞患者的 13. 2%(45/341);平均年齡(60土歲；

4、最常見于普通外科(35. 6%)、婦 產科(13.3%)、骨科(13.3%).胸外科(11. 1%)等大手術,尤其是與惡性 腫瘤相關手術(57. 8%)o我國的流行病學資料顯示3,在icu、腦卒中及心血管疾病患者 中,vte患病率分別為27.0%、21.7%、4.0%。老年內科住院患者vte 的患病率為9. 7%,其中pte為1. 9%;呼吸衰竭患者的vte患病率為 16. 4%,接受機械通氣者為23. 5%,位居各疾病z首;其次是急性腦梗 死(15. 6%)和急性感染性疾病(14. 3%), c0pd急性加重期(9. 7%)。在有 vte病史、靜脈曲張、中心靜脈置管和永久起搏器置入患者中vt

5、e的 患病率更高，分別是 24.8%、20. 5%. 18.9%、17.6%。2肺血栓栓塞癥(pte)的放射學診斷與鑒別2.1 x線檢查:胸片x線片是最早用于肺動脈栓塞診斷的影像學 方法，異常率達72%(國外達80%),其中肺血不均勻極其重要。目前主 要用于排除其他疾病，如氣胸、胸腔積液、肺炎或肺癌。2. 2 ct肺動脈造影(ctpa)見表1。1992年后研究顯示單層螺旋ct肺動脈造影診斷肺栓塞的敏感性 為53%100%,特異性為78%100%。ctpa診斷肺栓塞的準確性受到 諸多因素的影響,其中層厚為主要因素4 o2. 3 mra磁共振檢查雖然是有發展前景的檢查技術，但是對設備 和檢查技術的

6、掌握程度要求較高。其臨床應用遠不如ct檢查廣泛。 結論:ct肺動脈造影(ctpa)是pte診斷的“金標準”3下肢深靜脈血栓(dvd)的影像學診斷loud比較了間接ctv檢查和下肢超聲檢查對dvt的顯示，對于股 靜詠以下肢靜脈超聲檢查作為診斷的“金標準”，間接ctv診斷 dvt的敏感性為71%100%,特異性為94%100%,陽性預測值為67% 100%,陰性預測值為97%100%。盡管間接ct靜脈造影檢查有一些優點，但是由于靜脈的回流時 間依賴于患者的心功能情況。因此，不同患者下肢靜脈造影劑最佳峰 值吋間有明顯的差距，引起確定掃描延遲吋間的困難。此外，放射劑量 的增加也在一定程度上限制了這項技

7、術對年輕患者的應用5 o4需要進行vte預防性治療的患者4. 1需要進行vte預防性治療的內科患者:應對所有內科住院患 者進行vte風險評估,并考慮是否需要應用vte的預防性治療。建議 對于下列內科住院患者進行vte的預防性治療6:40歲以上因急性 內科疾病住院患者，臥床23d,同時合并下列病癥或危險因素z:呼 吸衰竭、c0pd急性加重、心房顫動、急性腦梗死、心力衰竭（nyhaiii 或iv級）、急性感染性疾病（重癥感染或感染中毒癥）、急性冠狀動脈 綜合癥、vte病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈 曲張、肥胖（體質指數30kg/m2）及高齡（年齡$75歲）。4. 2需要進行vte

8、預防性治療的外科患者:大手術是vte的極高 危因素。其他常見繼發性危險因素包括7:老年、創傷、既往vte病 史、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中 心靜脈插管、慢性靜脈瓣機能不全等。當骨科大手術患者伴有其他危 險因素時發生vte的危險性更大。5 vte預防性治療的方法5.1機械性預防措施8:足底靜脈泵（vfp）、間歇充氣加壓裝置 （ipc）及梯度壓力彈力襪（gcs）等,利用機械性原理促使下肢靜脈血流 加速，避免血液滯留，降低術后下肢dvt發病率，推薦與藥物預防聯合 應用。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血因 素患者。當出血風險降低后，建議與藥物聯合應用。

