1、Pulmonary tuberculosis是本世紀嚴重危害人類健康的主要傳染病，是全球關注的公共和社會問題，是我國重點控制的主要疾病之一。世紀年代起結核病化學治療成為公認的控制結核病的主要武器，使新發現的結核病治愈率達到以上。世紀年代中期以來，結核病出現全球惡化趨勢。客觀原因n感染的流行n多重耐藥的結核分枝桿菌感染的增多n貧困n人口增長n移民 主觀原因n缺乏對結核病流行回升的警惕性和結核病控制復雜性的深刻認識。n放松和削弱對結核病控制的投入和管理。n于年宣布結核病處于“全球緊急狀態”。并制定和啟動特別項目推行全程督導短程化學治療（，）流行病學全球疫情n全球有三分之一的人（約億）曾受到結核分枝

2、桿菌的感染。n把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯等個國家列為結核病高負擔、高危險性國家。我國疫情n高感染率n高肺結核患病率n高耐藥率n死亡人數多n遞降率低n中青年患病多n地區患病率差異大n實施項目的地區患病率低結核分枝桿菌種屬n放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。分類n人型、牛型、非洲型和鼠型類。生物學特性多形性：細長稍彎曲兩端圓形，痰標本中可呈T、V、形，及絲狀、球狀、棒狀。抗酸性：耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精脫色。生長緩慢：增代時間為1420小時，培養時間28周。生物學特性抵抗力強：對干燥、冷、酸、堿抵抗力強。濕熱80度5分鐘、95度1分鐘或煮沸100度5分鐘可殺死；5%石炭酸需24小時，1

3、.5%煤皂酚溶液需較長時間；70%酒精最佳，需2分鐘；對紫外線較敏感，太陽直射下27小時，10W紫外線燈距照射物0.51cm30分鐘。生物學特性菌體結構復雜：n類脂質：占5060%，蠟質占其總量50%，與組織壞死、干酪液化、空洞發生及結核變態反應有關n蛋白質：誘發皮膚變態反應n多糖類：與血清反應等免疫應答有關結核病在人群中的傳播傳染源n繼發性肺結核n大量排菌：直接涂片法查出n微量排菌：直接涂片法陰性，培養陽性傳播途徑：n飛沫傳播：通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產生微滴排到空氣中傳播結核病在人群中的傳播易感人群n自然抵抗力：與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營養不良有關。嬰幼兒、老年人、HIV感染

4、者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。n獲得性特異性抵抗力：來自自然或人工感染。山區及農村居民移居城市易感。結核病在人群中的傳播影響傳染性的因素：n與排除菌量多少n空間微滴密度n通風n接觸的密切程度和時間長短n個體免疫力有關n通風換氣減少空間微滴的密度是減少肺結核傳播的有效措施結核病在人群中的傳播化學治療對結核病傳染性的影響n接受化療后菌量呈對數減少，活力也減弱或喪失。n危害最嚴重的是未被發現和未給予治療，管理或治療不合理的涂陽患者。結核病的發生和發展原發感染n首次吸入微滴后是否感染取決于結核分支桿菌毒力和肺泡內巨噬細胞固有的吞噬殺菌能力。n原發病灶：結核菌存活并在肺泡巨噬細胞內外生長繁殖，

5、肺組織出現炎性病灶。n原發灶中結核菌沿肺內引流淋巴管到達肺門淋巴結，引起淋巴結腫大。n原發綜合征或原發性結核：原發病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結核。結核病的發生和發展原發感染n結核菌首次侵入人體繁殖，細胞介導的免疫系統產生特異性免疫，使原發病灶、肺門淋巴結核和播散到全身各器官的結核菌停止繁殖，原發病灶炎癥吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散至全身各器官的結核菌大部分被消滅。n少量結核菌沒有被消滅，長期處于休眠期，成為潛在病灶。結核病的發生和發展結核病免疫和遲發性變態反應n免疫保護機制是細胞免疫。n肺內巨噬細胞大量分泌白介素1、白介素6和腫瘤壞死因子(TNF-a)，使

6、淋巴細胞和單核細胞聚集到結核菌入侵部位，形成結核肉芽腫，限制并殺滅結核菌。結核病的發生和發展結核病免疫和遲發性變態反應nT細胞有識別特異性抗原的受體。CD4+T細胞促進免疫反應，在淋巴因子作用下分化為Th1和Th2。Th1促進巨噬細胞的功能和免疫保護力。白介素-12可誘導Th-1的免疫作用，刺激T細胞分化為Th1，增加r-干擾素的分泌，激活巨噬細胞抑制或殺滅結核菌的能力。nKoch現象：機體對結核分支桿菌再感染和初感染所表現出不同的反應的現象。結核病的發生和發展繼發性結核n內源性復發n外源性感染n繼發性結核病有明顯的臨床癥狀，容易出現空洞和排菌，有傳染性。n涂陽肺結核不經治療預后極差，5年內約

