1、 ERAS能為骨科術后患者帶來什么 如何實施ERAS ERAS理念的應用現狀與啟示BMJ 2001;322:4736影響著患者術后康復進程及死亡的因素丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。Henrik Kehlet 教授教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少手術病人的生理及心理的創傷應激，達到快速康復術后快速康復ERAS stands for

2、Enhanced Recovery After Surgery采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少手術病人的生理及心理的創傷應激，達到快速康復術后快速康復功能狀態禁食、臥床休息營養鎮痛運動手術病理生理學的核心原則：減少創傷及應激Br J Anaesth 1997;78:606-17.病理生理學的核心原則：減少創傷及應激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重視更全面地重視微創理念微創理念激素 創傷炎癥反應合理充分的鎮痛藥物手術切口最小化緩解疼痛營養物質給予調節合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應（藥物） 減輕應激反應的干預措施門診/24小時內手

3、術肩/膝關節重建術（內鏡）子宮切除術（經陰道）胃底折疊術（腹腔鏡/內鏡）脾切除術（腹腔鏡/內鏡）腎上腺切除術（腹腔鏡/內鏡）膽囊切除術（腹腔鏡/內鏡）供體腎切除術（腹腔鏡/內鏡）住院較短的手術-1-4天結腸切除術全髖/膝關節置換術主動脈瘤手術肺切除和肺葉切除術前列腺切除術外周血管重建ERAS應用范例 ERAS在許多擇期手術中取得成功手術住院時間腹腔鏡膽囊切除門診腹腔/宮腔鏡子宮切除術門診，1天腹腔鏡胃食管反流術門診，1天主動脈瘤手術3-4天頸動脈內膜剝脫術1-2天乳腺切除術門診，1天肺切除術1-2天前列腺切除術1-2天結腸切除術2天BMJ 2001;322:4736已在許多擇期手術中取得成功，

4、其中以結腸切除手術最為成功NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關節術后ERAS指南結直腸術ERAS手冊腎切除術ERAS手冊 ERAS著眼的是整個圍手術期著眼的是整個圍手術期 當前當前ERAS總的要求是總的要求是強化圍手術期強化圍手術期處理，加速康復處理，加速康復縮短住院時間不增加并發癥發生率不增加返院率加速康復實用醫學雜志. 2012; 28(1): 1-4.中華醫學雜志. 2007; 87(8): 515-517.出現癥狀、30天并發癥患病率、再次入院 vs 患者ERAS依從性* P0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫院連續953例結直腸癌患者Arch Surg. 201

5、1;146(5):571-577.1.麻醉方法的改進 聯合局部麻醉 常規手術日晨口服葡萄糖水 減少阿片類藥物的用量 早蘇醒、早拔管2.液體治療 以病人的需求為目標的導向治療 避免液體過多導致的胃腸道水腫 以口服補充為主3.圍術期疼痛治療 預防性鎮痛：包括術前、術中和術后 多模式鎮痛：以局部麻醉技術為主的多模式鎮痛4.其他措施 體溫監測和保溫 抗血栓治療早在早在2005年，年，已發布歐洲已發布歐洲版版ERAS專家共識指導臨床工作專家共識指導臨床工作2009年年，ERAS工作組發布結直腸手術專家共識工作組發布結直腸手術專家共識2009年年，ASGBI（英國外科協會）發布快速康復方案實施指南（英國外

6、科協會）發布快速康復方案實施指南 ERAS理念的起源、含義 ERAS能為骨科術后患者帶來什么能為骨科術后患者帶來什么 如何實施ERAS ERAS理念的應用現狀與啟示丹麥 哥本哈根大學比斯佩貝爾醫院ERAS經驗英國約克郡士嘉堡總醫院ERAS經驗 研究目的： 本分析旨在評價多模式優化方案對股骨頸骨折住院患者的影響。 研究設計研究共納入232例患者患者年齡、性別、住所、精神狀態、及手術類型相似傳統護理組115例ERAS組117例結果評價死亡率并發癥等RThe surgeon 10 (2012 ) 90-9441.74%30.77%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%

