1、常見腦血管疾病的中西醫(yī)診療常見腦血管疾病的中西醫(yī)診療及轉(zhuǎn)診指征及轉(zhuǎn)診指征瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 譚文瀾教授譚文瀾教授概念概念 腦血管疾病腦血管疾病(cvd)(cvd)是指由各種病因?qū)е碌募甭侵赣筛鞣N病因?qū)е碌募甭阅X血管病變的總稱。性腦血管病變的總稱。急性腦血管病急性腦血管病又稱腦卒中，是指由于急性腦循又稱腦卒中，是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或彌漫性腦功能缺損的腦血環(huán)障礙所致的局限或彌漫性腦功能缺損的腦血管事件。管事件。 概念概念cvd是臨床上最常見的急危重證疾病之一，是臨床上最常見的急危重證疾病之一，發(fā)病率、死亡率、致殘率均較高。發(fā)病率、死亡率、致殘率均較高。19861990

2、年間流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果年間流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中腦卒中發(fā)病率為發(fā)病率為109.7217/10萬，患病率為萬，患病率為719745.6/10萬，死亡率為萬，死亡率為116141. 8/10萬萬是目前人類疾病三大死亡原因之一是目前人類疾病三大死亡原因之一 腦血管疾病分類表8-1 我國腦血管疾病分類草案(1986, 簡表)顱內(nèi)出血1頸動脈系統(tǒng)1蛛網(wǎng)膜下腔出血2椎-基底動脈系統(tǒng)2腦出血腦供血不足3硬膜外出血高血壓腦病4硬膜下出血顱內(nèi)動脈瘤ii 腦梗死(頸動脈系統(tǒng)&椎-基底動脈系統(tǒng)) 顱內(nèi)血管畸形1腦血栓形成腦動脈炎2腦栓塞腦動脈盜血綜合征3腔隙性梗死顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4血管性癡呆顱內(nèi)靜脈竇及

3、腦靜脈血栓形成iii短暫性腦缺血發(fā)作腦動脈硬化癥(1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))n頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈依次眼動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈和大腦中動脈。n供應(yīng)眼、大腦半球前大腦半球前3/5部分，部分，即額葉、顳葉、頂葉及基底節(jié)等的血液腦血液供應(yīng)1. 腦動脈系統(tǒng) 依次分出椎動脈、基底動脈、小腦上 動脈、小腦后下動脈、小腦后下動脈供應(yīng)大腦半球后后2/5 即枕葉顳葉內(nèi)側(cè)丘腦內(nèi)囊后肢后1/3 全部腦干小腦腦血液供應(yīng)1. 腦動脈系統(tǒng)(2) 椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應(yīng)2. 豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng)v 頸內(nèi)動脈-椎-基底動脈: 腦底動脈環(huán)(willis環(huán))v 頸內(nèi)-頸外動脈

4、分支間有側(cè)支循環(huán):n 腦血液供應(yīng)的特點1. 中膜外膜較相同管徑的顱外動脈壁薄短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作transient ischemic attack, tia概念 局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的可逆性局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的可逆性 神經(jīng)功能障礙。神經(jīng)功能障礙。n 短暫性腦缺血發(fā)作(tia)v 發(fā)作持續(xù)10-20min, 通常1小時恢復(fù)v 不超過24h, 不遺留輕微神經(jīng)功能缺損v ctmri正常病因&發(fā)病機制n 病因不清 血流動力學(xué)改變 在各種原因（如動脈硬化和動脈炎等）所致的顱內(nèi)動脈嚴重狹窄的基礎(chǔ)上，血壓急劇波動導(dǎo)致原依靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血。病因&發(fā)病機制

