1、 神經(jīng)內(nèi)科 黃艮彬1 主要內(nèi)容一一 我國(guó)腦卒中背景我國(guó)腦卒中背景二二 急性缺血性腦卒中急性期處理急性缺血性腦卒中急性期處理三三 靜脈溶栓治療靜脈溶栓治療四四 病例分析病例分析2 這幾張地圖是著名的柳葉刀雜志在2013年12月發(fā)表的2010年全球卒中的疾病負(fù)擔(dān)地圖。3 陳竺.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 2008年全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告顯示： 我國(guó)腦血管病已經(jīng)超越了惡性腫瘤，成為我國(guó)第一位的死亡原因腦血管病惡性腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病心血管病損傷和中毒單位：1/10萬(wàn)4 在中國(guó)腦卒中已經(jīng)是成人致殘首要原因njrldi Neurology. Jul 16, 2013; 81(3): 2642722013

2、年7月16日的Neurology雜志發(fā)表一項(xiàng)由英國(guó)愛(ài)丁堡大學(xué)完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。文章指出，在中國(guó)，卒中已經(jīng)是死亡和成人殘疾的首要原因。055 3. 王文志.中國(guó)腦卒中流行病學(xué)特征和社區(qū)人群干預(yù).中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).2009;1(2):49-53.4. 王擁軍.腦血管疾病與認(rèn)知功能障礙.中華內(nèi)科雜志.2005;44(11):872-873.5. 梁麗嬋.中風(fēng)后早期抑郁癥的護(hù)理.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué).2011;60:147:148.每4名腦卒中患者中，有3名出現(xiàn)不同程度殘疾每3名患者中，有2名出現(xiàn)認(rèn)知障礙每2名患者中，有1名出現(xiàn)卒中后抑郁每2名患者中，有1名出現(xiàn)癡呆6 我國(guó)卒中后備人群龐大 血脂異常

3、患者至少2億肥胖者7000萬(wàn)，超重者2.4億吸煙人數(shù)3.5億，被動(dòng)吸煙人數(shù)5.4億 中國(guó)心腦血管病報(bào)告2011.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-1101.高血壓糖尿病高血脂肥胖吸煙其他我國(guó)高血壓患者已超過(guò)2億人，每年增加1000萬(wàn)新患者糖尿病患者已達(dá)9000多萬(wàn)，糖尿病前期患者約1.5億7 我國(guó)腦卒中發(fā)病率以每年我國(guó)腦卒中發(fā)病率以每年8.7%8.7%的速度不斷上升的速度不斷上升 每年有250萬(wàn)中國(guó)人新發(fā)卒中 每年有160萬(wàn)中國(guó)人死于卒中 現(xiàn)存腦卒中患者近700萬(wàn) 卒中致殘率高達(dá)75% 卒中復(fù)發(fā)率超過(guò)30% 每年腦卒中治療費(fèi)用約400億元人民幣200

4、9年卒中死亡粗率，相比2006年：城市地區(qū)上升1.41倍農(nóng)村地區(qū)上升1.44倍城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病粗死亡率變化趨勢(shì)Stroke. 2011 Dec;42(12):3651-3654.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）, 2011, 3(3):1-3.中國(guó)心腦血管病報(bào)告20118 中國(guó)卒中登記研究：對(duì)全國(guó)132家具有代表性的醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查52.4%63.8%52.4%建立卒中單元63.8%醫(yī)院急診科有神經(jīng)專科醫(yī)生21.5%1.6%Stroke, 2011, 42(6):1658-1664.21.5%的急性卒中患者在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)送至急診1.6%接受rt-PA溶栓9 發(fā)病率/1000患者年年齡調(diào)整的死亡率（每1

5、00000人）美國(guó)腦卒中發(fā)病率和死亡率不斷下降7.66.26.25.8487.576.565.554.51978-1989年1990-2004年女性男性5.35.1JAMA, 2006, 296(24):2939-2946.Stroke, 2011, 42(8):2351-2355.發(fā)病率Framingham心臟研究隨訪50年以上，顯示卒中發(fā)病率不斷下降死亡率1950-1977年1931-2008年美國(guó)10大死亡原因變化趨勢(shì)1010 主要內(nèi)容一一 我國(guó)腦卒中背景我國(guó)腦卒中背景二二 急性缺血性腦卒中急性期處理急性缺血性腦卒中急性期處理三三 靜脈溶栓治療靜脈溶栓治療四四 病例分析病例分析11 （一

6、）院前處理1、院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐。 院前處理的是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。12 （一）院前處理2、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，包括：處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；心臟觀察；建立靜脈通道；吸氧；評(píng)估有無(wú)低血糖。應(yīng)避免：非低血糖患者輸含糖液體；過(guò)度降低血壓；大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：癥狀開(kāi)始時(shí)間；近期患病史；既往病史；近期用藥

7、史應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24h進(jìn)行急診CT檢查）。13 （二）急診室診斷及處理1、診斷（1）是否為腦卒中？排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。（2）是缺血性還是出血性腦卒中? （3）是否適合溶栓治療？14 （二）急診室診斷及處理2、處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。1515 （三）卒中單元卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言

8、訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。卒中單元可明顯降低腦卒中患者的病死率和殘疾率。 16 （四）檢查與診斷 1、評(píng)估 （1）病史采集：詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。 （2）一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢。 （3）可用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：NIHSS評(píng)分、GLASSOW評(píng)分等。 17 （四）檢查與診斷 2腦病變檢查： （1）平掃CT：是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。 （2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識(shí)別缺血半暗帶。 （3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI（T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相）在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT。但有費(fèi)用較