7、傳統護理組ERAS組P = 0.04術后并發癥發生率比較（36/117）（48/115）The surgeon 10 (2012 ) 90-9410.4%6.0%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%傳統護理組ERAS組術后30天死亡率比較The surgeon 10 (2012 ) 90-94患者住院天數比較11.51089101112傳統護理組ERAS組The surgeon 10 (2012 ) 90-94丹麥丹麥 哥本哈根大學哥本哈根大學比斯佩貝爾醫院比斯佩貝爾醫院ERAS經驗經驗 研究醫院： 丹麥哥本哈根大學的比斯佩貝爾醫院 入選患者 年齡在40歲

8、以上（94%60）的535例因髖部骨折入院患者 其中336例是社區居民；而其余159例來自護理院 研究方案：J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.535例因髖部骨折入院患者ERAS組（n=357）對照組（n=178）評價術后并發癥LOS12月后死亡率J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.33%20%0%5%10%15%20%25%30%35%對照組快速康復組髖部骨折患者行ERAS減少并發癥（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意識混亂兩組有差異。2018161514121086420P=0.22P=0.02

9、P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p0.001卒中意識混亂急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件發生率（%）對照組ERAS組并發癥發生率（%）P=0.002J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.15.89.7024681012141618對照組快速康復組髖部骨折患者行ERAS ，住院時間（LOS）顯著縮短P60歲） 患者應穿戴好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預防。 低分子量肝素減少血栓并發癥風險（術前2-12小時開始使用），髖膝關節置換及髖部周圍骨折應持續使用至出院后4周（35天），必須嚴格跟隨指南。 機械裝置

10、預防應當用于高血栓風險的患者。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. 預防性抗生素的使用可防止手術部位感染，應該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用 術間也可能使用重復劑量，這個由藥物的半衰期和持續作用時間來決定。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nut

11、r. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. 總體來說，預防性使用的抗生素應該覆蓋所有可能的病原菌手術類型手術類型術前常規用藥術前常規用藥青霉素或頭孢菌素過敏青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉 克林霉素心臟手術頭孢唑啉加萬古霉素 萬古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術頭孢呋辛萬古霉素或克林霉素結直腸手術頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術頭孢唑啉加/減甲硝唑減甲硝唑 克林霉素加克林霉素加/減環丙諾氟沙星減環丙諾氟沙星普外科手術/內鏡頭孢唑啉 克林霉素加/減慶大霉素減慶大霉素泌尿生殖道手術頭孢唑啉環

12、丙諾氟沙星加/減萬古霉素減萬古霉素肝膽手術 (復雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬古霉素神經外科手術頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術或置入裝置)萬古霉素腫瘤手術頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術和盆腔手術)克林霉素（清潔級手術) 慶大霉素加克林霉素(胃腸手術和盆腔手術) 或萬古霉素 (清潔級手術)環丙沙星（胃腸和盆腔手術）口腔頜面手術頭孢唑啉克林霉素骨科手術頭孢唑啉加萬古霉素 (僅用于關節成形術)萬古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術頭孢唑啉萬古霉素或克林霉素產科手術頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素（如果對克林霉素過敏）婦科手術頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素血管外科手術頭孢唑啉加萬

13、古霉素 (僅用于移植人造血管時)萬古霉素Ann Surg 2011;253:10821093（1）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制（2）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查（3）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。（4）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。（5）加強抗菌藥物購用管理。（6 6）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。（7）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。（8）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。（9）嚴格醫師和藥師資質管理。（10）落實抗菌藥物處方點評制度。（11）建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網。（12）建立抗菌藥物臨床應用情

14、況通報和誡勉談話制度。（13）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時重點內容： SIGN 老年人群髖骨骨折管理2009指南推薦：所有行髖骨骨折術的患者均應使用預防性抗生素【A級推薦】ISBN 978 1 905813 47 6 Published June 2009Surgery 2011;149:830-40.ERAS建議術前“預防

15、鎮痛”來積極控制患者的疼痛 術前 術中 術后為防止痛覺過敏的發生，在術前采取鎮痛措施以減緩術后痛的發生，即“預防鎮痛與抗炎”；早進行術后鎮痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155圍手術期Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985Anesth Analg 2005;100:75773對術前采取鎮痛措施進行術后鎮痛的66篇RCTs （3261位患者）進行薈萃分析；Drugs. 2003;63(24):2709-23.中華骨科雜志200

