1、靜脈用免疫球蛋白在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應用【中圖分類號1r9145【文獻標識碼】b【文章編號1 1005-0019 (2013) 12-0043-01免疫球蛋口的主要成分是igg,約占機體免疫球蛋白總量的75%,后 者不僅具有與抗原特異性結(jié)合的特征，還有固定補體、調(diào)理單核巨噬細胞 吞噬能力的生物學特性，而且是唯一能夠通過胎盤為胎兒提供免疫保護作 用的免疫球蛋白。一 ivig在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應用1 吉蘭-巴雷綜合征(gbs)：目前，ivig對gbs的研究較為充分。較 早的臨床觀察結(jié)果提示，ivig對急性gbs患者的療效優(yōu)于血漿交換。因為 接受ivig的患者其臨床神經(jīng)功能每提高一度的平均時間為2

2、7d,短于血漿 交換組(41d),并且較少發(fā)生并發(fā)癥。隨機將379例gbs患者分為3組， 分別實施血漿交換、ivig和兩者結(jié)合治療。4周后進行神經(jīng)功能評分，發(fā) 現(xiàn)前2組間并無明顯不同(分別為0. 9和0. 8),結(jié)合治療組也無明顯優(yōu)勢。 48周后各組患者在出院和恢復正常工作的時間方面也無明顯差別，表明 ivig和血漿交換-樣，均可作為治療該病的一線措施。冇文獻報道，聯(lián)合 使用人劑量甲基潑尼松的療效優(yōu)于單用ivig。但是療效的肯定與否會受到 多種因素的影響。曾有1位gbs患者2次復發(fā)后相繼接受血漿交換、甲基 潑尼松沖擊和ivig治療，病情控制仍不滿意。由于患者同時患有活動性 乙型肝炎，考慮病情變

3、化可能與乙型肝炎活動有關(guān)。對慢性脫髓鞘性多發(fā) 性神經(jīng)根神經(jīng)炎的對比治療，其效果類似急性患者，但也有不理想者。在 ivig治療效果不佳時,進行血漿交換療法仍是可取的o因為血漿交換療法 需要一定的儀器設(shè)備，所以冇作者認為，在農(nóng)村、兒童、靜脈穿刺不便、 敗血癥、血液動力學障礙以及嚴重的自主神經(jīng)功能界常等患者，應首選 ivigo2多發(fā)性硬化（ms）： ms是發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的自身免疫性疾病, 其臨床特征是神經(jīng)功能障礙的復發(fā)和緩解交替發(fā)生。基于ivig在神經(jīng)系 統(tǒng)其他疾病中的成功應用，有學者將其用于急性ms患者的治療，結(jié)果顯 示，臨床癥狀迅速得到控制，療效肯定。在一組150例ms患者隨機、雙 盲的對

4、照研究中，患者每月接受ivig （0. 150. 2/kg體重）或生理鹽水1 次，持續(xù)2年。最后用kurtzke神經(jīng)功能障礙量表（edss）評分，結(jié)果顯 示，ivig的治療作用明顯，兩組間比較，差異有顯著意義。在全部完成試 驗的患者屮，神經(jīng)功能缺損程度改善者，ivig組為33%,而對照組為14%。 相反，神經(jīng)功能惡化者ivig組為17%,對照組為23%,表明ivig療法可 預防和改善ms患者的臨床經(jīng)過。另有人采用雙盲法對20例ms患者進行 觀察，獲得類似結(jié)果，即ivig可以減少ms的復發(fā)率，改善其臨床癥狀。 用腦脊髓炎病毒株和髓鞘堿性蛋白制成ms小鼠實驗變態(tài)反應性腦脊髓炎 （eae）動物模型，

5、觀察免疫球蛋白的治療作用。臨床和病理均證實，免 疫球蛋白不僅可預防eae的發(fā)生，減輕臨床癥狀，縮短病程，而且可促進 髓鞘再生。3重癥肌無力（mg）： ivig治療mg最早始于1982年，但迄今各家報道結(jié)果不一。arsura首次觀察12例mg患者，在維持其他治療的同時實施 ivig治療，每天0. 4/kg體重，連續(xù)5d。有11例患者從第4天開始出現(xiàn) 臨床癥狀改善，療效平均持續(xù)到52do中至重度全身性肌無力等級評分從 (4.3 土 0.9)分減低到(1.7±0.5)分，并冇4例患者減少了每日激素的 用量。隨后的對比研究乂發(fā)現(xiàn)，單用ivtg的療效并不滿意，與同時接受 激素治療的患者相比癥狀