5、 微栓子微栓子 微栓子主要來源于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈粥微栓子主要來源于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓的破碎脫落、心源性樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓的破碎脫落、心源性栓子及膽固醇結(jié)晶等。微栓子阻塞小動脈常導(dǎo)致其供栓子及膽固醇結(jié)晶等。微栓子阻塞小動脈常導(dǎo)致其供血區(qū)缺血，當(dāng)栓子溶解或破碎流向遠方，血流恢復(fù)，血區(qū)缺血，當(dāng)栓子溶解或破碎流向遠方，血流恢復(fù)，癥狀消失。癥狀消失。病因&發(fā)病機制 血液成分改變血液成分改變 某些血液系統(tǒng)疾病，如真性某些血液系統(tǒng)疾病，如真性 紅細胞增多癥、血小板增多癥、各種原因所致紅細胞增多癥、血小板增多癥、各種原因所致 的嚴重貧血和高凝狀態(tài)等都可引起的嚴重貧

6、血和高凝狀態(tài)等都可引起tiatia。 其他其他 頸椎病壓迫椎動脈、鎖骨下盜血綜合頸椎病壓迫椎動脈、鎖骨下盜血綜合 征等。征等。 5070歲多發(fā), 男性較多 發(fā)病突然, 迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損 癥狀&體征v發(fā)作持續(xù)發(fā)作持續(xù)10-20min, 通常通常1小時恢復(fù)，不超過小時恢復(fù)，不超過24小時小時v不遺留后遺癥 反復(fù)發(fā)作, 每次發(fā)作癥狀相似 常合并高血壓糖尿病心臟病高脂血癥等臨床表現(xiàn)n 共同特點臨床表現(xiàn)1. 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)tia(1) 常見癥狀 對側(cè)單肢無力&輕偏癱, 可伴對側(cè)面部輕癱眼動脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇對側(cè)偏 癱&感覺障礙) & horner征交叉

7、癱(病變側(cè)horner征對側(cè)偏癱)1. 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)tia(2) 特征性癥狀主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(運動性失語感覺性 失語)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2. 椎-基底動脈系統(tǒng)tia 眩暈平衡障礙, 大多不伴耳鳴, 少數(shù)伴耳鳴 (內(nèi)聽動脈缺血)(1) 常見癥狀跌倒發(fā)作(drop attack): 患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時下肢 突然失張力跌倒, 無意識喪失, 很快自行站起臨床表現(xiàn)(2) 特征性癥狀v 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血2. 椎-基底動脈系統(tǒng)tia短暫性全面性遺忘癥 (transient global amnesia, tga) 臨床表現(xiàn)(2) 特征性癥狀v 大腦后動脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)&海馬 發(fā)作性短

8、時間記憶喪失(數(shù)分數(shù)10分) 病人有自知力, 伴時間地點定向障礙 談話書寫計算能力正常2. 椎-基底動脈系統(tǒng)tia雙眼視力障礙臨床表現(xiàn)(2) 特征性癥狀v 雙眼對側(cè)同向性偏盲2. 椎-基底動脈系統(tǒng)tia1. ct & mri檢查大多正常dsa可見頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊狹窄等輔助檢查2. 彩色經(jīng)顱多普勒(tcd)x 可顯示血管狹窄動脈粥樣硬化斑塊 發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測輔助檢查診斷&鑒別診斷1. 診斷 n tcddsa有助于確定病因誘因&選擇適當(dāng)治療反復(fù)發(fā)作病史典型癥狀&體征診斷主要根據(jù)治療 目的消除病因減少&預(yù)防復(fù)發(fā)保護腦功能短時間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例應(yīng)采取有效

9、治療, 防止腦梗死發(fā)生西醫(yī)治療 一、 一般治療 低鹽低脂飲食低鹽低脂飲食戒除煙酒戒除煙酒堅持體育鍛煉堅持體育鍛煉定期體檢，注意控制卒中危險因素定期體檢，注意控制卒中危險因素( (動脈動脈粥樣硬化、高血壓粥樣硬化、高血壓 、心臟病、糖尿病、心臟病、糖尿病、高脂血癥、頸椎病等高脂血癥、頸椎病等) )。二、病因治療二、病因治療 控制血壓控制血壓使使bp140/90mmhgbp140/90mmhg（腦低灌注引起者除外），糖（腦低灌注引起者除外），糖尿病伴高血壓患者血壓宜控制在更低水平尿病伴高血壓患者血壓宜控制在更低水平(bp 130/85mmhg)(bp 130/85mmhg)。 控制控制糖尿病、高脂

