1、病理科質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 評分 評估方法及標(biāo)準(zhǔn) 得分 1、病理資料保管完好，資料登記齊全；建立質(zhì)控持 續(xù)改進(jìn)記錄本。 5 查登記本和抽查原始資料，無登記扣3分， 原始資料不全扣2分。 2、常規(guī)病理診斷報告應(yīng)在個 5工作日內(nèi)發(fā)出，疑難 和特殊病例除外。 15 抽查報告單，發(fā)現(xiàn)常規(guī)報告延時每例.扣1分； 依次增加扣2分 3、病理報告診斷準(zhǔn)確，書寫規(guī)范，建立常規(guī)病理診 斷報告質(zhì)控記錄，病理報告準(zhǔn)確率大于90%。 10 檢查病理診斷質(zhì)控記錄本，無病理診斷報告質(zhì) 控記錄扣3分，記錄不全扣分；病理報告準(zhǔn) 確率每下降1個百分點扣1分，扣完為止。 4、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本接收核對制度， 建立標(biāo)本接收記錄。 5

2、 檢查標(biāo)本接收記錄本，無記錄扣3分，記錄 不全扣2分 5、標(biāo)本取材規(guī)范，操作熟練，大體描述準(zhǔn)確、詳細(xì)， 建立取材質(zhì)控記錄。 10 檢查標(biāo)本取材質(zhì)控記錄本，無記錄扣6分， 記錄不全扣4分 6、嚴(yán)格執(zhí)行病理制片操作技術(shù)規(guī)范，技術(shù)人員操作 熟練，常規(guī)切片優(yōu)良率90%，建立石蠟切片質(zhì)控記 錄。 10 抽查病理制片質(zhì)量，檢查石蠟切片質(zhì)控記錄 本，切片優(yōu)良率每下降 1個百分點扣1分， 扣完為止。 7、冰凍切片診斷與常規(guī)切片診斷的符合率90 %; 術(shù)中冰凍病理自接收到出具結(jié)果時間W30分鐘，建 立術(shù)中冰凍質(zhì)控記錄。對病理報告與術(shù)中快速冰凍切 片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論。 10 檢查冰凍記錄本，無

3、記錄扣 2分，記錄不全 扣2分，檢查冰凍質(zhì)控記錄本，無記錄扣2 分，記錄不全扣2分；無追蹤與討論扣 2分 8、嚴(yán)格執(zhí)行免疫組化及特殊染色操作規(guī)程，熟練操 作過程，記錄免疫組化和特殊染色質(zhì)控記錄。 10 抽查制片質(zhì)量，檢查免疫組化和特殊染色質(zhì)控 記錄本，無記錄扣 6分，記錄不全扣4分 9、細(xì)胞學(xué)制片嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，樣本的 制備、固定、染色、外觀均符合要求，細(xì)胞學(xué)診斷報 告在個2-3工作日內(nèi)發(fā)出，疑難和特殊病例除外， 建立細(xì)胞學(xué)質(zhì)控記錄。 10 抽查細(xì)胞學(xué)制片質(zhì)量，檢查細(xì)胞學(xué)質(zhì)控記錄 本，無記錄扣6分，記錄不全扣4分 10有設(shè)備管理與安全防護(hù)制度并嚴(yán)格執(zhí)行，設(shè)備完 好率95 %，有使用、

4、保養(yǎng)、維修記錄。 5 查記錄，無操作流程扣 3分，無專人維修保 養(yǎng)記錄扣2分 11堅持會診制度和疑難病例討論制度，并有記錄。 5 缺一項制度扣2分，缺一項記錄扣1分 12醫(yī)療廢物分類、收集等管理符合流程并做好相關(guān) 記錄。 5 檢查醫(yī)療廢物登記本，無記錄扣扣2分，管 理流程1項不合理扣1分，扣完為止。 總分 100 檢查部門: 日期: 科室簽名:檢查時間: 檢驗科質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn) 1、檢查資料保管完好，各種登記齊全；每月自查質(zhì) 量，建立質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)登記薄，記錄自查結(jié)果、改 進(jìn)措施、改進(jìn)效果、對質(zhì)量責(zé)任人的獎懲 20 查登記本和抽查原始資料，室內(nèi)質(zhì)控文件齊全， 記錄完整，參加地區(qū)或省級質(zhì)量評價或能

5、力驗證 活動。一項不符合扣 2分，扣完為止。 2、有明確的檢驗報告時限，檢查報告時間及時正確， 臨檢常規(guī)項目W 30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目W 1 個工作日，微生物常規(guī)項目W 4個工作日，臨檢急 診檢驗報告時間V 30分，生化急診檢驗報告時間V 2小時，時限符合率90% 5 查閱報告單，普通報告延時急診報告延時1例扣 1分 3、檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，包含患者信息，標(biāo) 本類型，標(biāo)本采集時間，結(jié)果報告時間，報告單與 臨床符合率95 %，實驗室數(shù)據(jù)至少保存 3年以上 4 查報告份，結(jié)合病案，每降低一個百分點扣1分， 實驗室數(shù)據(jù)未保存或保存年限不符合要求扣2分 4、科室有化驗報告審核制度，并認(rèn)真執(zhí)

