1、喘 證 威海市中醫院針灸二科 主任、主任醫師于波概念n喘即氣喘、喘息。喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥為臨床特征的病證 喘證的癥狀輕重表現癥狀輕重輕者：呼吸困難 不能平臥重者：稍動則喘息不已甚則張口抬肩鼻翼扇動 喘脫嚴重者：喘促持續不解煩躁不安面青唇紫肢冷汗出如珠脈浮大無根 歷代醫家論述n喘證的名稱、癥狀表現和病因病機最早見于黃帝內經n靈樞五閱五使篇說：“肺病者，喘息鼻張”n靈樞本臟篇：“肺高則上氣，肩息咳”。提出肺為主病之臟，并描述了喘證的癥狀表現n素問五邪篇說：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背。”n素問舉痛論又說：“勞則喘息汗出。”指出喘證病因既有外感，

2、也有內傷，病機亦有虛實之別。n素問痹論云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”n素問經脈別論云：“有所墜恐，喘出于肝。”提示喘雖以肺為主，亦涉及它臟 n漢張仲景金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治中所言“上氣”即是指氣喘、肩息、不能平臥的證候，亦包括“喉中水雞聲”的哮病和“咳而上氣”的肺脹 n金元時期的醫家對喘證的論述各有補充。如劉河間論喘因于火熱，他說“病寒則氣衰而息微，病熱則氣甚而息粗故寒則息遲氣微，熱則息數氣粗而為喘也。” n元朱丹溪認識到七情、飽食、體虛等皆可成為內傷致喘之因，在丹溪心法喘中說：“六淫七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛，體弱之

3、人，皆能發喘”n明代張景岳把喘證歸納成虛實兩大證。景岳全書喘促：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。”指出了喘證的辨證綱領n清葉天士臨證指南醫案喘提出：“在肺為實，在腎為虛”n林佩琴類證治裁喘證認為：“喘由外感者治肺，由內傷者治腎。 西醫學與本病證有關的疾病n肺炎n喘息性支氣管炎n肺氣腫n肺源性心臟病n心源性哮喘n肺結核n矽肺n癔癥 n以呼吸困難為主要表現的病因病機 外感 重感風寒 邪襲于肺 表邪未解內已化熱 風熱外襲 內犯于肺 熱蒸液聚成痰痰熱壅阻肺氣 肺氣上逆宣降失職氣無所主腎失攝納 內傷 飲食不當 情志失調 勞欲久病 肺氣上逆宣降失職氣無所主 腎失攝納 病因n外邪侵襲 n重感風

4、寒，邪襲于肺，外閉皮毛，內遏肺氣，肺衛為邪所傷，肺氣不得宜暢，氣機壅阻，上逆作喘n表邪未解，內已化熱，或肺熱素盛，寒邪外束，熱不得泄，則熱為寒遏，肺失宣降，亦氣逆作喘n風熱外襲，內犯于肺，肺氣塞實，清肅失司，或熱蒸液聚成痰，痰熱壅阻肺氣，升降失常，發為喘逆 n飲食不當 n過食生冷、肥甘，或因嗜酒傷中，脾運失健，水谷不歸正化，反而聚濕生痰，痰濁上干，壅阻肺氣，升降不利，發為喘促n痰濕久郁化熱，或肺火素盛，痰受熱蒸，則痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺氣不降，上逆為喘n若濕痰轉從寒化，可見寒飲伏肺，常因外邪襲表犯肺，引動伏飲，壅阻氣道，發為喘促 n情志所傷 n情志不遂，憂思氣結，肺氣痹阻，氣機不利n郁怒傷

5、肝，肝氣上逆于肺，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘 n勞欲久病 n慢性咳嗽、肺癆等肺系病證，遷延未愈，久病肺虛，氣失所主，氣陰虧耗，不能下蔭于腎，腎元虧虛，腎不納氣而短氣喘促 n勞欲傷腎，精氣內奪，腎之真元傷損，根本不固，不能助肺納氣，氣失撮納，上出于肺，出多入少，逆氣上奔為喘 n腎陽衰弱，腎不主水，水邪泛濫，凌心犯肺，肺氣上逆，心陽不振，亦可致喘 病機肝腎脾肺發病機理 病理性質 實喘在肺 虛喘肺、腎 實喘病久傷正 由肺及腎 心 肺腎俱虛 孤陽欲脫 嚴重階段 喘證的預后 病程的長短 病邪的性質 病位的深淺 發病機理 n喘證的發病機理主要在肺和腎，涉及肝牌n肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內為五臟

