1、剖宮產疤痕處妊娠4例臨床分析摘 要：目的剖宮產瘢痕妊娠(csp)是剖宮產術后遠期潛在的嚴重并發癥，本研究結 合本院病例，探討剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床表現、診斷和治療。方法回顧性分析2010 年8月2012年6月我院收治4例剖宮產瘢痕妊娠患者的臨床診療過程。結果4例患者最后 均行瘢痕處妊娠病灶切除+子宮修補術治愈。結論剖宮產瘢痕處妊娠發病率低，誤診率高, 子宮瘢痕處妊娠出血雖:大，病情發展較快，常常危及患者生命，做到早期診斷、早期治療尤 為關鍵。對冇剖宮產的患者，人流前應高度警惕，術前應做b超仔細檢查,作出正確診斷，避 免盲口行人流或清宮術，導致患者人出血，失血性休克，對急性出血需急診手術。

2、瘢痕處妊 娠病灶切除+了宮修補術是保留了宮的一個有效方法關鍵詞：剖宮產術后；瘢痕處妊娠；大出血；搬痕處妊娠病灶切除術剖宮產瘢痕處妊娠是指孕囊或胚囊著床于既往子宮切口瘢痕處，是罕見的界位妊娠，已 成為剖宮產遠期并發癥z-o隨著剖宮產率的增加，此病的發生率也逐漸上升，由于該病臨 床表現缺乏特異性，早期不易確診，常因謀診為宮內妊娠行人工流產術導致人出血、失血性 休克危及牛命，我院2010年08月2012年06月共收治4例，現將病例報道如下。論文代 寫1.病例資料例1:患者,37歲,因“藥流后半月,陰道流血未凈,吁201()年08月23日入院,該患者因 停經45天，在當地鄉醫院查b彩超示“宮內早孕二遂

3、白行口服米非司桐、米索前列醇藥物 流產，藥流后一直陰道流血未凈半月來我院就診，我院擬診為：1.不全流產2.貧血收入院。 患者于2001年及2003年行剖宮產二次。生育史3-0-5-2。入院時查體：生命體征平穩，婦 檢：宮頸：肥人，子宮：前位，增大如孕40+犬，質軟，無壓痛。彩超示：子宮下段前壁見 范囤約47*44mm不均質偏低回聲，邊界尚清，cdfi示血供較豐富，余肌層回聲均勻，內 膜居中,厚6cm,雙側附件未見明顯異常。血hcg: 43300.00miu/ml,血常規：血紅蛋白: 78g/l,因此例為本院首例剖宮產瘢痕妊娠，筆者當時對此病認識不足，未引起重視，入院 后笫二天在靜脈麻醉下即行痛

4、清宮術，術中擴宮棒依次擴宮，吸引器吸頭進宮腔吸収宮內組 織時發現出血洶涌，似流水樣，立即了靜推及靜滴催產索，效果差，當時術者考慮是否為宮 頸妊娠，予卵園鉗鉗夾宮頸示1分鐘示松開觀察仍人蜃出血，出血達到1500ml,患者血壓下 降導致火血性休克，遂急診行剖腹探查術，術中見了宮略大，了宮前壁峽部原切口疤痕處稍 偏左側明顯隆起，范圍約4.5mcm,呈紫藍色改變，突出于子宮漿膜層,術中證實為瘢痕處妊 娠，遂行瘢痕處妊病灶切除+子宮修補術。術后標本中見絨毛組織，術后病理證實為瘢痕處 妊娠。論文代寫例2：患者,38歲,因“停經45天，人流術后三2011-07-14入院，患者2006年行剖宮 產一次，牛育史

5、2-022?；颊呦低＝?5天，三天前外院查彩超示：宮內早孕，即來我院行 人流術，術中陰道出血多，疑為剖宮產疤痕妊娠，立即停止手術，予催產素靜滴促進宮縮、 止血對癥治療，效果好。二口后復查彩超示：了宮肌層回聲均勻，內膜厚5mm, 了宮下段 前壁切口處探范圍約46*42mm不均質偏低回聲，邊界欠清，cdfi具內未見明顯血流信號, 其周邊見血流信號，雙側附件未見明就異常。血.hcg: 21026.5miu/ml,擬診“剖宮產瘢痕妊 娠”收入院手術治療，入院后杳體：子宮稍增大，無壓痛。入院后予剖腹探杳術，術中見子 宮下段原切口瘢痕處見一 4*4mm大小突起，表血暗紫色，血供豐富。遂行子宮瘢痕處妊病 灶

