1、由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內，雙下肢靜脈回流減慢，血流瘀滯，從而發生深靜脈血栓和或肺栓塞。l 28歲的英國婦女愛瑪，在觀看完奧運會之后從悉尼飛回倫敦，在長達20h飛行后，一下飛機就昏倒在地，被送進醫院2h后身亡 。經濟艙綜合征經濟艙綜合征第1頁/共46頁相關概念相關概念 肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。 第2頁/共46頁流行病學流行病學 美國每年約200

2、0,000人患DVT約 600,000人患PE因VTE及并發癥所致的死亡人數超過300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數的總和死因 年死亡人數 PE 約300,000 AIDS 13,544 乳腺癌 41,566Gerotziafas and Samama. Curr Opin Pulm Med. 2004. Heit at: 47th Annual Meeting and Exposition, 2005 Thom. Circulation. 2006.第3頁/共46頁肺栓塞的現狀肺栓塞的現狀 發病率高高：僅次于CAD和HBP。 易易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高。 不經治療死亡率高高

3、：達20%-30%。 明確診療者死亡率明顯下降下降：可降至2-8% 。第4頁/共46頁 病因病因 1. 1. 血栓性因素血栓性因素 血液的正常狀態是通過血管內皮系統、血小板、凝血和纖溶系統之間相互的作用和調控來完成的 血管內皮細胞損傷、凝血或抗凝因子的改變及纖溶系統的異常、血流速度的改變均可導致血栓形成第5頁/共46頁 病因病因 2. 2. 深靜脈血栓脫落深靜脈血栓脫落 肺栓塞是靜脈系統的血栓隨血流堵塞肺動脈而發生的疾病，血栓多來自機體的深靜脈 歐美國家報道深靜脈血栓合并肺栓塞可達62%第6頁/共46頁 病因病因 3. 3. 易患人群 年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高

4、 - 血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發生癥狀PTE，PTE患者82%存在DVT - 心肺疾病：特別是房顫、心衰 - 創傷：15%創傷并發肺栓塞 - 腫瘤：尸檢腫瘤發生肺栓塞在15%以上（肺癌） - 其他：手術、制動、妊娠與分娩、肥胖第7頁/共46頁 病理生理血液淤滯血液淤滯血液高凝血液高凝血管壁血管壁損傷損傷首要因素首要因素第8頁/共46頁病理生理肺栓塞肺栓塞肺動脈壓力肺動脈壓力右心負荷右心負荷右心擴大右心擴大左心功能左心功能肺血流肺血流肺泡表面活性物質肺泡表面活性物質毛細血管通透性毛細血管通透性肺泡萎陷、順應性肺泡萎陷、順應性右心功能右心功能 心輸出量心輸出量體循環淤血體循環淤血低血壓

5、、休克低血壓、休克通氣通氣/ /血流失調血流失調低氧血癥、低氧血癥、低碳酸血癥低碳酸血癥第9頁/共46頁肺栓塞病理生理呼吸生理DeadspaceAlveolarventilation生理死腔增大通氣受限表面活性物質減少通氣/血流比值失調嚴重低氧血癥嚴重低氧血癥第10頁/共46頁分類 猝死型猝死型急性肺心病型急性肺心病型：突然呼吸困難，瀕死感，突然呼吸困難，瀕死感，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，突然栓塞突然栓塞2 2個肺葉以上的患者。個肺葉以上的患者。不能解釋的呼吸困難型不能解釋的呼吸困難型：梗塞面積梗塞面積較小，是提示死腔增加的唯一癥狀較小，是提示死腔增加

6、的唯一癥狀慢性反復性肺血栓栓塞慢性反復性肺血栓栓塞按五大臨床按五大臨床癥候群分類癥候群分類肺梗死型肺梗死型：突然呼吸困難、胸痛、突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔積液。咯血、胸膜摩擦音或胸腔積液。第11頁/共46頁 分類分類 1.按發病時間分類按發病時間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可診斷范圍分類按可診斷范圍分類：臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分類按血栓大小分類：大面積肺栓塞：有休克/低血壓；非大面積肺栓塞第12頁/共4