10、血癥糖尿病、高脂血癥使膽固醇使膽固醇5.2mmol/l5.2mmol/l，低密度脂，低密度脂蛋白蛋白2.58mmol/l7070或血栓形成，影或血栓形成，影響腦內(nèi)供血并有反復(fù)響腦內(nèi)供血并有反復(fù)tiatia者者可行頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)、顱內(nèi)外可行頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)或血管內(nèi)介入治療等。動脈吻合術(shù)或血管內(nèi)介入治療等。西醫(yī)治療 阿司匹林(aspirin) 75150mg/d, 晚餐后服三. 藥物治療 (1) 抗血小板聚集藥減少微栓子&tia復(fù)發(fā) 副作用 消化不良惡心腹痛腹瀉皮疹 消化性潰瘍胃炎胃腸道出血等西醫(yī)治療 氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o(1) 抗血

11、小板聚集藥 不可逆地結(jié)合血小板表面二磷酸腺苷(adp)受體 抑制血小板聚集, 減少缺血性卒中發(fā)病率副作用 腹瀉皮疹等較阿司匹林常見治療 三三.藥物治療 (2) 抗凝藥物 抗凝治療不作為常規(guī)治療治療 三. 藥物治療 心源性栓塞的心源性栓塞的tiatia伴發(fā)房顫和冠心病的患者伴發(fā)房顫和冠心病的患者口服抗口服抗凝劑治療。凝劑治療。對抗血小板聚集劑治療無效的對抗血小板聚集劑治療無效的tiatia可考慮抗凝治療。可考慮抗凝治療。對瓣膜置換術(shù)后已服用足量口服抗凝劑治療的對瓣膜置換術(shù)后已服用足量口服抗凝劑治療的tiatia患者患者也可加用小劑量阿司匹林或雙嘧達莫聯(lián)合治療。也可加用小劑量阿司匹林或雙嘧達莫聯(lián)合

12、治療。 低分子肝素4 0005 000 iu, 2次/d 腹壁皮下注射, 710d(2) 抗凝藥物 華法令612mg, 每晚1次, p.o; 35d改為26mg 劑量依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(inr)調(diào)整, 目標(biāo)值3.04.0 禁忌證-消化性潰瘍嚴重高血壓治療 三. 藥物治療 (3) 降纖藥物r 高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁, 可考慮選用r 巴曲酶(batroxobin)安克洛(ancrod)蚓激酶治療 三. 藥物治療 四. 手術(shù)治療 治療 x dsa證實中重度(50%99%)狹窄病變x 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) -減少頸內(nèi)動脈tia &發(fā)生卒中風(fēng)險x 血管成形術(shù)&血管內(nèi)支架植入術(shù) -對頸動脈

13、狹窄的療效正在評價中腦血栓形成cerebral thrombosis, ct 是缺血性卒中(ischemic stroke)的總稱腦血液供應(yīng)障礙引起缺血缺氧, 導(dǎo)致 局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化 概念腦梗死(ci) 包括腦血栓形成腔隙性梗死&腦栓塞等 約占全部腦卒中的70%概念腦血栓形成(cerebral thrombosis, ct)是 腦梗死最常見的類型x 腦動脈主干&皮質(zhì)支動脈粥樣硬化 導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄&血栓形成 使腦局部血流減少&供血中斷 腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 病因&發(fā)病機制高血壓病糖尿病&高