16、8年1月第28卷第1期臨床麻醉學雜志，2006年第3期50例ASA-級行骨科手術的患者，隨機分為兩組，每組25例。組術前15min靜脈緩注氟比洛芬酯100mg;組術前15min靜脈緩注生理鹽水20ml。不同時間點VAS比較 術前咨詢和培訓 優化患者身體條件 禁食要求 術前營養、焦慮 預防深靜脈血栓 預防性抗生素 預防鎮痛術前措施 體溫控制 手術徑路和切口 引流 麻醉 術中體液控制術中措施 術后鎮痛 早期活動 限制靜脈補液量 術后營養支持 防治惡心嘔吐術后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - Decemb

17、er 2009NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008圍手術期體溫控制指南對術中低溫控制的推薦：使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到36麻醉超過半小時的患者或者麻醉小于半小時但容易發生低體溫的高危患者在手術期間應當使用空調裝置保暖618488010020030040050060070036體溫組36.5體溫組Marianne就髖關節置換患者術中保溫問題進行了研究，通過將術中體溫提高0.5，結果發現術中失血量顯著減少。Anesth Analg 2000;91:978 84患者術

18、中失血量（ml）對照建議：腹腔鏡或開腹皆可采用，根據當地專家和可用資源情況決定。就開放手術而言，應盡可能采用下腹部橫切口。如無法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線切口。切口長度應盡可能短。 ASGBI快速康復方案實施指南中對的手術徑路和切口推薦：Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術后早期活動。神經阻滯是術后最有效的止痛方法,同時它可以減少由于手術引

19、起的神經及內分泌代謝應激反應。術后持續使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術后的應激反應。局麻技術局麻技術如外周神經阻滯、脊神經阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優點,包括有利于保護肺功能,減少心血管負擔,減少術后腸麻痹,更有效地止痛等。BMJ 2001;322:4736在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預防感染2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管Ann Surg 2011;253:10821093平衡晶體液優于0.9的生理鹽水推薦接近于0的體液平衡，避免水鹽超載 。圍術期通過經食管多普勒超聲以監測心輸出量 在監

20、測流量以優化心輸出量的指導下給予術中病人液體以下情況考慮流量監測：病人有高風險的共患病、失血7ml/kg、手術延長低血壓時使用血管加壓素術后盡可能停止靜脈補液，盡早經腸道補液Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. 指南中術中體液控制的流程監測FTc和SVFTc350 msFTc350 ms或SV下降10%是膠體刺激7 ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3 ml/kg，后續推注（或首次改善SV治療）FTc350 ms監測

21、FTc和SV自上次大劑量推注或測定后，SV升高10%FTc400 ms監測FTc和SV否否是是Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009否否 術前咨詢和培訓 優化患者身體條件 禁食要求 術前營養、焦慮 預防深靜脈血栓 預防性抗生素 預防鎮痛術前措施 體溫控制 手術徑路和切口 引流 麻醉 術中體液控制術中措施 術后鎮痛 早期活動 限制靜脈補液量 術后營養支持 防治惡心嘔吐術后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery prot

22、ocols - December 2009Anesth Analg 2003; 97:53440.Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致殘致死、致殘恢復緩慢恢復緩慢降低鎮痛滿意度導致慢性痛ERAS成功的關鍵在于最小化術后疼痛Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.成功實施快速康復計劃必須通過適當的麻醉和鎮痛技術提供最佳的手術條件和Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684 TKA患者報告疼痛的比例TKA患者運動痛VAS評分Anaesthe

23、sia. 2009 May;64(5):508-1316% 52%TKA患者在術后1個月步行時，52%報告了中度疼痛(VAS評分 30-59 mm)；16% 重度疼痛(VAS 60 mm) 。Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. 靜息痛和運動痛評分行ERAS患者組靜息痛和運動痛評分更低傳統方案傳統方案ERAS方案方案疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5 mg，按需給藥。術后，可采用緩釋嗎啡片 10-20 mg 每日2次方案。疼痛補充治療：可采用對乙酰氨基酚片 1g 每日

