1、甕安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位 甕安縣華夏中醫(yī)診所申請(qǐng)日期：2012年12月3日甕安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室監(jiān)制填表說明一、本表用鋼筆填寫（或打印），要求字跡工整清楚， 內(nèi)容真實(shí)。二、“申請(qǐng)單位意見” 一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)沱點(diǎn)資 格的意向三、醫(yī)院類別為：綜合醫(yī)院、屮醫(yī)醫(yī)院、中西結(jié)合醫(yī)院、 民族醫(yī)醫(yī)院、專科和醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院。四、“新農(nóng)合管理部門” 一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或 指定的負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理的科室。五、“核算方式”是指獨(dú)立經(jīng)營(yíng)核算，還是由院里統(tǒng)一 核算。六、未盡部分可附頁(yè)填寫。單位名稱甕安縣華夏中醫(yī)診所單位地址甕安縣雍陽鎮(zhèn)南街158號(hào)法人代表茍建基

2、醫(yī)院類別（綜合、專科）醫(yī)院等級(jí)（一、二、在級(jí)）所有制性質(zhì)經(jīng)營(yíng)類別（營(yíng)利性、非營(yíng)利性）執(zhí)業(yè)許可證號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)收費(fèi)許可證號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)單位丄要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話新農(nóng)合管理科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話&職人數(shù)兼職人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成類別總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱屮級(jí)職稱初級(jí)職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)生執(zhí)業(yè)（助理）護(hù)士醫(yī)技人員其他人員合計(jì)科室設(shè)置及床位數(shù)編制床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)全科門診留觀病房檢驗(yàn)科影像科約劑科收費(fèi)室公共衛(wèi)生科屮醫(yī)科醫(yī)院分部設(shè)置情況分部名稱無分部地址法人代表聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)許可證號(hào)郵政編碼發(fā)證機(jī)關(guān)核算方式編制床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)科室設(shè)置科室丿木位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)上年度業(yè)務(wù)收支和服務(wù)量情況項(xiàng)冃名稱1、業(yè)務(wù)收入（萬元）其屮：門診總?cè)舜巫≡菏杖耄ㄈf元）2、門診總?cè)舜未尉M(fèi)用（元）藥品比例（）3、出院總?cè)舜纹骄≡喝當(dāng)?shù)次均費(fèi)用（元）床日費(fèi)用（元）藥品比例（）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)所附證件清單序號(hào)ill：件名稱證件編號(hào)證明對(duì)彖是否原件1醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)卬件否234567人型醫(yī)療設(shè)備淸單序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)單價(jià)（萬元）數(shù)量使用時(shí)間物價(jià)批準(zhǔn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在實(shí)際執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1234567891011121314注：二級(jí)醫(yī)院50萬以上，三級(jí)醫(yī)院500萬以上以上的醫(yī)療設(shè)備均須填報(bào)（填不下可復(fù)了另附）申請(qǐng)單位意見法定代表人簽名（章）：申請(qǐng)單位印章年 月 日