6、改善持續(xù)的時間短，分別為34d和64d。而那些 原本對ivig無反應的患者在增加激索劑量或加用激索后，常可得到滿意 的效果，并且隨著臨床癥狀的改善還可逐漸減少激素用量。因而作者認為, 可把ivig作為一種輔助治療手段以降低其他有毒副作用藥物的劑量，在 其他治療措施尚未顯效前發(fā)揮橋梁作用。有人曾嘗試tvig治療mg危象， 臨床癥狀非但不改善反而加重。也有人認為用此法或血漿交換療法控制病 情后，胸腺切除是值得考慮的。4英他：在一組有關(guān)皮肌炎的雙盲對照研究中，dalakas等対8例患 者用2g/kg體重每月1次治療，連續(xù)5個月，與接受糖鹽水治療的對照組 相比，從第2周開始出現(xiàn)神經(jīng)肌肉功能改善，肌力明

7、顯增加。將治療前后 肌肉活檢標本進行免疫組化檢查發(fā)現(xiàn)，ivig可抑制補體復合物在肌纖維膜 上沉積，下調(diào)細胞間粘附因子表達。作者認為該療法是激素治療禁忌或抵 抗患者的補救措施。多灶性運動神經(jīng)元病對激素和血漿交換療法幾乎無反 應，但ivig卻可顯著改善臨床癥狀，并能恢復電生理學傳導阻滯的改變。 為保證療效，維持病情穩(wěn)定，可同時使用免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺等。該 療法在其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的應用還包扌舌：肌無力綜合征、球后視神經(jīng)炎、 僵人綜合征及不同類型的癲癇發(fā)作等。既往有報道對肌萎縮側(cè)索硬化無 效，但近來有文獻提示能使界常電生理輕度恢復。對重癥疾病導致的周用 神經(jīng)病和腎上腺白質(zhì)營養(yǎng)不良無效。二ivig的

8、使用方法和副作用大多數(shù)作者使用ivig的總劑量為2g/kg體重，即0. 4g? kg-1. d-1, 連續(xù)5d。有人選擇lg? kg-l.d-1,連續(xù)2d。還有人用單次沖擊方案，即 2g/kg體重1次輸入。體外實驗結(jié)果顯示，2次沖擊療法中和細胞因子、 封閉fc受體及抑制c3的功效與1次注射法相同，優(yōu)于5次輸入療法，且 與后者相比并不增加副作用。類似報道還見于対兒童川崎病的治療。ivig的半衰期為2128d,采用每月1次小劑量（400mg/kg體重）注 射療法，可維持病情穩(wěn)定，如狼瘡性腎炎和ms等。我們（耿同超等未發(fā) 表資料）有1例多發(fā)性肌炎合并肺間質(zhì)纖維化（抗jo綜合征）患者，急 性期間隔1個

9、月用2次，每次連續(xù)5d, ivig聯(lián)合潑尼松治療后，病情發(fā) 生了戲劇性改變。隨后每月連續(xù)2d給予低劑量ivig,同時遞減口服潑尼 松劑量，至出院時（8個月后）潑尼松劑量已由原來的60mg/d減少到 15mg/d,出院后3個月病情穩(wěn)定，癥狀無波動。ivig安全、方便，不會引起諸如病毒和細菌感染性疾病。因為獻血者 必須首先排除獲得性免疫缺陷綜合征（aids）和肝炎甲、乙、丙病毒攜帶 者。另有實驗結(jié)果證實，免疫球蛋白的純化過程可滅活人免疫缺陷病毒 （hiv）和乙型肝炎病毒。此外，處理過程屮較低的酸性環(huán)境、不同的溶 劑、消毒劑和酶可將丙型肝炎病毒滅活。盡管如此，仍需謹慎觀察長期使 用者是否會并發(fā)其他尚未被認識的疾病。有文獻報道，ivig的副反應通常較輕，發(fā)生率不足10%。常見的有頭痛、畏寒、心悸及胸部不適等，多發(fā)生在治療后lh,減慢注射速度可使癥 狀消失。疲勞、發(fā)熱和惡心多出現(xiàn)在輸液后，可持續(xù)24h0皮膚反應常發(fā) 生在25do iv