7、6頁臨床表現癥狀咯血咯血：提示：提示肺梗死的癥肺梗死的癥狀，多在狀，多在2424小時內發生。小時內發生。 咳嗽咳嗽：干咳或少痰：干咳或少痰暈厥暈厥：主要原因是：主要原因是大塊肺栓塞（堵塞大塊肺栓塞（堵塞血管在血管在50%50%以上）引以上）引起的腦供血不全，起的腦供血不全，可以是可以是PEPE的首發癥的首發癥狀。狀。驚恐驚恐：與胸痛或：與胸痛或低氧血癥有關。低氧血癥有關。呼吸困難呼吸困難：最：最常見，尤以活常見，尤以活動后明顯，靜動后明顯，靜息下緩解。息下緩解。胸痛胸痛：突然發生，：突然發生，多與呼吸有關，呼多與呼吸有關，呼吸時加重，頻率增吸時加重，頻率增快。快。常見癥狀常見癥狀 低熱：少數患

8、者有低熱：少數患者有3838以上的發熱以上的發熱第13頁/共46頁1、血氣分析血氣分析 肺血管床栓塞者多出現低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥實驗室檢查第14頁/共46頁實驗室檢查實驗室檢查 2、血漿D-二聚體 為交聯纖維蛋白降解產物，對纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為500/，升高提示體內血栓存在 D-二聚體小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE 但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對PE的陽性預測價值較低，不能用來診斷PE第15頁/共46頁竇性心動過速竇性心動過速、aVFaVF、T T波倒置或波倒置或V V1 1-V-V4 4導聯導聯

9、 T T波倒置波倒置、aVFaVF導聯呈導聯呈QsQs波，但波，但無無QsQs波，波，I I導聯導聯S S波加深波加深順鐘向轉位順鐘向轉位電軸右偏電軸右偏肺型肺型P P波波不完全性或完全右束支傳導阻滯不完全性或完全右束支傳導阻滯物理檢查心電圖物理檢查心電圖第16頁/共46頁 診斷：CT和增強型CT 普通CT對肺栓塞的診斷價值明顯優于常規胸片檢查，但它仍只能通過肺部陰影的部位和形狀、肺動脈是否擴張、胸膜是否肥厚來間接推斷PE 增型強CT（如螺旋CT和電子束CT）可直接顯示肺血管，清楚地顯示血栓部位、形態、與管壁關系及血管受損狀況第17頁/共46頁 診斷：肺動脈造影 肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的

10、方法，被認為是目前診斷PE的金標準 直接影像學表現為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學表現為造影劑流動緩慢、局部低灌注 通常認為所有非侵入性檢查無明確結果或無法得到結果的患者，方選擇肺動脈造影第18頁/共46頁肺動脈造影肺動脈造影正常肺動脈正常肺動脈第19頁/共46頁肺動脈造影肺動脈造影 The most reliable signs of pulmonary embolus are: An Intraluminal filling defect An Abrupt termination of a branch vessel第20頁/共46頁診斷：下肢診斷：下肢B B型超聲造影（型超聲造影（

11、USUS） US可直接看到血栓（血栓在靜脈內呈高回聲信號），靜脈不能被壓迫是DVT的特定征象而且是唯一的診斷指標 對于有下肢靜脈血栓形成癥狀的病人，US診斷DVT的敏感性和特異性分別達到95%和98%，但對于懷疑PE患者的診斷敏感性較低（3050%） 正常的US結果不能排除PE第21頁/共46頁診斷 CT肺血管造影(CTPA)：國外CTPA是診斷PE的金標準，是懷疑非大面積肺栓塞推薦的首選檢查方法，要求懷疑大面積肺栓塞的患者應在1小時內進行，非大面積的患者也應24小時內完成。國內臨床廣泛應用在PTE的診斷上。第22頁/共46頁 診斷：放射性核素肺掃描放射性核素肺掃描 包括灌注顯像和通氣顯像，因