6、切除+子宮修補術。術后標本見絨毛，病理證實為瘢痕處妊娠。例3：患者,26歲,因“停經54天,陰道不規則流血18天”于2012年05月06日入院, 患者2008年行剖宮產術一次，生育史100-1。該患者平時月經規則7/30天，末次月經 2012-03-13,于停經35天吋陰道出現少量流血，自測尿妊娠（ + ）,遂于外院檢查血-hcg提 示：早孕，建議妊娠49天時再作處理（未查b超），于停經39天時陰道流血量多，伴腹痛 未查b超即在私人診所行人流術，術后陰道有不規則流血，于停經47大時本院查彩超考慮為 剖宮產瘢痕處妊娠，門診了口服米非司酮片，每日四片*四天，于停經54天復査彩超示：子 宮肌層回聲均

7、勻，宮腔探及26* 13mm液性暗區，內見絮狀回聲，另于了宮下段切口處見 20* 15mm無冋聲，其周邊可見稍豐富血流信號，雙側附件未見明顯界常。1i1l-hcg： >1000 mlu/ml,入院后行剖腹探查術，術中見子宮如孕40天大小，子宮卞段原切口瘢痕處正中見一 2*2cm突起病灶，呈紫藍色改變，遂行子宮瘢痕處妊病灶切除+子宮修補術。術屮見絨毛組 織，術示病理證實為瘢痕處妊娠。畢業論文例4：患者，22歲,因“藥流后34天,陰道流血31天“于2012-04-10入院，患者末次月 經不清，自述孕40天左右于外院杳b超示“宮內早孕"予口服藥流藥，服藥三天后見塊狀物 排出，

8、于藥流后29天因陰道流血未凈，發熱于本縣中醫院就診，彩超考慮剖宮產瘢痕妊娠, 予抗感染治療后體溫正常，三天后出院來我院就診，擬診為：剖宮產瘢痕妊娠“入院，患者 于2006年，2008年、2010年分別行剖宮產三次，生冇史3-0-0-2（其中一胎為重度缺氧死亡）, 入院時查體：陰道：少量喑褐色分泌物，子宮略大，質軟，無壓痛。彩超示：子宮肌層回聲 均勻，內膜厚5mm,子宮下段切口處探及范圍約42*27mm混合回聲不均區，境界尚清，cdfi 示血供豐富，雙側附件未見明顯界常。04-08查血-hcg示：12999.00miu/ml,入院查肝腎功 能及血常規無異常，04-10在常規消:毒及彩超引導卜-行

9、孕囊內注射mtx50mg,并予米非司酮 片2片口服bid*三天，定期杳血hcg及彩超，見血hcg下降緩慢，彩超提示了宮下段切 口處妊娠病灶范圍未見縮小，其血供豐富，住院其間分別二次行myx75mg及70mg臀部肌 注。于入院第23天查血hcg示：1439.00miu/ml,第24天查彩超提示子宮下段切口處妊娠 病灶范圍稍冇縮小，但其血供仍豐富?？紤]患者住院時間長，病灶周圍血供豐富，即在做好 經腹手術的情況卜-行清宮術，術屮吸頭吸刮子宮前壁時，陰道大量出血似流水樣，遂立即改 行剖腹探査術，術中見子宮略大，子宮前壁峽部原切口瘢痕處菲薄，峽部正中見一總徑約 3.5*3mm病灶，突出了宮漿膜下呈紫藍色

10、改變。遂行了宮瘢痕處妊病灶切除+ 了宮修補術。 術后標木中見絨毛組織。病理證實為瘢痕處妊娠。2討論2病因及發病機制：剖宮產瘢痕妊娠（csp）是一種罕見疾病，病因尚未闡明，町能與剖 宮產時損傷了子宮峽部的內膜和子宮肌層，術后子宮切口愈合不良、疤痕寬大有關，至今發病機制尚未明了，nj能為受精卵通過子宮內膜和剖宮 產瘢痕間的微小腔道著床在瘢痕組織中，其后胚囊rh瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全 與子宮腔隔離。目前認為，除剖宮產外，其他子宮手術也可形成子宮內膜和手術瘢痕間的微 小腔道，例如：刮宮術，肌瘤挖除術等。瘢痕組織中胚囊可繼續發育、牛長，但有自然破裂 而引起致命性出血的潛在危險，由于此處缺乏肌

11、纖維，加z冇手術疤痕則不能冇效止血發生 難以控制的人出血。另有文獻報道，可能與子宮內膜缺損、內分泌異常及組織胺等生化異常 有關，多次剖宮產術更是不利因素。2.2診斷：剖宮產瘢痕妊娠516周間的臨床表現多表現為無痛性少量陰道出血，約16% 患者伴有輕度腹痛，約9%患者僅有腹痛，診斷主要依靠超聲檢查，超聲檢查準確率高，11 檢查簡單、經濟、無創傷性。b超檢査可見（1）了宮腔與頸管內均耒見孕囊；（2）孕囊位于了 宮峽的前方；（3）約2/3患者的孕囊和膀胱壁間的肌性組織厚度< 5mm,且有缺損;（4）偶見 子宮下段肌性組織缺損，孕囊突于其間。（5）妊娠物內部及周邊血流豐富，呈大量靜脈樣血