14、脂血癥可加速動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈1. 動脈粥樣硬化 動脈炎(結(jié)締組織病&細菌病毒螺旋體感染等) 病因&發(fā)病機制u 罕見病因-腦淀粉樣血管病moyamoya病 肌纖維發(fā)育不良夾層動脈瘤等v 少見病因-紅細胞增多癥血小板增多癥 血栓 栓塞性血小板減少性紫癜藥源性藥源性(可卡因可卡因 安非安非 他明他明) 彌漫性血管內(nèi)凝血鐮狀細胞貧血等存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)腦代謝改善神經(jīng)細胞仍可恢復(fù)功能病理&病理生理x 中心壞死區(qū)-完全缺血腦細胞死亡x 周圍缺血半暗帶(ischemic penumbra)q 保護缺血半暗帶是急性腦梗死的治

15、療關(guān)鍵 急性腦梗死病灶病理&病理生理再灌注時間窗(time window)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時間腦血流再通超過此時間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusion damage)腦缺血超早期治療時間窗在6h之內(nèi)病理病理&病理生理病理生理2. 病理生理 缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓減輕再灌注損傷應(yīng)積極進行腦保護臨床表現(xiàn)腦血栓形成一般臨床表現(xiàn)一一般特點一一般特點 1.1.多中老年人，常在安靜或睡眠中發(fā)病多中老年人，常在安靜或睡眠中發(fā)病2.2.病前可有病前可有tiatia3.3.起病較慢，數(shù)小時甚

16、至起病較慢，數(shù)小時甚至1 12 2天達高峰。天達高峰。3.3.意識清楚意識清楚& &輕度意識障礙輕度意識障礙v 可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))v 單眼一過性黑矇v 偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動脈缺血)v horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)v 伴對側(cè)偏癱偏身感覺障礙 (大腦中動脈缺血)v 優(yōu)勢半球伴失語癥, 非優(yōu)勢半球可有體象障礙臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征1. 頸內(nèi)動脈閉塞綜合征 n 主干閉塞x 病灶對側(cè)中樞性面舌癱 偏身感覺障礙偏盲(三偏)x 優(yōu)勢半球完全性失語 非優(yōu)勢半球體象障礙臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征2. 大腦中動脈閉塞綜合征 3. 大腦前動脈閉塞綜合征 n 分出

17、前交通動脈前主干閉塞-無癥狀(對側(cè)代償)n 分出前交通動脈后閉塞- 對側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱 尿潴留&尿急(旁中央小葉受損) 淡漠反應(yīng)遲鈍欣快緘默等(額極胼胝體受損) 強握&吸吮反射(額葉受損) 優(yōu)勢半球出現(xiàn)運動性失語腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)4. 大腦后動脈閉塞綜合征 n 主干閉塞v 雙眼對側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)v 黃斑視力可不受累(大腦中后動脈雙重供血)v 優(yōu)勢半球枕葉受累-命名性失語失讀不伴失寫腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)5. 椎-基底動脈閉塞綜合征 n 基底動脈&雙側(cè)椎動脈閉塞腦干梗死, 危及生命 眩暈嘔吐四肢癱共濟失調(diào)消化道出血 肺水腫

18、肺水腫 昏迷&高熱 腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查n ct檢查, 病后24h逐漸顯示低密度梗死灶圖8-6 ct示低密度腦梗死病灶輔助檢查n mri清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h t1wi低信號t2wi高信號病灶(圖8-7) dwi發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變圖8-7 mri顯示右顳枕葉大面積腦梗死(a: t1wi, b: t2wi)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失輔助檢查輔助檢查n dsa 發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位 顯示動脈炎moyamoya病動脈瘤動靜脈畸形圖8-8 dsa顯示閉塞大腦中動脈輔助檢查 經(jīng)顱多普勒(tcd)發(fā)現(xiàn)頸動脈&頸內(nèi)動脈狹窄 動

19、脈粥樣硬化斑血栓形成1. 診斷 u 中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病u 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征u 可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征u ct或mri檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診u 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動脈炎的可能 診斷&鑒別診斷一般治療西醫(yī)治療1. 防止誤吸；防止誤吸；2.加強護理，防治褥瘡、肺部感染、尿路感染加強護理，防治褥瘡、肺部感染、尿路感染3.保持呼吸道通暢，必要時氣道支持和輔助通氣；保持呼吸道通暢，必要時氣道支持和輔助通氣；4.維持水電解質(zhì)平衡及心腎功能；維持水電解質(zhì)平衡及心腎功能；5.注意觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫變化；注意觀察神志、瞳孔

