1、 心內科 何凱瑩房顫患 一.房顫 二.房顫的相關治療 三.房顫的護理一.房顫什么是房顫？房顫是一種 僅次于早搏的最常見的心律失常。特點是心臟喪失了規律的電活動，代之以規律無序的顫動波。心房因失去有效的規律與舒張，泵血功能惡化或消失，并導致心室極不規律的反應。一.房顫房顫的病因1.心血管系統病變心血管系統病變 （風濕性）心瓣膜疾病 缺血性心臟病（心絞痛、三尖瓣返流） 竇房結疾病2.非心源性疾病非心源性疾病 肺部疾患 甲亢 中毒：酒精、咖啡3“孤立性孤立性”房顫房顫 青年患者30%一.房顫病因1.風心病：青年人和中年人群中最常見的病因2.冠心病：在中老年人群中最常見3.高血壓性心臟病4.心肌病5.

2、肺心病6.先心病：多見于房間隔缺損，年齡越大發病率越高7.病態竇房結綜合征8.預激綜合征9.甲狀腺機能亢進10局部極全身感染11.心臟手術后或心導管檢查過程中12憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒*另外有510%的房產病人在臨床上檢查不到病因，稱之為特發性房顫一.房顫房顫的危害喪失房室同步喪失房室同步心房喪失其規律性收縮，使輔助泵作用消失(15-45%)。房顫發生后心功能下降的幅度，取決于基礎心臟病的嚴重程度、收縮與舒張功能的狀態以及心室充盈對心房收縮的依賴性。栓塞：栓塞：心內膜損傷、血流緩慢、高凝狀態一.房顫 房顫的危害1.1.對心功能的影響對心功能的影響房顫伴心室率較快時，心輸出量明顯下降，誘發或

3、加重心衰及心律失常性心肌病2.2.影響影響竇房結和房室結功能竇房結和房室結功能房顫持續一年者 SSS 發生率 20%，房顫持續二年者發生率50% AVN功能也明顯受累，房顫初發時。室率一般較快，以后逐漸變慢提示房室結功能逐漸下降一.房顫房顫的危害 3. 3.增加惡性室性心律失常的發生率增加惡性室性心律失常的發生率4.4.死亡率增加死亡率增加5.沉重的醫療負擔沉重的醫療負擔6.6.影響生活質量影響生活質量體力 活力 一般情況 精神 情緒 社會工作 對照房顫心衰心梗SF-36記分一.房顫臨床癥狀臨床癥狀很多房顫患者是無癥狀的其癥狀與患者心功能受損程度和不規則心室率高度相關疲倦呼吸急促發作性頭暈暈厥

4、及暈厥前兆胸痛心悸中風健 康 心 臟房 顫一.房顫臨床癥狀臨床癥狀房顫心室率150次/分：病人可有心悸、胸悶、頭暈、乏力、氣促、心前區不適等癥狀心室率極快150次/分：可因心排血量降低而發生暈厥、急性肺水腫、心絞痛或休克（尤其是風二尖瓣狹窄患者，還易形成房內血栓，并發腦栓塞，常致死亡或病殘).體征體征房顫主要是心律完全不規則，心音強弱不等；心室率多快速，120180次/min，當心室率低于90次/min或高于150次/min時，節律不規則可不明顯，排血量少的心搏不能引起橈動脈搏動，因而產生脈搏短絀（脈率少于心率），心率越快則脈搏短絀越明顯。 一.房顫心電圖表現QRS波群前P波消失出現形狀大小各

5、異的震顫波（f波）RR間期不規則QRS波形態各異一.房顫房顫的分類按持續時間：按持續時間：首發房顫首發房顫：首次發現房顫：首次發現房顫陣發性房顫：持續時間陣發性房顫：持續時間48h，可以自行終止，可以自行終止持續性房顫：持續時間持續性房顫：持續時間7d持久性房顫：持續時間持久性房顫：持續時間1年年慢性房顫：患者已處于適應狀態慢性房顫：患者已處于適應狀態沉默性房顫：因腦血栓或其他原因住院而發現房顫，患者無明顯癥狀的房顫沉默性房顫：因腦血栓或其他原因住院而發現房顫，患者無明顯癥狀的房顫按按 f 振幅：振幅： 粗顫粗顫：f f波波振幅振幅0.1mv0.1mv，多在多在0.3mV左右。多見于新近發生的

6、房顫或風心病、甲亢者左右。多見于新近發生的房顫或風心病、甲亢者細顫細顫：f f波波振幅振幅0.1mv0.1mv，多見于病程較長或心房肌病漫而又嚴重者多見于病程較長或心房肌病漫而又嚴重者按心室率：按心室率： 緩慢型：緩慢型： HR50次次/分分 一般型：一般型：HR 50-100次次/分快速型：分快速型：HR 100次次/分分較快型：較快型：HR 130次次/分分極快型：極快型：HR 180次次/分分(極速房顫時，心功能明顯下降，交感激活，極速房顫時，心功能明顯下降，交感激活， 有誘發室速和室顫的危險有誘發室速和室顫的危險)二.房顫的治療1.1.盡早的房顫治療有著重要的盡早的房顫治療有著重要的臨

7、床意義臨床意義：預防心室的電重構；預心房纖顫治療防心動過速性心肌病；減少房顫和房顫復律后導致的心房內血栓形成，以及減少栓塞的發生2.2.治療房顫的治療房顫的目的目的將房顫轉為竇性心律預防房顫復發控制心室率預防血栓栓塞減少病殘律，提高生活質量二.房顫的治療3.常用轉復急性房顫的藥物及劑量藥物藥物初始劑量初始劑量維持劑量維持劑量風險風險胺碘酮胺碘酮5 mg/kg 靜脈推注靜脈推注1小時小時50 mg/h靜脈炎，低血壓，減慢心室率，房顫轉復靜脈炎，低血壓，減慢心室率，房顫轉復竇律時間延遲竇律時間延遲氟卡尼氟卡尼2 mg/kg靜脈推注靜脈推注10 min或或200300 mg口服口服無相關報道無相關報

