1、 分項工程質量報驗申請單 工程名稱：永和閣西垣沿黃提水35kV變電站新建工程 編號： 致山西科能電力工程建設監理有限公司監理項目部： 我單位已完成了屋外電纜溝土方回填分項工程質量驗收記錄工作，現報審， 請予以審核。 附件：土方回填分項工程質量驗收記錄 施工項目部（章）： 項目經理： 日 期： 監理項目部審查意見： 監理項目部（章）： 專業監理工程師： 日 期： 注：本表一式 四 份，由施工項目部填報，業主項目部、監理項目部各一份，施工項目部存兩份。 土方回填分項工程質量驗收記錄 編號： 表 單位（子單位） 工程名稱 屋外電纜溝 分部（子分部）工程名稱 土石方工程 檢驗批數 2 施工單位 山西華

2、禧電力工程有限公司 項目經理 李永青 項目技術 負責人 郭陸軍 分包單位 / 分包單位負責人 / 分包項目經理 / 序號 檢驗批及部位、區段 施工單位檢查結果 監理（建設）單位驗收結論 1 0.6*0.6室外電纜溝土方回填 檢查評定合格 合格 2 1.0*1.0室外電纜溝土方回填 檢查評定合格 合格 3 4 檢驗批驗收記錄完整性核查 完整 完整 備注 施工單位 檢查結 項目專業質量檢查 項目專業技術負責人： 年 月 日 監理(建設)單位 驗 專業監理工程師： (建設單位項目專業技術負責人) 年 月 日 土方回填檢驗批質量驗收記錄 編號： 表 單位（子單位） 工程名稱 屋外電纜溝 分部（子分部）

3、 工程名稱 土石方工程 分項工程名稱 土方回填 驗收部位 0.6*0.6室外電纜溝土方回填 施工單位 山西華禧電力工程有限公司 項目經理 李永青 施工執行標準名稱及編號 變電（換流）站土建工程施工質量驗收規范 （Q/GDW 11832012） 建筑地基基礎工程施工質量驗收規范GB50202-2002 專業工長 （施工員） 郭陸軍 分包單位 / 分包項目經理 / 類別 序號 檢查項目 質量標準 單位 施工單位自檢記錄 監理（建設）單位驗收記錄 1 基底處理 采用素土回填 基底采用素土回填，回填前清理干凈，無雜物。 主控項目2 分層壓實系數 土方回填應填筑壓實，且壓實系數必須0.95。當采用分層回

4、填時，應在下層的壓實系數經試驗合格后，才能進行上層施工 符合規范要求 3 邊坡坡度 現場基坑邊坡尺寸為1:1.2 邊坡根據施工措施要求設置，現場基坑邊坡尺寸為1:1.2。 4 標 高 偏 差 柱基、基坑、基槽 平整 管溝地(路)面基層0-20 mm / / / / / / / / / / 人工 ±20 / / / / / / / / / / 機械 ±50 / / / / / / / / / / 0-40 見附表 0-40 / / / / / / / / / / 5 回填土料 采用素土回填 見回填土試驗報告 一般項目1 分層厚度 及含水量 分層厚度為200mm，土料含水量以手

5、握成團，落地開花為宜 分層夯實厚度為200mm，回填土試驗報告編號：T02-0901-1素土-001T02-0901-1素土-010； 2 表面平整度 柱基、基坑、基槽 挖方場地平整20 mm / / / / / / / / / / / 人工 20 / / / / / / / / / / / 3 表面平整度 挖方場地平地(路)機械 30 mm / / / / / / / / / / / 20 見附表 面基層 20 / / / / / / / / / / / 備注 施工單位 檢查結果 班組長： 項目專業質量檢查 項目專業技術負責人： 年 月 日 監理(建設)單位驗收結論 專業監理工程師： (建設

6、單位項目專業技術負責人) 年 月 日 土方回填檢驗批質量驗收記錄 編號： 表 類別 序號 檢查項目 質量標準 單位 施工單位自檢記錄 監理（建設）單位驗收記錄主控項目 4 標 高 偏 差 管溝 0-40 mm -11 -7 -10 -9 -15 -6 -13 -8 -15 -7 -16 -12 -18 -11 -16 -13 -7 -18 -12 -16 -11 -15 -12 -15 -12 -11 -16 -13 -12 -15 -14 -11 -16 -12 -11 -13 -17 -11 -15 / 一般項目 2 表面平整度 管溝 20 mm 6 13 8 12 15 7 11 9 1

7、5 16 13 12 11 17 12 18 15 12 16 15 18 17 11 15 11 16 12 14 15 17 18 12 16 15 11 7 13 8 15 / 備注 施工單位 檢查結果 班組長： 項目專業技術負責人： 年 月 日 監理(建設)單位驗收結論 專業監理工程師： (建設單位項目專業技術負責人) 年 月 日 土方回填檢驗批質量驗收記錄 編號： 表 單位（子單位）工程名稱 屋外電纜溝 分部（子分部） 工程名稱 土石方工程 分項工程名稱 土方回填 驗收部位 1.0*1.0室外電纜溝土方回填 施工單位 山西華禧電力工程有限公司 項目經理 李永青 施工執行標準名稱及編號

8、 變電（換流）站土建工程施工質量驗收規范 （Q/GDW 11832012） 建筑地基基礎工程施工質量驗收規范GB50202-2002 專業工長 （施工員） 郭陸軍 分包單位 / 分包項目經理 / 類別 序號 檢查項目 質量標準 單位 施工單位自檢記錄 監理（建設）單位驗收記錄 1 基底處理 采用素土回填 基底采用素土回填，回填前清理干凈，無雜物。 主控項目2 分層壓實系數 土方回填應填筑壓實，且壓實系數必須0.95。當采用分層回填時，應在下層的壓實系數經試驗合格后，才能進行上層施工 符合規范、要求 3 邊坡坡度 現場基坑邊坡尺寸為1:1.2 邊坡根據施工措施要求設置，現場基坑邊坡尺寸為1:1.

9、2。 4 標 高 偏 差 柱基、基坑、基槽 0-20 mm / / / / / / / / / / 平整 人工 ±20 / / / / / / / / / / 機械 ±50 / / / / / / / / / / 管溝 0-40 見附表 地(路)面基層 0-40 / / / / / / / / / / 5 回填土料 采用素土回填 見回填土試驗報告 一般項目1 分層厚度 及含水量 分層厚度為200mm，土料含水量以手握成團，落地開花為宜 分層夯實厚度為200mm，回填土試驗報告編號：T02-0901-3素土-001T02-0901-3素土-009 2 表面平整度 柱基、基坑、

10、基槽 20 mm / / / / / / / / / / / 挖方場地平整 人工 20 / / / / / / / / / / / 3 表面平整度 挖方場地平整 機械 30 mm / / / / / / / / / / / 管溝 20 見附表 地(路)面基層 20 / / / / / / / / / / / 備注 施工單位 檢查結果 班組長： 項目專業質量檢查 項目專業技術負責人： 年 月 日 監理(建設)單位驗收結論 專業監理工程師： (建設單位項目專業技術負責人) 年 月 日 土方回填檢驗批質量驗收記錄 編號： 表 類別 序號 檢查項目 質量標準 單位 施工單位自檢記錄 監理（建設）單位驗收記錄主控項目 4 標 高 偏 差 管溝 0-40 mm -18 -22 -15 -16 -15 -13 -12 -18 -17 -11 -25 -22 -18 -12 -19 -23 -15 -18 -14 -18 -32 -18 -16 / / / / / / / 一般項目 3 表面平整度 管溝 2