20、、血壓、呼吸、脈搏及體溫變化；6.保證入量及營養(yǎng)。保證入量及營養(yǎng)。治療(1) 對癥治療: 維持生命功能&處理并發(fā)癥血壓：血壓：缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓 切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低 病后2448h bp220/120mmhg 可服用卡托普利感染：意識障礙&呼吸道感染者 選用適當(dāng)抗生素控制感染 保持呼吸道通暢吸氧防治肺炎 預(yù)防尿路感染&褥瘡治療(1) 對癥治療水腫：發(fā)病后48h5d為腦水腫高峰期 臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測 20%甘露醇125250ml, 快速靜滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日

21、10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日n 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類&劑量 上消化道出血：上消化道出血： 預(yù)防：常規(guī)靜脈用抗?jié)兯帯ｎA(yù)防：常規(guī)靜脈用抗?jié)兯帯?出血：局部止血藥。出血：局部止血藥。深靜脈血栓形成：深靜脈血栓形成：臥床病人預(yù)防肺栓塞臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈深靜脈血栓形成血栓形成 低分子肝素低分子肝素4 000iu皮下注射皮下注射, 12次次/d治療(1) 對癥治療治療(1) 對癥治療血糖：控制血糖(8.3mmol/l以下) 過高&過低均加重缺血性腦損傷 11.1mmol/l宜用胰島素水電解質(zhì)平衡紊亂：低鈉

22、血癥、高鈉血癥、低鉀血癥。(1) 對癥治療對癥治療治療吸氧、通氣支持：吸氧、通氣支持：病情危重者病情危重者發(fā)熱：發(fā)熱：體溫調(diào)節(jié)中樞受損、感染、體溫調(diào)節(jié)中樞受損、感染、吸收熱、水腫吸收熱、水腫治療(1) 對癥治療對癥治療癲癇：癲癇：不預(yù)防治療，如有發(fā)作可對癥治療。不預(yù)防治療，如有發(fā)作可對癥治療。卒中兩周后如有發(fā)作，應(yīng)長期服藥治療。卒中兩周后如有發(fā)作，應(yīng)長期服藥治療。心臟損傷：心臟損傷：腦心綜合征腦心綜合征治療(2)超早期溶栓超早期溶栓治療尿激酶(uk) 50150萬iu加入0.9%生理鹽水100ml 1h內(nèi)i.v滴注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶1) 靜脈溶栓療法治療重組組織型纖

23、溶酶原激活物(rt-pa) 0.9mg/kg, 最大劑量70，而神經(jīng)功能缺，而神經(jīng)功能缺 損與之相關(guān)者。損與之相關(guān)者。 幕上大面積腦梗死腦水腫嚴重占位效應(yīng) &腦疝形成征象開顱減壓術(shù) 小腦梗死腦干受壓病情惡化后顱窩減壓術(shù)治療(7) 外科治療 早期進行, 個體化原則治療(8) 康復(fù)治療降低致殘率, 增進神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量&重返社會 第五節(jié) 腦栓塞cerebral embolism 概念p 栓塞性腦梗死(embolic infarction)占腦梗死15% y 各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈， 使血管腔急性閉塞, 引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死&腦功能障礙1. 病因 心源性:

24、 占60%75%, 常見病因-心房顫動病因&病理根據(jù)栓子來源n 栓子來源v 風(fēng)濕性心瓣膜病v 心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落v 心肌梗死心房粘液瘤心臟手術(shù)病因&病理非心源性 動脈粥樣硬化斑塊脫落 肺靜脈血栓 骨折&手術(shù)時脂肪栓氣栓 血管內(nèi)治療時血栓脫落 頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見) 肺感染敗血癥腎病綜合征的高凝狀態(tài)1. 病因 來源不明:約30%的腦栓塞病因&病理2. 病理 與腦血栓形成基本相同 約30%腦栓塞合并出血 腦栓塞青壯年多見r 活動中急驟發(fā)病而無先兆, r局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰臨床表現(xiàn)與腦血栓形成基本相同與腦血栓形成基本相同臨床