12、其無創性和經過廣泛的臨床實驗評價而在PE的診斷中起重要作用 核素灌注顯像時，由于肺動脈分支閉塞而在相應的血管床沒有微粒分布，顯像成為冷區 核素通氣顯像采用放射性惰性氣體或氣體溶膠，經氣道吸入后，在肺內的放射性分布與局部通氣量成正比，可以估測肺的局部通氣功能或氣道的通暢情況。 第23頁/共46頁診 斷 有呼吸困難、胸痛、咯血等臨床表現和初步檢查提示PTE（疑診）的情況下，應安排PTE的確認檢查（CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、MRI肺動脈造影、肺動脈造影），其中1項陽性即可確定診斷。第24頁/共46頁急性肺栓塞的治療急性肺栓塞的治療一、急救措施一、急救措施 l. l. 一般處理：

13、宜進行重癥監護，一般處理：宜進行重癥監護，臥床臥床2-3 2-3 周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮靜劑。靜劑。 2. 2. 糾正急性右心衰竭糾正急性右心衰竭 3. 3. 防治休克防治休克。 4. 4. 改善氧合和通氣功能，改善氧合和通氣功能，吸氧吸氧或或無創面罩通氣，必要時氣管插管人工通無創面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。氣。第25頁/共46頁 二、溶栓治療 1、溶栓指征：大面積PTE在2周內 2、絕對禁忌癥：活動性內出血、近期自發 性顱內出血 3、相對禁忌：手術、分娩、活檢、出血疾 病、細菌性心內膜炎、嚴重高血壓等。第26頁/共46頁 4、常用溶栓藥物 尿激酶(Urok

14、inase)用法 2萬u/kg溶于0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小時內滴完。 鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續24h。 rtPA成人用50100 mg溶于09 NS100ml或5GSl00ml中，2小時內滴完。同時應用肝素。第27頁/共46頁肺栓塞的治療 4、溶栓并發癥及注意事項： 主要的并發癥是出血，發生率約為18-27。 因此應該注意 （1）在溶栓期間應避免作穿刺，要使用保 留針頭。 （2）要監測血小板，D-二聚休，凝血酶 原時間(PT)，全血凝固時間(ACT)， 活化的部分疑血活酶時間APTT。 （3）如有出血時予以以羥基芐胺或6-氨基 已酸治療；嚴

15、重者可補充纖維蛋白原 或輸新鮮全血。第28頁/共46頁肺栓塞的治療 三、抗凝治療： 適應癥：不伴血流動力學障礙的急性PTE和非近端肢體DVT；溶栓治療后的序貫抗凝；臨床高度疑診PTE者（無抗凝禁忌） 常用抗凝藥：肝素、低分子肝素鈉、華法林第29頁/共46頁 藥物預防-抗凝藥物 p 防止血栓復發和血栓的再形成，是血流動力學穩定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林，新型抗凝藥也在臨床試用 。第30頁/共46頁 我 科 常 用 的 有 低 分 子我 科 常 用 的 有 低 分 子肝素鈣肝素鈣皮下注射。皮下注射。 根據體重給藥每日根據體重給藥每日1212次，次， 需使用需使用51

16、0510天。天。第31頁/共46頁低分子肝素的注射方法與常規皮下注射方法的區別低分子肝素的注射方法與常規皮下注射方法的區別 分類 常規皮下注射法 低分子肝素皮下注射法 注射部位 上臂三角肌附著處或大 臍上下5CM5CM，避開臍周 腿外側緣及腹壁前外側 輪換注射部位，間隔2CM 2CM 進針角度 30304040度 垂直進針 注射時間 無特殊要求 10101515秒 針管排氣 需排出針管內氣體 不需排出針管內氣體 注射方法 不需捏起皮膚呈皺折 需捏起皮膚呈皺折直到 注射完成（捏起5-5-6CM6CM） 拔針后按壓 可按壓片刻 不可用力按壓， 以皮膚下陷1CM1CM為宜 時間10-1510-15分