12、 流頻譜及動脈高速低阻血流頻譜。必要時，也對借助磁共振、宮腔鏡檢查，以及腹腔鏡檢查 協助診斷。木組4例彩超提示了宮瘢痕處妊娠，最后經手術病理檢查證實。2.3治療：剖宮產瘢痕妊娠由于發生率低，治療hl前臨床尚無標準的治療方案，治療應該 個體化，以去除病灶，保制子宮為原則。應根據年齡，病史，超聲，血hcg,對生冇要求 而定。多采用保守治療及手術治療，保守治療常用藥物為mtx、米非司酮、5fu藥物保守 治療。mtx nj以抑制滋養細胞增生，使絨毛變性壞死，降低周圍血流，致包塊縮小，從佃 有利于妊娠物的清除。手術治療有負壓吸引或刮宮，了宮動脈栓塞（同時用栓塞劑和或 mtx）,也可開腹或腹腔鏡下瘢痕（包

13、括孕囊）楔形切除術+子宮修補術，必要時，可行子 宮次全切除或全子宮切除術。有學者認為csp-旦確診即使血-hcg很低，甚至正常吋，直 接行刮宮術也會導致陰道大出血，刮宮術只適用于藥物治療或子宮動脈栓塞治療后岀血減 少，血-hcg卜-降至<100miu/ml,妊娠物< 3mm,彩超示血流不豐富者。子宮動脈栓塞, 開始是作為急診搶救應用于csp的治療，進來隨著對csp診斷意識的加強和診斷水平的提 高，早期治療成為可能，但由于動脈栓塞價格昂貴，對栓塞技術要求高，大多數基層醫院不 具備此條件。經腹行子宮妊娠物加瘢痕切除+子宮修補術是保留子宮有效手術方法。本組4 例患者行瘢痕

14、處妊病灶切除+ 了宮修補術，住院時間未延長，保留了了宮，術后門診復查血 -hcg至正常，彩超子宮恢復良好，月經恢復無異常。fylsta等（7）認為csp最佳治療方案是 局部病灶切除，其理山是手術不僅可以有效的終止妊娠，同吋可以修補瘢痕缺陷，與藥物治 療相比明顯縮短住院時間，減少了治療期間的風險，同時乂保留了生育功能，適合于2年內 無生冇要求及藥物治療無效或急診大出血者，有學者認為，子宮瘢痕處妊娠病灶切除+子宮 修補術是治療希望保留牛育功能患者的首選方法。子宮切除：對于沒有生育要求，局部病灶 切除困難，藥物治療無效，難以控制的陰道流血，町考慮行子宮切除術，隨著社會進步，人 們對生活質量要求也越來

15、越高，故了宮切除應慎重。論文代寫2.4預防：忖前學者普遍認為降低剖宮產率，術中認真縫合子宮切口下段肌層，保障峽部 內膜層連續，減少宮腔操作及采取好避孕措施是預防其發生的關鍵因素。隨著剖宮產率不斷升高，csp逐漸增高，本病誤診率高，超聲技術的提高及陰超的廣泛 應用，無疑提高了子宮切口瘢痕妊娠的診斷率。對于有剖宮產患者，臨醫師應加強對這一疾 病的病因及診斷、治療。若處理不及時或方法不當，?？梢鹑顺鲅獡尵然颊呱谐?宮使患者失去生育能力，早孕時應常規行b超檢查，一但發現盡早采取合理措施終止妊娠, 早期手術治療或化療后及吋手術治療對于患者迅恢復止常有益。綜上所述，筆者認為csp 行瘢痕處妊娠病

16、灶切除+了宮修補術保留了宮的有效治療方法?！緟⒖嘉墨I】1邵溫群，鄭斐，石一復.剖宮產術后了宮瘢痕處妊娠5例臨床分析.中華婦產科雜志, 2003, 38(6):366367l2j金力，范光升，郎景和.剖宮產術后瘢痕妊娠的早起診斷與治療.卩.牛殖與避孕，2005, 25： 630-6343 單瑩,范光升，金力.剖宮產術后了宮瘢痕妊娠13例分析.中國實用婦科與產科雜 志,2006,22(2):131 1324 高穎.剖宮產術后瘢痕部位妊娠9例臨床分析.j. '|華現代婦產科學雜志，2008, 5(1):49-515j搞業武，王萍.子宮下段瘢痕處妊娠誤診致大出血2例報道.j.現代婦產科進 展.

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