25、表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 大多數(shù)病人伴風(fēng)心病冠心病&嚴重心律失常 心臟手術(shù)長骨骨折血管內(nèi)治療等栓子來源p 肺栓塞(氣急發(fā)紺胸痛咯血胸膜摩擦音)p 腎栓塞(腰痛血尿)p 腸系膜栓塞(腹痛便血)p 皮膚栓塞(出血點&瘀斑) 常伴1. ct mri檢查可顯示缺血性梗死v 合并出血性梗死高度支持腦栓塞v 復(fù)查ct可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案輔助檢查2. ecg確定心肌梗死風(fēng)心病房顫y 腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀輔助檢查 驟然卒中起病, 出現(xiàn)偏癱失語等局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達高峰 心源性栓子來源診斷&鑒別診斷1. 診斷 合并其他臟器栓塞更支持診斷q ctmri可確定腦栓塞部位

26、數(shù)目伴發(fā)出血等 1. 一般治療進食易消化食物，保持情志和順，忌過量運動。進食易消化食物，保持情志和順，忌過量運動。西醫(yī)治療2. 病因治療u氣栓患者取頭低左側(cè)臥位，行高壓氧治療行高壓氧治療u防顫防顫采用抗心律失常藥和電復(fù)律采用抗心律失常藥和電復(fù)律 脂肪栓肝素、肝素、5%碳酸氫鈉及脂溶劑，有碳酸氫鈉及脂溶劑，有 助于脂肪顆粒溶解；助于脂肪顆粒溶解；u 感染性栓塞-選用足量有效的抗生素3. 抗凝治療q預(yù)防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓形成預(yù)防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓形成 可用肝素治療+ 腦栓塞抗凝治療導(dǎo)致梗死區(qū)出血很少影響轉(zhuǎn)歸腦 出 血intracerebral hemorrhage, ich 原發(fā)性非外傷性腦實

27、質(zhì)出血 占全部腦卒中的10%30%概念r 高血壓合并小動脈硬化-最常見病因病因&發(fā)病機制1. 病因 腦動脈粥樣硬化腦動脈炎 血液病(白血病再障血小板減少性紫癜 血友病紅細胞增多癥鐮狀細胞病) 腦淀粉樣血管病 動脈瘤動靜脈畸形moyamoya病 硬膜靜脈竇血栓形成 夾層動脈瘤 原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤 梗死后腦出血抗凝&溶栓治療 r 長期高血壓使細小動脈發(fā)生玻璃樣變性，纖維素樣壞死，甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤。r豆紋動脈、旁正中動脈自腦底部動脈呈直角發(fā)出，承受壓力較高的血流沖擊，易破裂出血。r在此基礎(chǔ)上血壓驟然升高時易導(dǎo)致血管破裂出血。病因&發(fā)病機制2. 發(fā)病機制 r

28、 腦動脈壁薄弱, 肌層外膜結(jié)締組織較少, 缺乏外彈力層1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于5070歲, 男性略多 活動激動時發(fā)病 劇烈頭痛嘔吐不同程度意識障礙血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達高峰臨床表現(xiàn)r 癥狀體征因出血部位&出血量而異r偏癱是基底節(jié)丘腦內(nèi)囊出血常見的早期癥狀殼核&丘腦-高血壓性腦出血2個最常見部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維臨床表現(xiàn)(1) 基底節(jié)區(qū)出血 典型可見三偏征 (病灶對側(cè)偏癱偏身感覺缺失&偏盲) 大量出血意識障礙r 頭痛嘔吐失語癥腦膜刺激征r 癲癇發(fā)作較常見, 昏迷少見臨床表現(xiàn)(2) 腦葉出血 頂葉出血-常見, 偏身感覺