8、道不適合有器質性心臟病的患者；可能延長不適合有器質性心臟病的患者；可能延長QRS時程和時程和QT間期，由于轉為房撲時間期，由于轉為房撲時1:1 房室傳導增加室率房室傳導增加室率.伊布利特伊布利特1 mg靜脈推注，靜脈推注，10 min1 mg靜脈推注靜脈推注10min，間隔，間隔10 min延長延長QT間期和尖端扭轉性室（間期和尖端扭轉性室（TdP），），監測到異常的監測到異常的T-U波或波或QT間期延長，減慢間期延長，減慢心室率心室率普羅帕酮普羅帕酮2 mg/kg靜脈推注靜脈推注10 min，或，或450600 mg口服口服.不適合有器質性心臟病的患者，可能延長不適合有器質性心臟病的患者，可

9、能延長QRS時程，輕度減慢室率，由于轉為房時程，輕度減慢室率，由于轉為房撲時撲時1:1房室傳導，可能增加心室率房室傳導，可能增加心室率決奈達龍決奈達龍3 mg/kg靜脈推注靜脈推注10 min第二次第二次 2 mg/kg靜脈推注靜脈推注10 min，間隔，間隔15 min 后后目前只在臨床試驗中評價目前只在臨床試驗中評價二.房顫的治療 急性房顫（48小時） 是 血流動力學不穩定 否 電復律 是 器質性心臟病 靜注胺碘酮 否 靜注氟卡尼 靜注普羅帕酮 靜注依布利特二.房顫的治療抗凝藥使用的注意事項抗凝過度可能導致出血，抗凝強度不夠則沒有預防作用，特別是用藥初期，及過程中需要反復抽血化驗，許多病人

10、不能長期堅持。華法林的作業很容易受到其它藥物或飲食的影響，使用的劑量調整不好掌握。對于一些本能耐受華法林的病人可以用阿司匹林，低分子肝素等。 保持INR 2.02.5 可能較為適合中國人群。對陣發性或持續性房顫，如行復律治療，當房顫持續時間在48h以內，復律前不需要抗凝。當房顫持續時間不明或48h，臨床可有兩種抗凝方案（1）先開始華法林抗凝治療，使INR達到2.03.0 三個星期后復律。一般而言，在3周有效抗凝治療之前，不應開始抗心律失常藥物治療。（2）行經食管超聲心動圖檢查，且靜脈注射肝素，如果沒有發現心房血 栓，可進行復律。復律后肝素和華法林合用，直到INR2.0 停用肝素，繼續應用華法林

11、。 二.房顫的治療 在轉復為竇性心律后幾周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不論房顫是自行轉復為竇性心律或是經藥物或直流電復律，均需再行抗凝治療至少4周，復律后在短時間內心房的收縮功能不能完全恢復。 急性中風的房顫病人病死率和病殘率均較高。在開始抗凝治療前應行頭顱CT或MRI除外腦出血的可能。如無出血征象，可在34周后開始抗血栓治療。如有出血征象則不予抗凝治療。如腦梗死面積較大，抗凝治療開始的時間應進一步延遲。在TIA患者，頭顱CT或MRI除外新發腦梗死和腦出血后，應盡早給予華法林抗凝治療。三.房顫患者的護理1.房顫最主要的并發癥：血栓和中風，房顫是易形成左心房血栓，脫落是常引起動脈栓塞，尤其

12、以腦栓塞的發生率，致死率和殘疾率最高。在日常護理過程中不宜對患者進行拍背、扣肺，防止栓子脫落。2.病人入院后應仔細詢問病史，盡早發現，一旦確診應予心電監護，嚴重的患者給予吸氧，缺氧患者可加重心律失常，囑患者要注意休息，以減少心肌耗氧量。3.重癥患者做好相求準備：建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及搶救藥品，除顫儀等。4.觀察血壓變化，并注意觀察患者的自覺癥狀，如頭暈、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫生。5.注意電解質變化，尤其有沒低鉀低鎂血癥（屋里、煩躁、意識不清、惡心嘔吐、腸鳴音減弱或消失等）三.房顫患者的護理6.使用抗凝藥物時，早期如出現皮膚出血點要及時報告醫生停用藥物或減量，圖出現牙齦出血

13、、血尿、黑便、腹內出血表現、顱內出血表現等出血癥狀，馬上搶救。必要時可注射維生素K對抗，或輸血、血漿、血小板等。7.飲食指導：暴飲或飲用刺激性飲料（如濃茶、咖啡等）、吸氧、許久等可誘發心律失常，應予以避免。8.服用排鉀利尿藥物者，鼓勵多進食富含鉀鹽的食物，如橘子、香蕉，防止出現低鉀血癥，誘發心律失常。9.長期臥床患者應多食用纖維豐富的食物，保持大便通暢。 10、取半臥位，避免左側臥位，左側臥位可使患者感覺到心臟搏動感而感到不適。三.房顫患者的護理出院指導：出院指導：1.1.指導患者及家屬了解房顫的誘因，病因及預防措施，避免誘發因素。指導患者及家屬了解房顫的誘因，病因及預防措施，避免誘發因素。2.2.少食多餐，清淡，易消化，低脂肪及富含維生素的食物。少食多餐，清淡，易消化，低脂肪及富含維生素的食物。3.3.勞逸結合，規律生活，保持樂觀。穩定情緒，維持正常的生活和工作。勞逸結合，規律生活，保持樂觀。穩定情緒，維