24、4次和布洛芬400 mg 每日3次方案。疼痛治療包括股神經留置導管阻滯。快速推注布比卡因（5 mg/mL）20 mL。維持劑量為布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次。如出現不良事件，則將劑量降至10 mL 每日4次。疼痛補充治療：對乙酰氨基酚 1g 每日4次，最后可使用NSAIDs類藥物治療。JAGS 56:18311838, 2008髖部骨折患者的鎮痛處理方案60例骨科創傷患者隨機分成帕瑞昔布組(L組，n=20)、曲馬多組(T組，n=20)和氟比洛芬組(F組，n=20)進行觀察研究。所有患者均采用連續硬膜外或臂叢麻醉。HEBEI MEDICINE Vol.17No.9， Sep

25、.，20113種鎮痛藥對骨科外傷患者手術后中、重度疼痛的緩解Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發痛的保留用藥。阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發痛的保留用藥。此外，應用阿片類藥物時，應注意預防惡心和嘔吐反應，規律給予止吐藥處方治療。術后，如無治療禁忌癥，應對患者進行規律的對乙酰氨基酚和術后，如無治療禁忌癥，應對患者進行規律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。處方治療。美國麻醉醫師協會疼痛指南VHA/DoD術后疼痛治療指南Anes

26、thesiology 2004; 100:157381ESRA 歐洲指南European Association of Urology 2007BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于術后鎮痛：越早越好！ 對患者術后早期活動的推薦方案 給患者獨立的環境 手術后當天下床活動 之后每天下床活動 Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170Clinical Nutrition (2005)

27、 24, 466477鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是術后長期臥床的危害嚴重。大量文獻已證實：5571020406080早期下床無負重活動組延遲下床活動組選取在2008年7月至2010年1月間急診就診的踝關節骨折患者，除外pilon骨折，開放性踝關節Gustilo II級以上，及合并其他相關疾病不適合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年齡41.7歲Injury. 2012 Jun;43(6):766-71術后第一天（24h內）即下床活動術后第二天下床活動早期（術后1天內）下床無負重鍛煉可以縮短住院時間（小時）（小時）P0.0001Clinical Nutrition (2005)

28、24, 466477胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強度肺功能組織氧合血栓栓塞建議：建議在單一時點及時停止所有靜脈補液這一點是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術后第2天停止所有靜脈補液，此時，患者應能夠耐受足夠的經口進食流質飲食，留置硬膜外導管亦可拔除。注：術后，如患者無法經口進食足夠的流質飲食和/或仍有留置硬膜外導管，即需給予靜脈補液。但應避免靜脈補液過量。每日1.5 - 2.5 L方案對絕大多數患者而言都是足夠的。術后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時應首選平衡的靜脈補液、如Hartmanns，而非生理鹽水（0.9% NaCl），以避免出現鈉超負荷、高氯血癥性酸中素及

29、消化道功能恢復遲緩 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009Arch Surg. 2009;144(10):961-969ERAS術后營養支持方案：鼓勵患者術后開始經口進食。【A級推薦】經口營養補充（約200ml，高能量食品，每日23次）應該從手術之日至患者可正常攝食之日執行。推薦營養耗盡患者出院在家中繼續進行幾周時間的經口營養補充。【A級推薦】 Eneroth等研究表明：對于老年髖關節骨折的患者，加強靜脈營養可降低骨折的并發癥。CLINICAL ORTHOPAEDICS AND R

30、ELATED RESEARCH Number 451, pp. 212217Anesth Analg 2003;97:6271國際麻醉研究學會（International Anesthesia Research Society）推薦的術后惡心嘔吐處理方案Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制術后病生和康復中，認為ERAS包括如下要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17.NSAIDs 類藥物ERAS術前咨詢和培訓禁食要求預防深靜脈血栓預防性抗生素預防鎮痛體溫控制手術徑路和切口引流麻醉術中體液控制術后鎮痛早期活動限制靜脈補液量術后營養支持防治

31、惡心嘔吐術中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8術后措施術前措施 ERAS理念的起源、含義 ERAS能為骨科術后患者帶來什么 如何實施ERASNature Reviews Gastroenterology and Hepatology 8, 539-540 (October 2011)develop perioperative care and to improve recovery through research, audit education and implementation of evidence-based practiceThe number