29、障礙空間構(gòu)象障礙 額葉出血-偏癱broca失語摸索等 顳葉出血-wernicke失語精神癥狀 枕葉出血-對側(cè)偏盲 臨床表現(xiàn)(3) 腦橋出血n 大量出血(血腫5ml)累及腦橋雙側(cè) 常破入第四腦室或向背側(cè)擴展至中腦 數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷（網(wǎng)狀激活上行系統(tǒng)）四肢癱（錐體交叉）去腦強直發(fā)作 雙側(cè)針尖樣瞳孔（交感神經(jīng)） 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物(聯(lián)系下丘腦的嘔吐中樞纖聯(lián)系下丘腦的嘔吐中樞纖 維維)中樞性高熱(聯(lián)系丘腦下部調(diào)節(jié)體溫的纖維聯(lián)系丘腦下部調(diào)節(jié)體溫的纖維) 中樞性呼吸障礙（呼吸中樞） 通常在48h內(nèi)死亡n 小腦齒狀核動脈破裂 起病突然 頭痛眩暈頻繁嘔吐同側(cè)共濟失調(diào) 無肢體癱瘓臨床表現(xiàn)(4) 小腦出血臨床

30、表現(xiàn)(5) 原發(fā)性腦室出血n 小量腦室出血(多數(shù))（酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血） 頭痛嘔吐腦膜刺激征血性csf 無意識障礙&局灶神經(jīng)體征可完全恢復(fù), 預(yù)后好n 大量腦室出血（酷似腦干出血酷似腦干出血） 起病急驟, 迅速陷入昏迷, 頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱&去腦強直發(fā)作 針尖樣瞳孔病情危篤, 迅速死亡 臨床表現(xiàn)(5) 原發(fā)性腦室出血n ct檢查-首選圖8-11 ct顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1. ct檢查 分辨45w的腦出血(ct不能辨認) 區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死輔助檢查2. mri檢查 輔助檢查2. mri檢查 分辨45w的腦出血(ct不能辨認) 區(qū)別陳舊性腦出血&am

31、p;腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象 腦動脈瘤 腦動靜脈畸形 moyamoya病 血管炎輔助檢查3. 數(shù)字減影腦血管造影(dsa)檢出 中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱失語等局灶性神經(jīng)癥狀 劇烈頭痛嘔吐意識障礙 ct檢查可以確診 診斷&鑒別診斷1. 診斷 挽救生命 減少神經(jīng)功能殘疾 降低復(fù)發(fā)率 + 安靜臥床+ 重癥嚴密觀察生命體征瞳孔&意識變化+ 保持呼吸道通暢吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)+ 加強護理, 保持肢體功能位1. 內(nèi)科治療治療bp是腦血管自動調(diào)節(jié)機制 (icp，維持正常腦血流量)降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化治療(

32、1) 血壓處理-合理降壓(200/110mmhg) 180/105mmhg時不降時不降n 腦出血48h水腫達高峰, 維持35d或更長時間消退 icp增高, 導(dǎo)致腦疝-腦出血主要死因 脫水藥-20%甘露醇10%復(fù)方甘油10%血漿白蛋白 利尿藥-速尿(2) 控制血管源性腦水腫治療 對高血壓性腦出血作用不大 凝血障礙：針對性止血肝素（魚精蛋白） 華法林（維生素k1）(3) 止血藥治療是腦出血的輔助治療方法，可能有一定效果，可是腦出血的輔助治療方法，可能有一定效果，可在臨床當(dāng)中試用在臨床當(dāng)中試用。（4）亞低溫治療）亞低溫治療治療感染r肺部感染 口腔&呼吸道護理r尿路感染 會陰護理、留置尿管及膀