17、鐘 第32頁/共46頁注意：注意：1.1.該藥物該藥物副作用副作用：注射：注射部位疼痛、局部瘀斑部位疼痛、局部瘀斑和青紫和青紫. .2.2.左右交替左右交替，有利藥物，有利藥物吸收不易引起瘀斑。吸收不易引起瘀斑。3.3.禁止肌肉注射禁止肌肉注射可可引起肌肉血腫。引起肌肉血腫。低分子肝素第33頁/共46頁其他治療介入治療：安裝下腔靜脈濾器，可防止肺栓塞的復發。手術治療第34頁/共46頁護理護理 一、一般護理 二、用藥護理 三、心理護理 四、病情觀察 五、健康教育第35頁/共46頁 一、一般護理： 1.保持環境安靜舒適，室內空氣流通，保持 合適的溫濕度 2.急性期和溶栓治療期2周內,患者應絕對臥床

18、休息,減少氧耗，限制探視，有效制動以防止發生血栓脫落,引起危險. 絕對臥床期間, 不能對雙下肢做用力的動作及不能做雙下肢按摩。要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落。臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高2030,膝關節屈曲15,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷. 恢復期：需預防下肢血栓形成，如病人仍需臥床，下肢須進行適當的活動或被動關節活動，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊子或枕頭，以免加重下肢循環障礙。 第36頁/共46頁 一、一般護理： 3. 氧氣吸入：病人有呼吸困難時，應立即根據缺氧嚴重程度選擇適當的給氧方式和

19、吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2，急性肺栓塞氧流量6-8L/min。 4.飲食指導：飲食以清淡、易消化、富含維生素、高纖維素、低脂飲食為宜，少食生硬及含雞骨、魚刺等食物，以防損傷消化道粘膜。避免用含豐富維生素K的食物，如菠菜、甘藍、肝、薺菜、包心菜、萵筍、豬肉等，特別是在用華法林期間，因為維生素K是華法林的拮抗劑 5.注意保暖，保持口腔及皮膚清潔。第37頁/共46頁影響藥效的飲食 能降低藥效的食品：富含維生素K的食物，如酸奶酪、豬肝、蛋黃、豆類、胡蘿卜、西紅柿、大豆油、魚肝油、海藻類、西蘭花、青椒、大蒜、生姜、花菜、綠葉蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、蘋 果、桃、桔子、獼

20、猴桃等。 能增強藥效的食品:如大蒜、魚油、葡萄柚、芒果、木瓜。第38頁/共46頁二、用藥護理1. 按醫囑適當使用鎮靜、止痛、鎮咳等相應的對癥治療措施，注意觀察療效和不良反應。2.告知患者按時服藥3.自我觀察出血現象4.按照醫囑定期復查抗凝指標5.熟悉藥物作用及副作用第39頁/共46頁 6.溶栓、抗凝期間的指導： （1） 溶栓、抗凝是治療肺栓塞的主要手段，出血是溶栓、抗凝治療最常見最嚴重的并發癥， （2）告知病人及家屬治療期間的注意事項，指導及時發現出血傾向，及時報告。如：大小便的顏色、有無皮下、牙齦、鼻腔出血。指導病人用軟毛牙刷刷牙，禁止揉鼻。告知患者用藥前、中、后檢查血常規、凝血時間以及凝血功能的目的和意義，并行心電監護、觀察血壓、心率、呼吸、的變化、注意胸痛的變化，如胸痛輕，可不予處理。但對胸痛較重的可遵醫囑給予止痛劑。 （3）溶栓、抗凝治療的病人應避免反復穿刺抽血，既增加痛苦又增加局部出血的并發癥，可皮下留置靜脈針，以便給藥及反復采血檢測。 （4）注射抗凝藥物后如低分子肝素鈉后要按壓穿刺點10分鐘，避免因按壓時間不夠引起出血。第40頁/共46頁 6.溶栓、抗凝期間的指導： （ 5