6、華蓋，為氣機出人升降之樞紐n肺的宣肅功能正常，則吐濁吸清，呼吸調勻n腎主攝納，有助于肺氣肅降，故有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說n外邪侵襲，或它臟病氣上犯，皆可使肺失宣降，肺氣脹滿，呼吸不利而致喘n肺虛氣失所主，亦可少氣不足以息而為喘n腎為氣之根，與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸原，陰陽不相接續，氣逆于肺而為喘n脾經痰濁上干，以及中氣虛弱，土不生金，肺氣不足；或肝氣上逆乘肺，升多降少，均可致肺氣上逆而為喘病理性質 n實喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，宣降不利所致n虛喘責之肺、腎兩臟，因陽氣不足，陰精虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以氣虛為主n實喘病久傷正，由肺及腎n虛喘復

7、感外邪，或夾痰濁，則病情虛實錯雜，每多表現為邪氣壅阻于上，腎氣虧虛于下的上盛下虛證候嚴重階段 n肺腎俱虛，在孤陽欲脫之時，每多影響到心n心脈上通于肺，肺氣治理調節心血的運行，宗氣貫心肺而行呼吸n腎脈上絡于心，心腎相互既濟，心陽根于命門之火，心臟陽氣的盛衰，與先天腎氣及后天呼吸之氣皆有密切關系n肺腎俱虛，亦可導致心氣、心陽衰憊，鼓動血脈無力，血行瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出現喘汗致脫，亡陰、亡陽的危重局面預后 n喘證的預后與病程的長短、病邪的性質、病位的深淺有關n實喘易治，虛喘難療：實喘由于邪氣壅阻，祛邪利肺則愈，故治療較易；虛喘為氣失攝納，根本不固，補之未必即效，且每因體虛易感外邪，誘致

8、反復發作，往往喘甚而致汗脫，故難治n實喘邪氣閉肺，喘息上氣，胸悶如窒，呼吸窘迫，身熱不得臥，脈急數n虛喘下虛上盛，陰陽離決，孤陽浮越，沖氣上逆，見足冷頭汗，如油如珠，喘息鼻扇，搖身撅肚，張口抬肩，胸前高起，面赤躁擾，直視便溏，脈浮大急促無根者，均屬危候，必須及時救治診斷依據 n以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥，口唇發紺為特征 n多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發 病癥鑒別喘證與氣短 喘證與哮病 喘證與氣短n兩者同為呼吸異常 n喘證呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，實證氣粗聲高，虛證氣弱聲低 n短氣亦即少氣，主要表現呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，

9、亦不抬肩擷肚n氣短不若喘證呼吸困難之甚n氣短進一步加重，亦可呈虛喘表現 喘證與哮病 n都有呼吸急促、困難的表現n喘未必兼哮，而哮必兼喘 n喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚 n哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，亦伴呼吸困難 相關檢查 n喘證發作時當結合聽診，注意肺部有無干濕性啰音或哮鳴音n胸部x片及cT檢查、心電圖檢查，可協助鑒別喘證出現的原因是肺源性的諸如支氣管肺炎、肺炎、肺氣腫、肺結核、矽肺等，或為心源性的如心衰n配合血常規、檢測血白細胞總數、中性粒細胞數、痰培養、血氣分析、肺功能測定等檢查辨證要點-首當分清虛實 n實喘者呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數

10、有力，病勢多急n實喘又當辨外感內傷n外感起病急，病程短，多有表證n內傷病程久，反復發作，無表證 n虛喘者呼吸短促難續，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時輕時重，遇勞則甚n虛喘應辨病變臟器n肺虛者勞作后氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面色晄白，自汗，易感冒n腎虛者靜息時亦有氣喘，動則更甚，伴有面色蒼白，顴紅，怯冷，腰酸膝軟n心氣、心陽衰弱時，喘息持續不已，伴有紫紺，心悸，浮腫，脈結代 治療原則 -應分清虛實邪正 n實喘治肺，以祛邪利氣為主n區別寒、熱、痰、氣的不同n分別采用溫化宣肺、清化肅肺、化痰理氣的方法 n虛喘以培補攝納為主n或補肺，或健脾，或補腎n陽虛則溫補，