6、行。 3 無制度扣1分，執(zhí)行不力或未執(zhí)行扣 2分 5、有試劑和校準(zhǔn)品的管理制度和使用等級制度，符 合國家標(biāo)準(zhǔn)并有專人管理， 醫(yī)院統(tǒng)一采購?fù)緩胶戏ǎ?技術(shù)操作規(guī)范，妥善保存和處理標(biāo)本和檢驗試劑 10 缺一項制度扣1分，無專人管理扣1分，無技術(shù) 操作規(guī)范及流程扣 2分，保存和處理不規(guī)范扣 2 分。 6、危急值報告制度的執(zhí)行情況 5 一次缺陷扣2分，導(dǎo)致不良后果不得分 7、開展項目和儀器、試劑管理，有專人負(fù)責(zé)儀器設(shè) 備的保養(yǎng)和管理并記錄，儀器設(shè)備規(guī)范操作合理 95% 8 項目無違規(guī)收費，儀器、試劑三證均在效期內(nèi)一 項不符合扣1分 8、實驗室生物安全分區(qū)及工作流程 10 生物安全分區(qū)合理，等級標(biāo)志清楚

7、，無交叉污染， 一項不符合扣2分 9、消毒措施、消毒記錄、消毒用品有效性監(jiān)控 5 制定針對不同情況的消毒措施并實施、記錄完整， 一次缺陷扣1分 10、實驗室廢棄物、廢水處置符合要求 7 廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無 污染事件發(fā)生，一項不符合扣2分 11、微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程 3 實驗室微生物菌種、毒株收集、取用、處理記錄 完整，無意外事件發(fā)生，一項不符合扣1分 12、化學(xué)危險品管理 2 有化學(xué)危險品管理制度、清單，安全數(shù)據(jù)表，專 人管理并有詳細(xì)記錄，一項不符合扣1分 13、不同實驗室人員上崗、輪崗、定期培訓(xùn)與考核、 授權(quán) 5 培訓(xùn)與考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評價，

8、 工作人員無超權(quán)限范圍操作，一項不符合扣1分 14、檢驗報告單 8 格式規(guī)范，有雙簽字，一項不符合扣2分 15、標(biāo)本采集運輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間 控制制度 5 標(biāo)本采集運輸規(guī)范，交接記錄完整，標(biāo)本保存符 合規(guī)范，一項不符合扣 1分 總分 100 檢查部門: 日期: 科室簽名:檢查時間: 超聲科質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 分值 考核標(biāo)準(zhǔn) 得分 1、檢查資料保管完好，各種登記齊全。 2、每月自查質(zhì)量，建立質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)記錄本，有自查結(jié)果、 改進(jìn)措施、改進(jìn)效果、對質(zhì)量責(zé)任人的獎懲 10 未登記不得分，登記不詳扣 1 2分 技術(shù)操作： 1、詳細(xì)閱讀申請單的內(nèi)容，了解檢查目的，詳細(xì)、準(zhǔn)確告知 檢查

9、準(zhǔn)備要求。 2、熟悉操作面板各鍵功能，設(shè)備調(diào)節(jié)正確。 3、超聲檢查切面顯示完整、全面、連續(xù)，手法流暢、無跳躍， 檢查有條理、無遺漏。 4、熟悉各臟器正常聲像圖表現(xiàn)，熟悉重要的解剖標(biāo)志和超聲 斷面解剖概要，相應(yīng)臟器各測量值的正常范圍。 5、圖像留存合理、有價值。 30 1、 檢查前準(zhǔn)備告知不準(zhǔn)確每次扣1分。 2、 檢查部位錯誤或范圍不準(zhǔn)確每處扣3分。 3、設(shè)備調(diào)節(jié)不當(dāng)每次扣 0.5分。 4、 檢查不全面、有遺漏每次扣2分。 5、正常值掌握不準(zhǔn)確扣 3分。 診斷報告： 1、患者姓名、性別等自然信息準(zhǔn)確無誤無缺項。 2、醫(yī)學(xué)術(shù)語用詞規(guī)范，超聲所見描述準(zhǔn)確、全面。 3、超聲檢查結(jié)論和建議恰當(dāng)、合理、無