32、 of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11 days in 2000 to 4 days in 2009.Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. 2000 年10-11 天2009 年13,800例4 天7,200例 行單側THA /TKA術患者數量 平均住院時間 根據對丹

33、麥 National Patient Registry 項目所有醫院報告分析： Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. Epub 2011 Sep 24. 丹麥20002009年期間TKA/THA術患者的LOS顯著縮短024681012142000200120022003200420052006200720082009TKATHACan Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8領導關心、醫院支持 前提醫護合作、全員參與 基礎學科協作、有效溝通 渠道持續跟進、科學管理 保障促進促進ERAS的全面實施的全面實施傳統髖部骨折處

34、理方案優化髖部骨折處理方案1. 疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5 mg，按需給藥。術后，可采用緩釋嗎啡片 10-20 mg 每日2次方案。疼痛補充治療可采用對乙酰氨基酚片 1 g 每日4次和布洛芬400 mg 每日3次方案。1. 疼痛治療包括股神經留置導管阻滯。快速推注布比卡因（5 mg/mL）20 mL。維持劑量為布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次。如出現不良事件，則將劑量降至10 mL 每日4次。疼痛補充治療：對乙酰氨基酚 1 g 每日4次，最后可使用NSAIDs類藥物治療。2. 完成病歷后，在住院病房內完成麻醉醫師評價、液體治療方案制定和術前血標本采集。2.

35、在急診室內完成麻醉醫師評價、液體治療方案制定和術前血標本采集。3. 在患者由放射科返回至急診科后，由急診科醫生對X-線成像照片閱片評價。3. 由放射線技師完成X-線成像照片閱片評價。如X-線有髖部骨折征象，則直接轉診至髖部骨折專科病房。4.術前，患者收入住院病房，術后轉診至五個可能病房的其中之一。4.術前、術后，患者都在髖部骨折專科病房。5. 僅對選定患者給予營養支持治療。術前6 h 開始禁食食物和液體。5. 術前2 h 前可進食水、檸檬水及富含碳水化合物的飲料。術前6 h 開始禁令正常飲食。6. 對于近期體重下降或入院時體重指數低（23 kg/m2）的患者進行營養狀況評價。6. 入院時，對所

36、有患者都進行營養狀況評價，必要時，入院時即開始給予營養支持治療。為所有患者提供高蛋白或12.5% 碳水化合物飲料。7.僅對合并肺炎或急性呼吸衰竭患者進行氧療。7.靜息時及前4個晚上，利用鼻導管給予氧療，流量為2 L/min。8. 對于可疑尿潴留患者，可進行單次導尿；如癥狀持續，可使導管留置數天。8. 可疑尿潴留時，進行膀胱超聲掃描檢查。首次出現尿潴留時，可進行單次導尿；第2次出現時，導管留置1-2天。表 1. Hvidovre 快速康復路徑（ANORAK-HH）術前告知 術前口頭并書面告知預期最長住院時間（LOS）為5天，鼓勵患者運動。 術前，在多學科門診向患者及其家屬就住院時間、治療目標及出

37、院情況進行詳細的術前告知。醫務和后勤人員 專科醫務人員。理療師，工作日每天1次。護士人員的要求與病房作息時間一樣（工作日期間，每床配備0.98名護士，周末配備0.80名護士）。 建立專科，收治所有THR和TKR患者。 患者在手術當天入院。手術及疼痛治療 采用區域鎮痛方案：THR手術患者采用脊髓鎮痛；TKR手術患者采用腰硬聯合鎮痛（首次TKR及revision TKR手術，2天；單膝手術，1天，雙側TKR手術，3 days）。 阿片類片劑 4，用藥至出院前；對乙酰氨基酚 4 和NSAID 1（出院后也可繼續使用）。引流 不用引流（無效，且會增加疾病危險）。輸血 標準化處理（術后Hb濃度較術前降低25%及有臨床表現）。KADTKR手術患者留置導管1天。血栓預防低分子肝素 1 每日1次，術后6 h 時開始，直到出院。出院標