1、急性有機磷殺蟲藥急性有機磷殺蟲藥中毒中毒消化內科消化內科 概概 念念 有機磷農藥（有機磷農藥（organophosphorous organophosphorous insecticides,OPIinsecticides,OPI）主要是通過對人畜主要是通過對人畜乙酰膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶的抑制，引起的抑制，引起乙酰膽堿乙酰膽堿蓄蓄積，使膽堿能神經受到持續(xù)沖動，導致積，使膽堿能神經受到持續(xù)沖動，導致先興奮后衰竭先興奮后衰竭的一系列的的一系列的毒蕈堿樣、煙毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)等癥狀堿樣和中樞神經系統(tǒng)等癥狀；嚴重患者；嚴重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡的一種疾病可因昏迷和呼吸衰竭而死亡的一種

2、疾病病病 因因n 生活性中毒：生活性中毒：誤服、自服、飲用污染食品飲料、誤服、自服、飲用污染食品飲料、 濫用毒物驅蟲等濫用毒物驅蟲等n生產性中毒：生產性中毒：生產過程中如精制、出料、包裝等過程生產過程中如精制、出料、包裝等過程n使用性中毒：使用性中毒：使用毒物過程中使用毒物過程中毒物的吸收和代謝毒物的吸收和代謝 吸收吸收主要經胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜吸收主要經胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜吸收 （6-12h6-12h達高峰）達高峰） 分布分布肝肝、血、腎、肺、脾、血、腎、肺、脾解毒解毒生物轉化（氧化）生物轉化（氧化）部分毒性增強部分毒性增強對硫磷對硫磷 對氧磷對氧磷 300300倍倍 內吸磷內吸磷

3、亞砜亞砜 5 5倍倍敵百蟲敵百蟲 敵敵畏敵敵畏 1010倍倍排泄排泄24-48h經尿液排泄經尿液排泄水解水解脫胺脫胺脫烷脫烷發(fā)病機制及臨床表現（發(fā)病機制及臨床表現（1 1） + 有機磷有機磷膽堿酯酶膽堿酯酶 磷酰化膽堿酯酶磷酰化膽堿酯酶乙酰膽堿積聚乙酰膽堿積聚1.1.毒蕈堿樣表現毒蕈堿樣表現2.2.煙堿樣表現煙堿樣表現3.中樞神經系統(tǒng)癥狀中樞神經系統(tǒng)癥狀4. 局部損害局部損害過敏性皮炎、水泡、過敏性皮炎、水泡、剝脫性皮炎剝脫性皮炎真性真性：灰質、：灰質、RBCRBC、交感神經節(jié)、交感神經節(jié)、運動終板運動終板假性：白質、肝、腸粘膜下層、腺體假性：白質、肝、腸粘膜下層、腺體 （水解丁酰膽堿水解丁酰

4、膽堿）急性中毒臨床表現（急性中毒臨床表現（2 2）發(fā)病時間：發(fā)病時間：n口服：口服：10min-2hrn皮膚吸收：皮膚吸收：2-6hrn吸入：吸入：30min 1.1.毒蕈堿樣表現毒蕈堿樣表現（最早出現最早出現 M M樣癥狀、樣癥狀、副交感神經興奮副交感神經興奮）平滑肌痙攣平滑肌痙攣：惡心、嘔吐、腹痛；尿頻、惡心、嘔吐、腹痛；尿頻、大小便失禁；瞳孔縮小；氣管痙攣大小便失禁；瞳孔縮小；氣管痙攣腺體分泌增加：腺體分泌增加：多汗、多汗、流淚、流涕、流涎；流淚、流涕、流涎；咳嗽、氣促、肺水腫咳嗽、氣促、肺水腫心跳減慢心跳減慢臨床表現（臨床表現（2 2）2.2.煙堿樣表現（煙堿樣表現（ N N樣癥狀、交

5、感神經樣癥狀、交感神經興奮）興奮）橫紋肌興奮：橫紋肌興奮：面、眼、舌、四肢、全身面、眼、舌、四肢、全身橫紋肌纖維顫動、強直性痙攣；全身緊橫紋肌纖維顫動、強直性痙攣；全身緊縮、壓迫感；肌力減退、癱瘓縮、壓迫感；肌力減退、癱瘓交感神經節(jié)興奮交感神經節(jié)興奮: :血壓增高、心律失常血壓增高、心律失常臨床表現（臨床表現（2 2）3.3.中樞神經系統(tǒng)癥狀中樞神經系統(tǒng)癥狀頭昏、頭痛、疲乏、共濟失調、頭昏、頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷臨床表現（臨床表現（2 2）幾種特殊的中毒表現幾種特殊的中毒表現1.1.遲發(fā)性多發(fā)神經病遲發(fā)性多發(fā)神經病急性重度和中度急性重度和中度

