1、、硅芯管道施工階段用表1、隱蔽工程檢驗(yàn)（隨工驗(yàn)收）簽證記錄2、工序完工報(bào)驗(yàn)單3、溝槽開(kāi)挖工序完工報(bào)驗(yàn)表4、硅芯管敷設(shè)工序完工報(bào)驗(yàn)表5、鋼管敷設(shè)工序完工報(bào)驗(yàn)表6、回填土工序完工報(bào)驗(yàn)表7、人手孔開(kāi)挖工序完工報(bào)驗(yàn)表8、人手孔修建工序完工報(bào)驗(yàn)表9、人手孔上覆、口圈修建工序完工報(bào)驗(yàn)表二、硅芯管道檢查初驗(yàn)用表10、通信管道試通記錄表11、人（ 手） 孔施工質(zhì)量檢驗(yàn)初評(píng)表三、單元工程質(zhì)量評(píng)定表12、南水北調(diào)中線通信管道及光纜施工工程單元工程質(zhì)量評(píng)定表隱蔽工程檢驗(yàn)隨 工 驗(yàn) 收 簽證記錄合同名稱：施工區(qū)段： 至 第 頁(yè)施工日期項(xiàng)目檢查區(qū)段質(zhì)量評(píng)定建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位單元工程 名稱河北省南水北調(diào)配套工程 石

2、津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工 程量分部工程 名稱硅芯管工程施工 單位河北省水利工程局石津干渠 深州市區(qū)段工程施工項(xiàng)目部單元工程 名稱、部位評(píng)定 日期年月日我單位已完成了：硅芯管敷設(shè)工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以檢驗(yàn)。施工人員：質(zhì)檢人員：日 期：日 期：檢驗(yàn)結(jié)果：質(zhì)量評(píng)定：（ 合格 不合格 ）處理意見(jiàn)：監(jiān)理工程師：日 期：?jiǎn)卧こ?名稱河北省南水北調(diào)配套工程 石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工 程量分部工程 名稱硅芯管工程施工 單位河北省水利工程局石津干渠 深州市區(qū)段工程施工項(xiàng)目部單元工程 名稱、部位評(píng)定 日期年月日我單位已完成了硅芯管溝槽開(kāi)挖工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以檢驗(yàn)。施工人員：質(zhì)檢人員：日 期：

3、日期：檢驗(yàn)結(jié)果：溝槽路由開(kāi)挖總長(zhǎng)度溝槽土質(zhì)及 長(zhǎng)度開(kāi)挖深度槽底寬度基礎(chǔ)處理質(zhì)量評(píng)定：（ 合格 不合格 ）處理意見(jiàn)：監(jiān)理工程師：日 期：?jiǎn)卧こ?名稱河北省南水北調(diào)配套工程 石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工 程量分部工程 名稱硅芯管工程施工 單位河北省水利工程局石津干渠 深州市區(qū)段工程施工項(xiàng)目部單元工程 名稱、部位評(píng)定 日期年月日我單位已完成了：硅芯管敷設(shè)工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以檢驗(yàn)。施工人員：質(zhì)檢人員：日 期：日 期：檢驗(yàn)結(jié)果：敷設(shè)總長(zhǎng)度硅芯管孔數(shù)及 長(zhǎng)度硅芯管色標(biāo)敷設(shè)工藝質(zhì)量接頭工藝質(zhì)量接頭點(diǎn)樁號(hào)硅芯管防護(hù)封堵質(zhì)量評(píng)定：（ 合格 不合格 ）處理意見(jiàn)：監(jiān)理工程師：日 期：?jiǎn)卧こ?名稱河北省南

4、水北調(diào)配套工程 石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工 程量分部工程 名稱硅芯管工程施工 單位河北省水利工程局石津干渠 深州市區(qū)段工程施工項(xiàng)目部單元工程 名稱、部位評(píng)定 日期年月日我單位已完成了：鋼管敷設(shè)工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以檢驗(yàn)。施工人員：質(zhì)檢人員：日 期：日 期：檢驗(yàn)結(jié)果：鋼管敷設(shè)位置鋼管規(guī)格敷設(shè)總長(zhǎng)度鋼管孔數(shù)及 長(zhǎng)度敷設(shè)工藝質(zhì)量鋼管管口處理質(zhì)量評(píng)定：（ 合格 不合格 ）處理意見(jiàn)：監(jiān)理工程師：日 期：?jiǎn)卧こ?名稱河北省南水北調(diào)配套工程 石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工 程量分部工程 名稱硅芯管工程施工 單位河北省水利工程局石津干渠 深州市區(qū)段工程施工項(xiàng)目部單元工程 名稱、部位評(píng)定 日期年月日

