1、編輯課件1臨床診斷思維及綜合病例分析組員：蔡佳錚 趙瑞敏 趙柯儂 葉晨 韓岳編輯課件2疾病診斷基本步驟編輯課件3疾病診斷基本步驟 1搜集臨床資料 問診、 查體、化驗、儀器 陽性資料和重要的陰性資料 2分析綜合資料 運用自身醫學知識和臨床經驗 得到初步診斷 3驗證或修正診斷 治療反應、特殊檢查項目、查閱資料、病情演變編輯課件4臨床思維過程編輯課件5資料 女，45歲，因“勞累后心悸伴呼吸困難3年，發熱7天，突發昏迷2小時”急診入院。3年前始勞累時出現心悸，呼吸困難，有時伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉，未診治。 1年前上述癥狀逐漸加重，休息時亦感疲乏無力。7天前受涼后出現寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯

2、粉紅色泡沫痰。2小時前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側肢體活動障礙，繼之神志不清，呼之不應，呼吸急促，急診入院編輯課件6查體 T:39.5度，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脈搏節律不齊，脈搏短絀。神志不清，被動體位，顏面潮紅，右側鼻唇溝變淺，左眼球結膜有2個約針尖大的出血點。頸靜脈充盈明顯。兩肺底聞及濕羅音。心前區無隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴大。聽診心率138次/分，律不齊，心音強弱不等，P2A2， P2亢進，吸氣時更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音級，不傳導，無心包摩擦音。腹軟，肝肋下4cm，質軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下3

3、cm，無壓痛。右側肢體肌力0級，肌張力減弱，Babinski征陰性。編輯課件7主要臨床特點 心尖部舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音級， 脈搏短絀 咯粉紅色泡沫痰 發熱及球結膜出血點 右半身癱瘓編輯課件8編輯課件9編輯課件10臨床診斷編輯課件11疾病鑒別診斷編輯課件12繼發性肺結核u低熱、盜汗u喀血u呼吸困難u咳嗽u區別：少有勞累后心悸；若肺結核較少導致肺源性心臟病，且該種心臟病無瓣膜的器質性損傷編輯課件13冠心病或高血壓性心臟病u心悸，泵血功能下降時可出現呼吸困難，肺循環淤血導致肺水腫u冠心病、高血壓性心臟病也可引起心房纖顫u因為泵血功能下降，勞累時或情緒激動時都可使心臟無法代償導致疲乏無

4、力u動脈粥樣硬化伴高血壓時引發腦出血導致腦功能受損而引起偏癱u區別：高血壓性心臟病有左室增大，一般沒有體循環淤血癥狀，沒有瓣膜器質性損傷，故心尖區不會有舒張期隆隆雜音；高血壓性心臟病如果造成心肌肥厚，心室擴大，可出現二尖瓣相對關閉不全，導致心尖區收縮期吹風樣雜音；A2P2,出現S2的逆分裂編輯課件14肝臟疾病的繼發病變u肝脾腫大u低蛋白血癥可能引起胸腔積液導致呼吸困難，心包積液而導致靜脈回流受阻u肝性腦病導致昏迷不醒，意識障礙u肝臟疾病導致免疫力下降引發繼發感染u肝臟疾病時營養不調出現疲乏無力u區別：坐位時，心包積液應引起心濁音界向兩邊擴大，呈燒瓶樣，臥位時，心底濁音界擴大；瓣膜無器質性損害；因心包積液靜脈回流受阻，可出現奇脈；肝性腦病有病理性反射；肝臟疾病有腹水癥狀時腹部應該膨隆緊張。編輯課件15如何進行下一步診斷？編輯課件16n二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄p超聲心動圖或心臟彩色多譜勒證實超聲心動圖或心臟彩色多譜勒證實n心房纖顫心房纖顫p心電圖證實心電圖證實n急性肺水腫急性肺水腫p雙肺底濕羅音、雙肺底濕羅音、X X線檢查證實線檢查證實n亞急性感染性心內膜炎亞急性感染