11、陰虛則滋養 n虛實夾雜，寒熱互見者n根據具體情況分清主次，權衡標本，辨證選方用藥 n喘證多繼發于各種急慢性疾病中n應當注意積極地治療原發病，不能見喘治喘 證治分類 實喘虛喘風寒壅肺證 肺氣虛耗證 肺氣郁痹證痰濁阻肺證痰熱郁肺證 表寒肺熱證 腎虛不納證 正虛喘脫證 風寒壅肺證n癥狀：n喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶n痰多稀薄而帶泡沫，色白質黏n常有頭痛，惡寒，或有發熱，口不渴，無汗n苔薄白而滑，脈浮緊 n證機概要： 風寒上受，內舍于肺 邪實氣壅，肺氣不宣n 治法： 宣肺散寒 n代表方：麻黃湯合華蓋散加減n麻黃湯宣肺平喘，散寒解表，用于咳喘，寒熱身痛者n華蓋散功能宣肺化痰，用于喘咳胸悶，痰氣不利者n

12、兩方比較，前者解表散寒力強，后方降氣化痰功著 n常用藥：麻黃、紫蘇溫肺散寒；半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫菀、白前化痰利氣n表證明顯，寒熱無汗，頭身疼痛，加桂枝配麻黃解表散寒n寒痰較重，痰白清稀，量多起沫，加細辛、生姜溫肺化痰n若咳喘重，胸滿氣逆者，加射干、前胡、厚樸、紫菀宣肺降氣化痰n如寒飲伏肺，復感客寒而引發者，可用小青龍湯發表溫里表寒肺熱證 n癥狀：n喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻扇n咳而不爽，吐痰稠黏n伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴n苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈浮數或滑 n證機概要：n 寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆n治法：n 解表清里，化痰平喘n代表方：n麻杏石甘湯加減n本方有宣肺泄

13、熱、降氣平喘的功效n適用于外有表證，肺熱內郁，咳喘上氣，目脹睛突，惡寒發熱，脈浮大者n常用藥：n麻黃宣肺解表；黃芩、桑白皮、石膏清泄里熱；蘇子、杏仁、半夏、款冬花降氣化痰n 表寒重加桂枝解表散寒n痰熱重，痰黃黏稠量多，加瓜蔞、貝母清化痰熱n痰鳴息涌加葶藶子、射干瀉肺消痰痰熱郁肺證 n癥狀：n喘咳氣涌，胸部脹痛n痰多質黏色黃，或夾有血色n伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘n舌質紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數n證機概要： 邪熱蘊肺，蒸液成痰 痰熱壅滯，肺失清肅n治法： 清熱化痰，宣肺平喘 n代表方：n桑白皮湯加減n本方有清熱肅肺化痰之功n適用于喘息，胸膈煩悶，痰吐黃濁n

14、常用藥：n桑白皮、黃芩清泄肺熱；知母、貝母、射干、瓜蔞皮、前胡、地龍清化痰熱定喘n如身熱重，可加石膏辛寒清氣n如喘甚痰多，黏稠色黃，可加葶藶子、海蛤殼、魚腥草、冬瓜仁、苡仁，清熱瀉肺，化痰泄濁n腑氣不通，痰涌便秘，加瓜萎仁、大黃或風化硝，通腑清肺瀉壅 痰濁阻肺證n癥狀：n喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息n咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利n兼有嘔惡，食少，口黏不渴n舌苔白膩，脈象滑或濡 n證機概要： 中陽不運，積濕生痰 痰濁壅肺，肺失肅降n治法： 祛痰降逆，宣肺平喘n代表方：n二陳湯合三子養親湯加減n二陳湯燥濕化痰，理氣和中，用于咳而痰多，痰質稠厚，胸悶脘痞，苔膩者n三子養親湯降氣化痰，用于痰濁壅肺，咳逆