9、高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證等局限。18 （四）檢查與診斷（4）多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。19 （四）檢查與診斷3.血管病變檢查包括頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。2020 （四）檢查與診斷 4.實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇 所有患者都應(yīng)做的檢查： 平掃腦CT或MRI；血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全

10、血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；氧飽和度；胸部X線檢查。 部分患者必要時(shí)可選擇的檢查： 毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰谎☉岩芍刖W(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病）；腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。 21 （四）檢查與診斷5.診斷急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)：（1）急性起病；（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；（4）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。 22 （四）檢查與診斷6.病因分型當(dāng)前國(guó)際

11、廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等5型。 23 （四）檢查與診斷7.診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步驟：（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病。（2）是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。（3）腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。（4）能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證（見(jiàn)溶栓中相關(guān)內(nèi)容）。（5）病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。 24 （五）一般處理1.吸氧與呼吸支持 （1）合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%

12、或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。（2）無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 2525 （五）一般處理2.心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。 26 （五）一般處理3.體溫控制（1）對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。（2）對(duì)體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施。 27 （五）一般處理4.血壓控制（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。血

13、壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。（4）腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。 28 （五）一般處理5.血糖控制 （1）高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。血糖超過(guò)11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療。（2）低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率低，因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%20%葡萄糖口服或注射治療

14、。 29 （五）一般處理6.營(yíng)養(yǎng)支持（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 3030 （六）特異性治療特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。 31 （六）特異性治療1. 靜脈溶栓治療（見(jiàn)下文）靜脈溶栓治療（見(jiàn)下文）32 （六）特異性治療2抗血小板：（1）對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d，急性期后可改為

15、預(yù)防劑量（50150 mg/d）。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用。（3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。 33 （六）特異性治療3抗凝： （1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。（2）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑。 34 （六）特異性治療4降纖：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。藥物有（1）降纖酶（2）巴曲酶（3）安克洛酶（4）其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等。 35

16、35 （六）特異性治療5擴(kuò)容： （1）對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容。（2）對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療。 36 （六）特異性治療6擴(kuò)張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量RCT證據(jù)，需要開(kāi)展更多臨床試驗(yàn)。37 （七）神經(jīng)保護(hù)針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。主要神經(jīng)保護(hù)劑： 1.依達(dá)拉奉（必存）是一種抗氧化劑和自由基清除劑；2.胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑,腦蛋白水解物（施普善）是一種有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和

17、神經(jīng)保護(hù)作用的藥物。3.吡拉西坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致，目前尚無(wú)最后結(jié)論。 38 （八）其它療法1丁基苯酞：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的I類新藥。2人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的另一個(gè)I類新藥。3高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開(kāi)展高質(zhì)量的RCT證實(shí)。 39 （九）中醫(yī)中藥1中成藥：中成藥在我國(guó)廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。值得進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。 2針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。4040 主要內(nèi)容一一 我國(guó)腦卒中背景我國(guó)腦卒中背景二二 急性缺血性腦卒中急性期治療急性缺血性腦卒中急性期治療三三 靜脈溶栓治療

18、靜脈溶栓治療四四 病例分析病例分析41 7. 中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.缺血性腦卒中出血性腦卒中42 43 各種研究顯示各種研究顯示: :缺血性卒中急性期溶栓治療被一致認(rèn)可缺血性卒中急性期溶栓治療被一致認(rèn)可BMJ 2000:320:692-69644 正常或接近正常轉(zhuǎn)歸較好病情無(wú)變化轉(zhuǎn)歸較差嚴(yán)重殘疾或死亡無(wú)早期顱內(nèi)出血致病情惡化早期顱內(nèi)出血致病情惡化17. Saver JF, et al. Stroke ;2010, 41:2381-2390.基于2個(gè)NINDS-rtPA溶栓試驗(yàn)結(jié)果繪制的聯(lián)合轉(zhuǎn)歸分析圖4545 發(fā)病

19、發(fā)病4.54.56 6小時(shí)小時(shí) 缺血半暗帶區(qū)缺血半暗帶區(qū) 血供減少區(qū)血供減少區(qū) 核心壞死區(qū)核心壞死區(qū) 發(fā)病發(fā)病3030分鐘分鐘 發(fā)病發(fā)病1 1分鐘分鐘發(fā)病發(fā)病2 2小時(shí)小時(shí)46 Stroke. 2006;37:263-266大血管閉塞時(shí)，神經(jīng)結(jié)構(gòu)迅速丟失神經(jīng)元突觸有髓纖維190萬(wàn)140億12,000米3.2萬(wàn)2.3億200米47 匯總分析ECASS、NINDS、 ATLANTIS、EPITHET等7項(xiàng)溶栓治療研究，共納入3670例患者，結(jié)果證實(shí)：15. Lees KR, et al. Lancet .2010;375:1695-1703. 3h內(nèi)獲益最大注：功能完全獨(dú)立，即mRS 0-1；NNT，即每使1例患者功能完全獨(dú)立48 49 2013年美國(guó)ASA/AHA急性缺血性腦卒中早期管理指南 對(duì)靜脈溶栓給予了更積極的推薦 對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者：該指南對(duì)于以往指南認(rèn)為不需要溶栓的癥狀輕微及卒中癥狀快速自發(fā)緩解的腦卒中患者，給予了明確的推薦；對(duì)以往認(rèn)為禁忌的情況，如近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死、近期接受大手術(shù)或出血病史甚至妊娠，新指南也采用了相對(duì)積極的態(tài)度。3050 2013年ASA/AHA急性缺血性腦卒中早期管理指南 對(duì)發(fā)病34.5h的患者51 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014版）中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014版 ）對(duì)于 但中國(guó)的指南