6、OPIOPI中毒患者癥狀消失后中毒患者癥狀消失后2 23 3周周出現遲發(fā)性神經損害出現遲發(fā)性神經損害表現為感覺、運動型多發(fā)性神經病變，表現為感覺、運動型多發(fā)性神經病變，主要累及肢體末端，主要累及肢體末端，出現下肢癱瘓和四出現下肢癱瘓和四肢肌萎縮等肢肌萎縮等 2. 2.中間綜合征中間綜合征急性中毒癥狀緩解后，遲發(fā)性腦病發(fā)生前，急性中毒癥狀緩解后，遲發(fā)性腦病發(fā)生前，約在約在急性中毒癥狀恢復后急性中毒癥狀恢復后1-41-4天天可先有頸屈肌、上肢、呼吸肌癱瘓，嚴重可先有頸屈肌、上肢、呼吸肌癱瘓，嚴重者可因突然發(fā)生呼吸衰竭死亡者可因突然發(fā)生呼吸衰竭死亡急性中毒急性中毒臨床分級：臨床分級：1.輕度中毒輕度

7、中毒：僅有僅有M樣癥狀，樣癥狀，ChE活力活力70%50%2.中度中毒中度中毒：M樣癥狀加重，出現樣癥狀加重，出現N樣癥狀，樣癥狀，ChE活活力力50%30%3.重度中毒重度中毒：具有具有M、N樣癥狀，伴有驚厥、昏迷、樣癥狀，伴有驚厥、昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫，肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫，ChE活力活力30%實驗室檢查實驗室檢查n血漿膽堿酯酶活力測定：血漿膽堿酯酶活力測定：診斷特異性診斷特異性指標，判斷中毒程度、療效及預后估計。指標，判斷中毒程度、療效及預后估計。 正常：正常： 100% 輕度中毒：輕度中毒： 50-70% 中度中毒：中度中毒： 30-50% 重度中毒：重度中毒： 30%診

8、診 斷斷n有機磷殺蟲藥接觸史有機磷殺蟲藥接觸史n癥狀：癥狀：呼吸有蒜味、針尖樣瞳孔、大呼吸有蒜味、針尖樣瞳孔、大汗、腺體分泌增多，肌顫動、意識障汗、腺體分泌增多，肌顫動、意識障礙等表現礙等表現n實驗室檢查：實驗室檢查：全血膽堿酯酶活力降低全血膽堿酯酶活力降低n鑒別診斷：鑒別診斷：中暑、腦炎：中暑、腦炎：發(fā)熱、昏迷發(fā)熱、昏迷急性胃腸炎：急性胃腸炎：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐擬除蟲菊酯中毒：擬除蟲菊酯中毒：無蒜臭味、酶活力無蒜臭味、酶活力毒蕈堿、河豚毒中毒毒蕈堿、河豚毒中毒殺蟲脒中毒：殺蟲脒中毒：嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎。嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎。無：瞳孔縮小、大汗流延等無：瞳孔

9、縮小、大汗流延等治治 療療（一）（一）清除毒物：清除毒物：v離開現場離開現場，脫去污染衣物、肥皂水，脫去污染衣物、肥皂水清洗清洗皮皮膚、毛發(fā)和指甲膚、毛發(fā)和指甲v清除體內尚未吸收的毒物：清除體內尚未吸收的毒物：洗胃：洗胃：口服中毒用清水、口服中毒用清水、2%碳酸氫鈉溶碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或液（敵百蟲忌用）或1:5000高錳酸鉀高錳酸鉀導瀉：導瀉：硫酸鈉硫酸鈉20-40g+20ml水水 洗眼：洗眼：清水或清水或2%碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉溶液要求：要求：迅速徹底迅速徹底反跳現象反跳現象：樂果、馬拉硫磷口服中毒，如樂果、馬拉硫磷口服中毒，如皮毛、胃腸道清洗皮毛、胃腸道清洗不徹底等不徹底等，可在急