9、對于患側肢體尤 法或不宜采取物理預防的患者，可在對側肢體實施預防。應用前宜篩 查禁忌。下列住院患者需要應用機械方法預防vte:無機械預防性治療 禁忌證的vte高危患者,建議與藥物預防聯合應用;對抗凝藥物治 療有禁忌證的vte高危患者;出血性腦卒中或缺血性腦卒中，抗凝 治療弊大于利的患者。患肢無法或不宜應用機械性預防措施者可以在 對側實施預防。機械方法預防vte的禁忌證:嚴重下肢動脈硬化性缺 血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢dvt（gcs除外）、血栓性靜脈炎、 下肢局部嚴重病變如皮炎、壞疽、近期手術及嚴重畸形等。5. 2藥物預防性治療:對于存在危險因素的住院患者，如無禁忌 證,根據患者情況，可選

10、擇以下一種約物進行預防。單獨應用阿司匹林 無助于預防vte。5. 2. 1低劑量普通肝素（lduh） 9: vte高危患者可以應用lduh 進行預防，有效地治療劑量是5000u,皮下注射，1次/12h, 614d。 lduii應用中需要特別重視的兒個問題:密切觀察出血并發癥和嚴重 出血危險，一口發牛，除立即停用肝素外，可靜脈注射硫酸魚精蛋口 （lmg/100u肝素）；用藥時間對275歲老年人、腎功能不全、進展期 腫瘤等出血風險較高的人群宜監測aptt以調整劑量;監測血小板 計數，警惕肝素誘導的血小板減少癥（heparin induced thrombocytopenia, hit）,如血小板計

11、數下降50%以上，并除外其他因 素引起的血小板下降，應立即停用肝素。5. 2. 2 lmwh: vte高危患者可以皮下注射lmwh進行預防。預防vte 的有效劑量:伊諾肝素40mg, 1次/d,達肝素5000u, 1次/d。建議治療 時間為614d。禁忌證同普通肝素。lmwh應用中需要注意的問題: 定期監測血小板計數，每23dl次;不推薦常規監測凝血因子xa, 但對于特殊患者（如腎功能不全、肥胖）如有條件可進行測定，并據此 調整劑量。不適于ccr<30ml/min患者;cr3050ml/min患者需監測 xa因子活性o缺點:動物來源;抗xa大于ii a活性;皮下注射給 藥；有發生肝素誘導

12、的血小板減少癥（hit）的風險;長期應用有導 致骨質疏松的風險。5. 2. 3華法林鈉（vka）:進展期乳腺癌接受化療患者可以口服華 法林鈉,inr維持在1. 31. 9為宜。缺點:不可預測的藥理性質; 治療窗很窄-很難保證在治療劑量范圍內；與很多藥物和食物之間 存在相互作用:起效慢（需要數天達到有效劑量和數周達到穩定劑 量）；大出血和微小出血風險增加。5. 2. 4磺達肝癸鈉（fondaparinax）:根據國外資料，內科vte高 危患者可以皮下注射磺達肝癸鈉進行預防。其有效劑量為2. 5mg,l次 /d,建議治療614d。禁忌證:對磺達肝癸鈉過敏，其余禁忌證同普通 肝素。目前尚缺乏國內和關

13、的應用資料。優點:xa因子是外源性和內 源性凝血途徑的交匯點;抑制xa因子可以減少凝血瀑布的放大。5. 2. 5利伐沙班（rivaroxaban）:新型抗凝藥物-xa因子直接抑制 劑:優點:一天一次口服給藥,生物利用度高；起效迅速-多次用藥后無 藥物蓄積;健康年輕受試者體內半衰期9h,老年受試者12h;劑量固定; 治療窗寬；無需常規進行凝血功能監測;與食物、藥物在和互作用的風 險低。6 vte的治療抗凝治療是vte的基本治療方法，能夠加速內源性纖維蛋白溶解, 防止新鮮血栓的形成和vte復發。主要抗凝藥物包括普通肝素、lmwh、 華法林，近年來開發的新型抗凝藥物如抑制xa因了針劑（磺達肝癸 鈉）