7、一半死亡。另各有四分之一發展為慢性排菌者和自然痊愈。結核病的發生和發展繼發性結核n發病方式n發病慢，臨床癥狀少而輕，多發生在肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，預后良好。n發病快，幾周前肺部檢查正常，發現時已出現廣泛的病變、空洞和播散，痰涂片陽性。多發生于青春期女性、營養不良、抵抗力弱的群體及免疫功能受損者。病理學基本病理變化n滲出為主病變：結核病炎癥初期階段或病變惡化復發時。中性粒細胞浸潤，繼之由巨噬細胞及淋巴細胞取代。n增生為主病變：典型的結核結節，由淋巴細胞、上皮樣細胞、朗漢斯巨細胞及成纖維細胞組成。結核結節中間可出現干酪樣壞死。發生在機體抵抗力強、病變恢復階段。n干酪樣壞死為主病變：結核分枝

8、桿菌毒力強、菌量多、機體超敏反應增強、抵抗力低下時。鏡檢為紅染無結構的顆粒狀物，肉眼呈淡黃色。病理學病理變化轉歸n早期滲出性病變：可完全吸收消散或僅留下少許纖維條索。n增生病變或較小干酪樣病變：纖維化、小硬結灶。n未經化療的干酪樣壞死病變：液化或空洞、支氣管播散。n經化療后干酪樣病變：吸收縮小或鈣化。臨床表現癥狀呼吸系統癥狀n咳嗽、咳痰n咯血：1/31/2患者n胸痛：胸膜性疼痛n呼吸困難：干酪性肺炎和大量胸腔積液。全身癥狀n午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕。育齡女性月經不調。臨床表現體征n病變范圍較小時可沒有任何體征n滲出性病變范圍大或干酪樣壞死時，肺實變體征n較大空洞性病變，支氣

9、管呼吸音n較大范圍的纖維條索形成時，氣管向患側移位，患側胸廓塌陷，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，可聞及濕羅音n結核性胸膜炎時有胸腔積液體征n支氣管結核可有局限性哮鳴音n結核性風濕癥肺結核診斷一診斷方法病史和癥狀體征n癥狀體征情況n診斷治療過程n肺結核接觸史肺結核診斷胸部X線檢查n發現早期輕微結核病變，確定病變范圍、部位、形態、密度、與周圍組織的關系、病變陰影的伴隨影像n判斷病變性質、有無活動性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點影像學診斷肺結核診斷胸部X線檢查n特點：病變多發生在上葉尖后段及下葉背段，密度不均勻，邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。n方法：正側位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔

10、等遮掩的病變及中葉和舌葉的病變顯示清晰。肺結核診斷CTn易發現隱蔽的病變而減少微小病變的漏診n清晰顯示各型肺結核病變特點和性質，與支氣管關系，有無空洞，及進展惡化和吸收好轉的變化n準確顯示縱隔淋巴結有無腫大n用于肺結核的診斷及與其他疾病的鑒別診斷，可用于引導穿刺、引流和介入性治療肺結核診斷痰結核分枝桿菌檢查：確診肺結核n痰標本的收集：多次查痰，初診患者送3份標本，即清晨痰、夜間痰和即時痰。復診患者每次送2，份痰標本，無痰應用痰誘導技術。n痰涂片檢查簡單、快速、易行和可靠，但欠敏感。常用的時齊-尼氏(Ziehl-Neelsen)法。不能區分是結核分枝桿菌還是非結核分枝桿菌。肺結核診斷痰結核分枝桿

11、菌檢查n培養法診斷的金標準。需26周，陽性結果隨時報告，8周仍未生長報告陰性。改良羅氏法（Lowensttein-Jensen)和小川法。測定細菌代謝產物的BACTEC TB460或BACTEC MGIT960約周可獲結果。肺結核診斷痰結核分枝桿菌檢查n藥物敏感性測定臨床耐藥病例的診斷制定合理的化療方案流行病學監測。n其他檢測技術PCR核酸探針檢測特異性DNA片斷色譜技術檢測結核硬脂酸和分支菌酸等菌體特異成分免疫學方法檢測特異性抗原和抗體肺結核診斷纖維支氣管鏡檢查n應用于支氣管結核和淋巴結支氣管瘺的診斷，可取活體組織行病理檢查、分枝桿菌培養。n肺內結核病灶：采集分泌物或沖洗液標本做病原體檢查，