33、胱沖洗3 并發(fā)癥防治治療應(yīng)激性潰瘍: 應(yīng)用制酸劑v 甲氰咪呱/ 雷尼替丁/ 洛賽克n 上消化道出血 去甲腎上腺素/云南白藥/ 胃鏡直視下止血(5) 并發(fā)癥防治治療稀釋性低鈉血癥（抗利尿激素分泌減少尿排鈉）+ 10%的腦出血患者發(fā)生+血鈉降低加重腦水腫 應(yīng)限制水?dāng)z入量為8001 000ml/d 緩慢糾正低鈉, 補鈉912g/d 以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥(5) 并發(fā)癥防治治療腦耗鹽綜合征 心鈉素分泌過高低血鈉癥 輸液補鈉 (5) 并發(fā)癥防治治療癇性發(fā)作e 常見全面性強直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作 安定1020mg, i.v緩慢注射 苯妥英鈉1520mg/kg, i.v緩慢推注(難治性病例)(

34、5) 并發(fā)癥防治治療中樞性高熱 物理降溫(5) 并發(fā)癥防治治療下肢深靜脈血栓形成(患肢進行性浮腫發(fā)硬) 勤翻身被動活動抬高患肢(預(yù)防) 肢體靜脈超聲檢查(診斷) 肝素100mg i.v滴注, 1次/d 低分子肝素4 000 u i.h, 2次/d (5) 并發(fā)癥防治治療 盡快清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救重癥患者生命早期減少血腫對周圍組織壓迫，降低致殘率。2. 外科治療治療基底節(jié)出血（殼核出血30ml，丘腦出血15ml小腦出血10ml或直徑3cm，或合并明顯腦積水。重癥腦室出血(腦室鑄型)導(dǎo)致梗阻性腦積水(1) 手術(shù)適應(yīng)證治療 病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療 促進神經(jīng)功能恢復(fù), 提高生活質(zhì)量3. 康復(fù)治

35、療治療蛛網(wǎng)膜下腔出血subarachnoid hemorrhage, sah 蛛網(wǎng)膜下腔出血(sah) 動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下腔概念病因&發(fā)病機制1. 病因 顱內(nèi)動脈瘤: 約占50-70%動靜脈畸形: 約占10%, 多見于青年人， 90%以上位于幕上, 大腦中動脈區(qū)常見梭形動脈瘤: 高血壓動脈粥樣硬化所致moyamoya病: 占兒童sah的20%其他: 霉菌性動脈瘤顱內(nèi)腫瘤垂體卒中 腦血管炎血液病&凝血障礙疾病 顱內(nèi)靜脈血栓抗凝治療并發(fā)癥等 原因不明占10% 粟粒樣動脈瘤+ 可能與遺傳、先天發(fā)育缺陷有關(guān)+ 約80%患者willis環(huán)動脈壁彈力

36、層&中膜發(fā)育異常+ 受動脈粥樣硬化高血壓血渦流沖擊影響+ 動脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動脈瘤+ 動脈瘤直徑57mm易出血, 3mm較少出血病因&發(fā)病機制2. 發(fā)病機制 腦動靜脈畸形 胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團，血管壁薄弱，處于破裂臨界狀態(tài)。 激動&不明誘因可導(dǎo)致破裂病因&發(fā)病機制2. 發(fā)病機制 動脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變 腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管臨床表現(xiàn)頭痛：突發(fā)異常劇烈全頭痛, 伴嘔吐腦膜刺激征:頸強、頸強、kernig征和征和brudzinski征征眼部癥狀；玻璃體出血精神癥狀；欣快、譫妄常見并發(fā)癥再出血(recurrence of hemorrhage) 病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛嘔吐癇性發(fā)作 昏迷甚至去腦強直發(fā)作 頸強kernig征加重 復(fù)查csf鮮紅色臨床表現(xiàn)腦血管痙攣(cerebrovascular spasm, cvs)+ 發(fā)生于血凝塊環(huán)繞的血管，嚴重程度與血 量相關(guān)+ 可有局灶性體征：波動性輕偏癱或失語+ 高峰期-病后35d -死亡&傷殘的重要原因+ 確診用tcd & dsa臨床表現(xiàn)圖8-12 ct顯示s