15、痰涌，胸滿氣急，苔滑膩者n兩方同治痰濕n前者重點在脾胃，痰多脘痞者適用；后者重點在肺，痰涌氣急者較宣 n 常用藥：n法半夏、陳皮、茯苓化痰；蘇子、白芥子、萊菔子化痰下氣平喘；杏仁、紫苑、旋覆花肅肺化痰降逆n 痰濕較重，舌苔厚膩，可加蒼術、厚樸燥濕理氣，以助化痰定喘n脾虛，納少，神疲，便溏，加黨參、白術健脾益氣n痰從寒化，色白清稀，畏寒，加干姜、細辛n痰濁郁而化熱，按痰熱證治療 肺氣郁痹證n 癥狀：n每遇情志刺激而誘發，發時突然呼吸短促，息粗氣憋n胸悶胸痛，咽中如窒n喉中痰鳴不著，或無痰聲n平素常多憂思抑郁，失眠，心悸n苔薄，脈弦 n證機概要： 肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降n 治法：n 開郁降氣

16、平喘n代表方：n五磨飲子加減n本方行氣開郁降逆，適用于肝氣郁結之胸悶氣憋，呼吸短促n在本證治療中，宜勸慰病人心情開朗，配合治療n常用藥：n沉香、木香、川樸花、枳殼行氣解郁；蘇子、金沸草、代赭石、杏仁降逆平喘n 肝郁氣滯較著，加用柴胡、郁金、青皮疏理肝氣n若有心悸、失眠者加百合、合歡皮、酸棗仁、遠志等寧心安神n若氣滯腹脹，大便秘結，可加用大黃以降氣通腑，即六磨湯之意n 肺氣虛耗證 n癥狀：n喘促短氣，氣怯聲低n喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風n或見咳嗆，痰少質黏n煩熱而渴，咽喉不利，面顴潮紅n舌質淡紅或有苔剝，脈軟弱或細數n證機概要： 肺氣虧虛，氣失所主 肺陰虧虛，虛火上炎，肺失清肅 n治

17、法： 補肺益氣養陰n代表方：n生脈散合補肺湯加減n生脈散益氣養陰，以氣陰不足者為宜n補肺湯重在補肺益腎，適用于喘咳乏力，短氣不足以息等肺腎氣虛之證n中氣虛弱，肺脾同病，清氣下陷，食少便溏，腹中氣墜者，配合補中益氣湯，補脾養肺，益氣升陷n常用藥：n黨參、黃芪、冬蟲夏草、五味子、炙甘草補益肺氣n若咳逆，咳痰稀薄者，合紫菀、款冬花、蘇子、鐘乳石等溫肺止咳定喘n偏陰虛者加補肺養陰之品，如沙參、麥冬、玉竹、百合、訶子n咳痰稠黏，合川貝母、百部、桑白皮化痰肅肺n病重時常兼腎虛，喘促不已，動則尤甚，加山萸肉、胡桃肉、臍帶等補腎納氣 腎虛不納證n 癥狀：n喘促日久，動則喘甚，呼多吸少，氣不得續n形瘦神憊，跗腫

18、，汗出肢冷，面青唇紫n舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細或沉弱n或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細數 n證機概要： 肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納n治法： 補腎納氣n 代表方：n金匱腎氣丸合參蛤散加減n前方溫補腎陽，用于喘息短氣，形寒肢冷，跗腫n后方補氣納腎，用于咳喘乏力，動則為甚，吸氣難降n前者偏于溫陽，后者長于益氣；前方用于久喘而勢緩者，后方適于喘重而勢急者n常用藥：附子、肉桂、山萸肉、冬蟲夏草、胡桃肉、紫河車溫腎納氣；熟地、當歸滋陰助陽n若臍下筑筑跳動，氣從少腹上沖胸咽，為腎失潛納，加紫石英、磁石、沉香等鎮納之n喘劇氣怯，不能稍動，加人參、五味子、蛤蚧以益氣納腎n腎陰虛者