14、、idraparinux（艾卓肝素）、口服劑利伐沙班、apixaban（艾毗沙 班）,ila因子抑制劑argatroban（阿加曲班）等。lmwii與普通肝素具 有相似的抗凝療效和安全性，冃應用方便，提出了適合國情的抗凝治療方案eueiolo溶栓治療是通過內源性或外源性纖溶酶原激活劑，直接或間接將jiff血漿纖溶酶原轉化為纖溶酶，迅速降解纖維蛋口溶解血栓的方法。美 國食品和藥品監督管理局(fda)于1977年、1978年和1990年先后批 準了鏈激酶、尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tpa)用于治療 pteo目前認為，對于急性大面積pte, 一線的標準治療方法為溶栓治 療，除非存在禁忌證

15、,而且，由于可能發生不可逆性的心源性休克，溶 栓治療應盡快實施，而且推薦短程給藥(如2h滴注)o rt-pa50mg和 100mg溶栓的效果，研究發現，對于國人,rt-pa50mg已經有良好的臨 床療效，再增加到loomg其療效并不增加，反而增加了出血的發生率。 由此確定了低于歐美用量的一般的rt-pa50mg為國人適宜的溶栓方 案。此種溶栓方案明顯降低了溶栓治療的費用，降低了岀血的發牛率 llo對于介入治療和手術治療，目前國際上比較一致的的看法是，介 入治療僅適用于某些出血風險高而無法實施溶栓治療,或病情嚴重不 允許足夠的時間進行系統溶栓治療的vte患者;對大部分vte患者， 不推薦通過介入

16、導管技術進行治療。同樣,對于某些高危的急性vte, 如出血風險大無法實施溶栓治療或病情嚴重不允許足夠的時間進行 系統溶栓治療，且技術條件允許情況下,才可考慮肺動脈血栓切除術 治療11 o下腔靜脈濾器是否能預防pe,爭論從未停止，多不主張應 fflo7慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(ctepii)既往資料顯示，急性肺栓塞(pe)患者發生cteph的概率很低。尸 檢資料顯示急性pe患者的cteph的發病率為1%3%,而存活的急性 pe患者發生cteph的概率僅為0. 1%0. 5%o7. 1發病機制12、13:目前有關ctepii的確切發病機制及致病 因素尚不明確。大多數急性pe患者并不發展為ctepi

17、l vte多發生于 老年人，而cteph多發生于較年輕的患者。反復血栓栓塞難以復制 cteph試驗模型，肺動脈血栓內膜剝脫術中獲取的cteph患者肺動脈 的計劃血栓與血栓切除術屮獲取的急性pe患者的血栓栓子存在明顯 差異。此外,vte的易感因素并未導致ctepii發病風險增加，以上現象 均提示cteph與急性pe可能是兩種互不關聯的疾病。盡管機化的中央血栓栓塞(原位血栓形成)是ctepii發病的主要 的始動因素，但是繼發的肺小動脈內膜增生、平滑肌增牛病變(肺小動 脈重構)在疾病發展過程中發揮重要作用。研究也提示肺動脈原位血 栓形成可能影響血栓栓了的穩定與延伸，從而促進cteph的發展。7.2治

18、療:ctepii曾被認為是內科的“絕癥”，其治療主要是手術 治療，包括肺動脈血栓內膜剝脫術和肺移植。近年來的研究表明，新型 降低肺動脈高壓藥物對于不能手術的cteph患者顯示出一定療效。7. 2. 1手術治療：由于行肺動脈血栓內膜剝脫術(pea)后,ctepii 患者有治愈可能，因此對所有cteph患者都應首先評估手術可能性。 主肺動脈、肺葉動脈或近端肺段動脈存在充盈缺損的ctepii為近端病 變患者，是手術的主要適應癥。重度肺動脈高壓但無明顯可見血栓栓 塞征的cteph患者不宜手術治療。7. 2. 2藥物治療：目前用于肺動脈高壓(pah)的特異治療藥物分 別為3類:前列環素類似物、磷酸二酯酶5抑制劑及內皮素受體拮抗 劑10 14。前列環素類似物:靜脈用依前列醇(epoprostenol)依 前列醇是第1個被批準用于pah治療的前列環素類似物。皮下用曲 前列素(treprostinil):曲前列素是