5、我單位已完成了：硅芯管管道溝槽的回填工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以檢驗(yàn)。 施工人員：質(zhì)檢人員：日 期：日 期：檢驗(yàn)結(jié)果：回填總長(zhǎng)度管道包封長(zhǎng)度包封混凝土配比包封厚度回填工藝質(zhì)量路面恢復(fù)情況質(zhì)量評(píng)定：（ 合格 不合格 ）處理意見(jiàn)：監(jiān)理工程師：日 期：?jiǎn)卧こ?名稱河北省南水北調(diào)配套工程 石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工 程量分部工程 名稱硅芯管工程施工 單位河北省水利工程局石津干渠 深州市區(qū)段工程施工項(xiàng)目部單元工程 名稱、部位評(píng)定 日期年月日我單位已完成了：硅芯管人手孔坑開(kāi)挖與底部基礎(chǔ)澆注工作， 經(jīng)自檢合格， 請(qǐng)予以 檢驗(yàn)。施工人員： 質(zhì)檢人員：日 期： 日期：檢驗(yàn)結(jié)果：人手孔土質(zhì)及 井號(hào)土質(zhì)為：井號(hào)

6、為：人手孔 開(kāi)挖尺寸坑：長(zhǎng) 米、寬 米、深 米坑底標(biāo)高坑底是否進(jìn)行夯實(shí)平整混凝土配比澆注的基礎(chǔ)尺寸及厚度基礎(chǔ)是否加鋼 筋積水罐安裝位置是否符合要求防護(hù)警戒圍欄是否安裝質(zhì)量評(píng)定：（ 合格 不合格 ）處理意見(jiàn)：監(jiān)理工程師：日 期：?jiǎn)卧こ?名稱河北省南水北調(diào)配套工程 石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工 程量分部工程 名稱硅芯管工程施工 單位河北省水利工程局石津干渠 深州市區(qū)段工程施工項(xiàng)目部單元工程 名稱、部位評(píng)定 日期年月日我單位已完成了：硅芯管人手孔砌磚等工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以檢驗(yàn)。 施工人員：質(zhì)檢人員：日 期：日 期：檢驗(yàn)結(jié)果：人手孔修建尺寸砌磚砂漿配比墻體質(zhì)量是否符合 要求預(yù)埋鐵件情況內(nèi)外孔

7、壁抹面及沙 漿配比符合要求窗口及塑料管斷面 是否符合要求防護(hù)警戒圍欄安裝質(zhì)量評(píng)定：（ 合格 不合格 ）處理意見(jiàn)：監(jiān)理工程師：日 期：?jiǎn)卧こ?名稱河北省南水北調(diào)配套工程 石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工 程量分部工程 名稱硅芯管工程施工 單位河北省水利工程局石津干渠深 州市區(qū)段工程施工項(xiàng)目部單元工程 名稱、部位評(píng)定 日期年月日我單位已完成了：硅芯管人手孔上覆板吊裝、 井圈修建以及土方回填和剩余土方清運(yùn) 工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以檢驗(yàn)。施工人員：質(zhì)檢人員：日 期：日 期：檢驗(yàn)結(jié)果：吊裝上覆板砂漿配比邊角勾縫口圈（井脖子）修 建質(zhì)量回填土工藝質(zhì)量余土清運(yùn)防護(hù)警戒圍欄安 裝情況質(zhì)量評(píng)定：（ 合格 不合

8、格 ）處理意見(jiàn)：監(jiān)理工程師：日 期：通信管道試通記錄表編號(hào)合同名稱：序 號(hào)起止人 孔(樁)號(hào)段長(zhǎng)(m)管孔 材質(zhì)管孔組 群形式試通情況日期備注合格整修情況1234567891011121314151617181920試通情況綜述施工代表監(jiān)理代表人（手）孔施工質(zhì)量檢驗(yàn)初評(píng)表合同名稱： 編號(hào)：地點(diǎn)數(shù)量人孔四壁1.人孔內(nèi)空尺寸2.外壁抹面3.內(nèi)壁抹灰4.井底八字5.井底抹面6.引上管口位置人孔上覆1.上覆與墻壁抹八字2.上覆接縫3.井口 （脖子 ）抹灰4.口圈接縫抹灰窗口管孔1.窗口位置2.窗口八字3.窗口管塊間接縫抹灰人孔鐵件1.電纜支架 （橫、堅(jiān) ）安裝2.人孔口圈安裝3.支架川釘安裝4.拉力環(huán)安裝5.積水罐安裝初評(píng)意見(jiàn)監(jiān)理工程師：施工單位代表：年 月 日（章） 年 月 日（章）通信管道及光纜施工工程單元工程質(zhì)量評(píng)定表（通信管道）單元工程 名稱河北省南水北調(diào)配套工程 石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工 程量分部工程 名稱硅芯管工程施工 單位河北省水利工程局石津干渠 深州市區(qū)段工程施工項(xiàng)目部單元工程 名稱、部位評(píng)定 日期年月日項(xiàng) 次工序名稱工序質(zhì)量等級(jí)1進(jìn)場(chǎng)原材料報(bào)驗(yàn)2開(kāi)挖管道溝3硅芯