10、救后，可在急救后臨床癥狀好轉后，數日至臨床癥狀好轉后，數日至1周后再次出現周后再次出現昏迷、肺水腫、突然死亡昏迷、肺水腫、突然死亡（二二）緊急處理：緊急復蘇緊急處理：緊急復蘇n呼吸抑制者：氣管插管、保持氣道通暢呼吸抑制者：氣管插管、保持氣道通暢n呼吸衰竭者：機械通氣呼吸衰竭者：機械通氣n肺水腫：阿托品肺水腫：阿托品 iv(iv(不能用氨茶堿、嗎啡）不能用氨茶堿、嗎啡）n心臟停搏：心肺復蘇心臟停搏：心肺復蘇n腦水腫昏迷：甘露醇、地米腦水腫昏迷：甘露醇、地米1.膽堿酯酶復活劑膽堿酯酶復活劑 -肟類化合物：肟類化合物： 主要對解除主要對解除煙堿樣毒性煙堿樣毒性作用較為明顯作用較為明顯n碘解磷定、氯磷

11、定碘解磷定、氯磷定-對內吸磷、對硫磷、對內吸磷、對硫磷、甲胺磷、甲拌磷等療效好；但對敵百蟲、甲胺磷、甲拌磷等療效好；但對敵百蟲、敵敵畏效差敵敵畏效差n雙復磷雙復磷-敵百蟲、敵敵畏敵百蟲、敵敵畏n雙解磷、甲磺磷定雙解磷、甲磺磷定 （三）及時及早使用（三）及時及早使用解毒藥解毒藥 作用機制：作用機制：使酶與有機磷解離，恢復其活性使酶與有機磷解離，恢復其活性說明：說明： 對已對已老化老化（中毒（中毒24-48h)的膽堿酯酶的膽堿酯酶 無復能作用無復能作用副作用：副作用：眩暈、視力模糊、復視、血壓升高等眩暈、視力模糊、復視、血壓升高等 劑量過大，可誘發(fā)癲癇、抑制酶活力劑量過大，可誘發(fā)癲癇、抑制酶活力2

12、.抗膽堿藥抗膽堿藥-阿托品：阿托品：n機制：機制：與乙酰膽堿爭奪膽堿受體（與乙酰膽堿爭奪膽堿受體（M M受體）受體） 阻斷乙酰膽堿的作用，但對煙堿樣阻斷乙酰膽堿的作用，但對煙堿樣 癥狀和恢復膽堿酯酶活性無效癥狀和恢復膽堿酯酶活性無效n注意：注意：1 1、應迅速達到阿托品化、應迅速達到阿托品化 2 2、鑒別、鑒別阿托品化阿托品化和和阿托品中毒阿托品中毒（三）（三）及時、反復、足量應用抗膽堿藥及時、反復、足量應用抗膽堿藥治療藥治療藥輕度中毒輕度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒膽堿酯酶復能藥 氯解磷定（g）0.50.750.751.51.52.0 碘解磷定（g）0.40.81.21.01.6 雙

13、復磷（g）0.1250.250.50.50.75膽堿受體拮抗藥 阿托品（mg）245101020OPIOPI中毒患者用藥中毒患者用藥根據病情，阿托品每根據病情，阿托品每1030min或或12hr給藥一次給藥一次1.1. 2.2.阿托品中毒：阿托品中毒：瞳孔極度擴大、高熱、瞳孔極度擴大、高熱、 心率明顯加快、煩躁不安、心率明顯加快、煩躁不安、 抽搐、譫妄、昏迷等抽搐、譫妄、昏迷等 總之，使用總之，使用阿托品阿托品過程中應密切觀察患臨過程中應密切觀察患臨床表現，隨時調整劑量。床表現，隨時調整劑量。阿托品減量及停藥阿托品減量及停藥指征：指征：阿托品化：阿托品化：瞳孔明顯擴大、皮膚干燥、顏面潮紅、瞳孔明顯擴大、皮膚干燥、顏面潮紅、 口干、尿潴留、腸鳴音減弱或消失、口干、尿潴留、腸鳴音減弱或消失、 肺濕羅音消失、心率加快肺濕羅音消失、心率加快u生理學拮抗劑生理學拮抗劑+酶復能藥酶復能藥u解磷注射液（每支含阿托品解磷注射液（每支含阿托品3mg、苯那、苯那辛辛3mg和氯磷定和氯磷定400mg）3. 復方制劑復方制劑 （三）解毒藥（三）解毒藥v糾正酸中毒、低鉀血癥、嚴重心律失常、糾正酸中毒、低鉀血癥、嚴重心律失常、腦水腫、肺水腫、呼衰等腦水腫、肺水腫、呼衰等v地西泮防治驚厥引起的中樞神經遲發(fā)性地西泮防治驚厥引起的中樞神經遲發(fā)性損害損害v血液透析血液透析（四）（四）對癥治療對癥治療