12、經支氣管肺活檢獲取標本檢查。肺結核診斷結核菌素試驗n檢出結核分枝桿菌感染，而非檢出結核病。對兒童、少年及青年的結核病診斷有參考意義。不能區分自然感染或是卡介苗接種的免疫反應。n方法：結核菌素純蛋白衍生物（PPD_-RT23)。左側前臂屈側中上部1/3處，0.1ml(5IU)皮內注射，26號10cm一次性短斜面針頭和和1cm注射器。肺結核診斷結核菌素試驗n4872小時觀察及判斷結果。測量硬結的橫徑及縱徑，平均直徑（橫徑+縱徑）/2。n4mm為陰性n59mm弱陽性n1019mm陽性n20mm或雖20mm但局部出現水泡和淋巴管炎為強陽性肺結核診斷 結核菌素試驗n陰性反應結果的兒童，一般表明未受過結核

13、分枝桿菌的感染，可除外結核病。n以下情況不能排除結核病：感染后48周內未充分建立變態反應，可陰性。營養不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴重的細菌感染包括重癥結核病如粟粒性結核病和結核性腦膜炎和卡介苗接種后，多為10mm以內。肺結核診斷二、肺結核的診斷程序可疑癥狀患者的篩選是否為肺結核有無活動性n活動性病變：胸片表現邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解及空洞，或出現播散病灶。n無活動型肺結核：胸片為鈣化、硬結及纖維化，痰檢不排菌，無任何癥狀。是否排菌肺結核診斷三、肺結核分類標準和診斷要點n原發型肺結核n血行播散型肺結核n繼發型肺結核n結核性胸膜炎n其他肺外結核肺結核診斷原發型肺結核n含原發

14、綜合征及胸內淋巴結核n多見于兒童，無癥狀或癥狀輕微，多有結核病家庭接觸史nppD強陽性nX線胸片為啞鈴型陰影，即原發灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結，形成典型的原發綜合征。肺結核診斷原發型肺結核n原發灶吸收較快可不留痕跡。n線胸片只有肺門淋巴結腫大，診斷為胸內淋巴結結核。n肺門淋巴結結核：腫瘤型（團塊狀、邊緣清晰、密度高）炎癥型（邊緣不清、伴有炎性浸潤）肺結核診斷血行播散型肺結核n含急性（粟粒型肺結核）及亞急性、慢性。n急性粟粒型肺結核多見于嬰幼兒和青少年，特別是營養不良、患傳染病和長期應用免疫抑制劑的導致抵抗力明顯下降的小兒，多同時伴有原發型肺結核。n成人也可發生急性粟粒型肺結核，可由病變

15、中和淋巴結內的結核分枝桿菌侵入血管所致。肺結核診斷血行播散型肺結核急性粟粒型肺結核臨床表現n起病急，持續高熱，中毒癥狀重n約一半以上的小兒和成人和并結核性腦膜炎，極少有呼吸困難n全身淺表淋巴結腫大肝、脾腫大n有時有皮膚淡紅色粟粒疹n可出現頸強直等腦膜刺激征n眼底檢查約1/3患者可發現脈絡膜結核結節n部分患者ppD陰性，隨病情好轉可轉為陽性肺結核診斷血行播散型肺結核n急性粟粒型肺結核X線胸片及CTn開始為肺紋理重，在癥狀出現兩周左右可發現由肺尖至肺底呈大小、密度、和分布均勻的粟粒狀結節陰影，結節直徑2mm左右。肺結核診斷血行播散型肺結核亞急性、慢性血行播散型肺結核n起病較緩，癥狀較輕nX胸片呈雙

16、上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結節狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結和鈣化灶共存n慢性血行播散型肺結核多無明顯中毒癥狀肺結核診斷繼發型肺結核n多發生于成人，病程長，易反復n肺內病變多為含有大量結核分支桿菌的早期滲出性病變，易進展，多發生干酪樣壞死、液化、空洞形成、支氣管播散；同時又多出現病變周圍纖維組織增生，使病變局限化和瘢痕形成。病變輕重多寡相差懸殊，活動性滲出性病變、干酪樣病變和愈合性病變共存。nX線特點為多態性，好發生于上葉尖后段和下葉背段。n痰結核分枝桿菌檢查常為陽性。肺結核診斷繼發型肺結核浸潤型肺結核n浸潤滲出性病變和纖維干酪增殖病變多發生在肺尖和鎖骨下，影像學檢查表

17、現為小片狀或斑點狀陰影，可融合和形成空洞。滲出性病變易吸收，纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改變。肺結核診斷繼發型肺結核空洞型肺結核：多有支氣管播散，臨床癥狀多，發熱、咳嗽、咳痰和咯血。n蟲蝕樣空洞n薄壁空洞n張力性空洞n干酪溶解性空洞n凈化空洞n開放菌陰綜合征肺結核診斷繼發型肺結核結核球n多有干酪樣病變吸收和周圍纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合，球內有鈣化灶和液化壞死形成空洞。n80%以上有衛星灶，直徑在24cm之間，多小于3cm。肺結核診斷繼發型肺結核干酪性肺炎：n發生在機體免疫力和體質衰弱，受到大量結核分枝桿菌感染的患者，淋巴結中大量干酪樣物質經支氣管進入肺內。n大葉干酪樣肺炎n小葉干酪