19、，不宜辛燥，宜用七味都氣丸合生脈散加減以滋陰納氣，藥用生地、天門冬、麥門冬、龜板膠、當歸養陰；五味子、訶子斂肺納氣。n若喘息漸平，善后調理可常服紫河車、胡桃肉以補腎固本納氣正虛喘脫證 n癥狀：n喘逆劇甚，張口抬肩，鼻扇氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕n或有痰鳴，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫n汗出如珠，肢冷n脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清 n證機概要： 肺氣欲絕，心腎陽衰n 治法： 扶陽固脫，鎮攝腎氣 n 代表方：n參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉n前方扶陽固脫，后方用以鎮攝腎氣，而蛤蚧可溫腎陽，散陰寒，降逆氣，定虛喘 n常用藥：n人參、黃芪、炙甘草補益肺氣；山萸肉、冬蟲夏草、五味子、蛤蚧(粉)

20、攝納腎氣；龍骨、牡蠣斂汗固脫n若陽虛甚，氣息微弱，汗出肢冷，舌淡，脈沉細，加附子、干姜n陰虛甚，氣息急促，心煩內熱，汗出粘手，口干舌紅，脈沉細數，加麥冬、玉竹，人參改用西洋參n神昧不清，加丹參、遠志、菖蒲安神祛痰開竅n浮腫加茯苓、炙蟾皮、萬年青根強心利水預防調護 n平時要慎風寒，適寒溫，節飲食，少食黏膩和辛熱刺激之品，以免助濕生痰動火n已病則應注意早期治療，力求根治n需防寒保暖，防止受邪而誘發，忌煙酒，適房事，調情志，飲食清淡而富有營養n加強體育鍛煉，增強體質，提高機體的抗病能力，但活動量需根據個人體質強弱而定，不宜過度疲勞結語 n喘證以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥為其臨床特征，

21、嚴重者可致喘脫n病因外感六淫，內傷飲食，情志不舒以及久病體虛所致n病變主要在肺和腎，而與肝、脾、心有關n病理性質有虛實之分n實喘在肺，為邪氣壅盛，氣失宣降；虛喘主要在腎，為精氣不足，肺腎出納失常n辨證治療以虛實為綱n實喘有邪，其治在肺，當祛邪利肺，分別邪氣的不同，予以溫宣、清泄、化痰、降氣n虛喘正虛，其治主要在腎，當培補攝納，須辨所病臟器，予以補肺納腎，或兼養心健脾n喘脫危癥應予急救，當扶正固脫，鎮攝潛納 臨證備要 注意寒熱的轉化互見 掌握虛實的錯雜 虛喘尤重治腎補正當辨陰陽 喘脫的危重證候 注意寒熱的轉化互見 n喘證的證侯之間，存在著一定的聯系 n臨床辨證除分清實喘、虛喘之外，還應注意寒熱的

22、轉化 n實喘中的風寒壅肺證，若風寒失于表散，入里化熱，可出現表寒肺熱 n痰濁阻肺證，若痰郁化熱，或痰阻氣壅，血行瘀滯，又可呈現痰熱郁肺，或痰瘀阻肺證 掌握虛實的錯雜 n肺實腎虛的“上盛下虛”證n因痰濁壅肺，見咳嗽痰多，氣急，胸悶，苔膩；腎虛于下，見腰酸，下肢欠溫，脈沉細或兼滑n治療宜化痰降逆，溫腎納氣，以蘇子降氣湯為代表方n根據上盛下虛的主次分別處理n上盛為主加用杏仁、白芥子、萊菔子n下虛為主加用補骨脂、胡桃肉、紫石英 n因陽虛飲停，上凌心肺，泛溢肌膚，而見喘咳心悸，胸悶，咳痰清稀，肢體浮腫，尿少，舌質淡胖，脈沉細n治當溫腎益氣行水，用真武湯加桂枝、黃芪、防己、葶藶子、萬年青根等 n痰飲凌心，心陽不振，血脈瘀阻，致面、唇、爪甲、舌質青紫，脈結代者n可加用活血化瘀之丹參、桃仁、紅花、川芎、澤蘭等 虛喘尤重治腎，補正當辨陰陽 n虛喘有補肺、補腎及健脾、養心的不同治法，且每多相關，應結合應用，但腎