10、遺漏。 4、簽發(fā)報告及時。 5、特殊、疑難病例的報告需會診醫(yī)師審核簽字。 25分 1、 患者自然信息錯誤或空缺每份扣1分。 2、醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范每一處扣1分 3、描述錯誤每一項扣1分 4、 誤診、漏診、過診未造成不良后果的每次扣5 分。 5、 報告不及時造成不良影響的每次扣3分。 留存圖像： 1、留存與疾病有關(guān)的典型聲像圖影像資料。 2、留存與臨床擬診不符的有說服力的聲像圖。 3、記錄媒體采用 USPACS工作站存儲，可同時采用設(shè)備主 機(jī)硬盤存儲、光盤刻錄或熱敏打印等。 4、記錄典型聲像圖特征，圖像中含有相應(yīng)的測量數(shù)據(jù)等信息。 5、留存圖像清晰可辨，動態(tài)影像流暢。 15分 1、發(fā)現(xiàn)1例未留存

11、報告中所描述的典型聲像圖 扣1分。 2、留存的圖像不清楚扣 1分。 患者安全： 1、熟悉患者安全目標(biāo)的各項規(guī)定及超聲“危急值”項目。 2、嚴(yán)格執(zhí)行患者安全查對制度。 3、簽署相應(yīng)的“知情同意書”。 4、 行介入超聲診治前必須詢問是否有過敏史，嚴(yán)格掌握適應(yīng) 癥： 5、熟悉搶救預(yù)案及搶救流程。 6、定期隨訪并有記錄。 7、保護(hù)病人隱私。 20 1、 應(yīng)掌握制度不清楚每次，“危急值”處置有缺 陷每項扣0.5分。 2、核對患者身份等情況不認(rèn)真扣 2分。 3、不問過敏史、不了解臟器功能出現(xiàn)不良反應(yīng)每 次扣5分。 4、未簽署相應(yīng)的“知情同意書”每次扣2分。 5、無隨訪記錄每次扣1分。 6、診斷符合率低于8

12、%扣2分。 7、不注意病人隱私保護(hù)扣 1分。 總分 100 檢查部門: 日期: 科室簽名:檢查時間: 放射科、CT室質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 評分 評估方法及標(biāo)準(zhǔn) 得 分 1、檢查資料保管完好，各種登記齊全，工作人員持證 上崗；每月自查質(zhì)量，建立質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)記錄本，有自 查結(jié)果、改進(jìn)措施、改進(jìn)效果、對質(zhì)量責(zé)任人的獎懲 15 各種登記每錯誤一處扣1分，工作人員未帶胸牌 每人次扣2分。無改進(jìn)記錄本扣 3分。 2、檢查報告時間及時正確，急診報告時間V30分；報 告單書寫合格率 96 % 15 查閱報告單，普通報告延時1例扣1分。發(fā)現(xiàn)不 正確報告每份扣1分，導(dǎo)致不良后果者扣 2分 3、有醫(yī)學(xué)影像專業(yè)

13、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格證書登記，由專業(yè) 醫(yī)師提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度 10 無登記及制度，查報告；依次增加扣1分 4、有醫(yī)學(xué)影像診斷報告逐級審核制度及流程；堅持疑 難病例分析與讀片會診并記錄，有監(jiān)管及改進(jìn)記錄 5 無制度扣3分，查會診記錄，錯誤一處扣1分 5、有報告書寫規(guī)范，能從PACS系統(tǒng)獲取報告時間及 書寫標(biāo)準(zhǔn)并有監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)記錄。 5 無規(guī)范，無記錄各扣1分 6、建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范與質(zhì)量控制指標(biāo) 5 無規(guī)范及質(zhì)控指標(biāo)扣 1分；抽查名人員考核操 作，一人不及格扣1分 7、設(shè)備管理維護(hù)程序全面并有專職人員嚴(yán)格執(zhí)行，設(shè) 備運行完好率 95 % 10 查記錄，無操作流程規(guī)范扣

14、1分，無專人維修保 養(yǎng)記錄扣2分，完好率每低1%扣1分 8、開展多形式的圖像質(zhì)量評價活動，有質(zhì)評小組的定 期評價結(jié)果與持續(xù)改進(jìn)措施的記錄并作為服務(wù)質(zhì)量和 技術(shù)能力評價的內(nèi)容；甲片率90 %? 10 無質(zhì)評小組、定期質(zhì)評及評價記錄各扣 1分；結(jié) 合領(lǐng)用記錄數(shù)和消耗情況，每低一個百分點扣 1 分 9、有環(huán)境防護(hù)、工作人員職業(yè)健康防護(hù)和受檢者防護(hù) 制度并嚴(yán)格執(zhí)行，定期對工作場所、設(shè)備、和人員進(jìn)行 檢測和監(jiān)測 5 提供患者輻射易損臟器的防護(hù)用品，如鉛布等 （遮蓋如性腺等），提供患者陪人鉛衣。發(fā)現(xiàn) 1 例未對受檢者及陪人采取防護(hù)措施扣 1分。依次 增加扣1分 10、放射診斷與出院診斷符合率 90 % 5 抽查報告份，結(jié)