18、樣肺炎肺結核診斷繼發型肺結核纖維空洞型肺結核 病程長，反復進展惡化，肺組織破壞嚴重，肺功能嚴重受損。n雙或單側出現纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，患側肺組織收縮，縱隔向患側移位，胸膜粘連，代償型肺氣腫。肺結核診斷結核性胸膜炎n結核性干性胸膜炎n結核性滲出性性胸膜炎n結核膿性胸膜炎5.肺外結核肺結核診斷6.菌陰肺結核：三次痰涂片及一次培養陰性。肺結核診斷診斷標準n典型肺結核臨床癥狀、x線表現n抗結核治療有效n可排除其他非結核性肺部疾患nPPD(5IU)強陽性，血清抗結核抗體陽性n痰結核菌PCR和探針檢測陽性n肺外組織病理證實結核病變nBAL液中檢出抗酸分支桿菌n支氣管

19、或肺部組織病理證實結核病變肺結核診斷痰菌檢查記錄格式n涂（+）n涂（-）n培（+）n培（-）n無痰n未查肺結核診斷治療狀況記錄初治n尚未開始抗結核治療的患者n正在進行標準化療方案未滿療程者n不規則化療未滿一個月者復治n初治失敗n規則用藥滿療程后痰菌又復陽n不規則化療超過一個月者n慢性排菌者肺結核診斷肺結核的記錄方式n分類n病變部位、范圍n痰菌情況n化療史n并發癥，并存病，手術鑒別診斷n肺炎nCOPDn支氣管擴張n肺癌n肺膿腫n縱隔合肺門疾病n其他疾病：傷寒、敗血癥、白血病。結核病的化學治療化學治療的原則n早期n規律n全程n適量n聯合結核病的化學治療化學治療的主要作用n殺菌作用n防止耐藥菌產生n

20、滅菌結核病的化學治療化學治療的生物學機制藥物對不同代謝狀態和不同部位的結核分枝桿菌菌群的作用nA菌群：快速繁殖，多為于巨噬細胞外和肺空洞干酪液化部分占，結核分枝桿菌群的絕大部分。數量大，易產生耐藥變異菌。結核病的化學治療nB菌群：處于半靜止狀態，多為于巨噬細胞內酸性環境中和空洞壁壞死組織中。nC菌群：處于半靜止狀態，可有突然間歇性短暫的生長繁殖。nD菌群：處于休眠狀態，不繁殖，數量很少。結核病的化學治療抗結核藥物作用n對A菌群：HSREn對B菌群：ZRHn對C菌群：RHn對D菌群：無作用結核病的化學治療耐藥性n天然耐藥變異菌n聯合用藥后中斷治療或不規則用藥致耐藥性間歇化學治療n結核分枝桿菌的延

21、長緩解期頓服n高峰濃度殺菌常用抗結核病藥物n異煙肼（isoniazid，INH，H）n利福平（rifampicin，RFP，R）n吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）n乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）n鏈霉素（streptomycin，SM，S）統一標準化學治療方案初治涂陽肺結核治療方案n每日用藥方案 2HRZE/4HRn間歇用藥方案 2H3R3Z3E3/4H3R3統一標準化學治療方案復治涂陽肺結核治療方案n每日用藥方案 2HRZSE/4-6HRn間歇用藥方案 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3統一標準化學治療方案初治涂陰肺結核治療方案n每日用藥方案 2HRZ/4H

22、Rn間歇用藥方案 2H3R3Z3/4H3R3耐藥肺結核n原因:不規律、不合理用藥和無任何管理措施。n解決方法：采用DOTS使新發現初治涂陽患者達到高治愈率n治療：依據藥物敏感性檢測結果，詳細詢問繼往用藥史，選擇至少23種敏感或未曾使用過的抗結核藥物，強化期至少有5種藥物，鞏固期至少有3種藥物，并實施全程督導化療管理完成。痰菌轉陰后繼續治療1824個月。n可選擇的藥物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、1321Th、對氨基水楊酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐藥。板式組合藥和復合固定劑量組合藥n優點：服藥方便、簡單，可避免選擇性停某些藥，提高患者的可接受性和規律用藥率，防止耐藥性產生，也便于醫藥人員的管理和監督。n缺點：發生藥物不良反應時難以判斷為何藥所致。其他治療對癥治療咯血n原則：鎮靜、止血、患側臥位。預防和搶救因咯血所致的窒