1、41 例極低出生體重兒護(hù)理結(jié)果研究 張娟揚(yáng)州市婦幼保健院新生兒科 極低出生體重兒 (verylowbirthweightinfant,VLBWI) 是指出生體重在 1000-1499g的早產(chǎn)兒。由于各臟器發(fā)育不成熟，免疫功能低下，對(duì)外界環(huán)境適應(yīng) 能力差，容易發(fā)生各種并發(fā)癥如顱內(nèi)出血、黃疸、感染、急性呼吸窘迫綜合征、 壞死性小腸結(jié)腸炎、 硬腫癥等。 隨著醫(yī)療監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷發(fā)展， 極低出生體重兒 存活率不斷提高。 而據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道， 在發(fā)達(dá)國家存活率已達(dá) 90-95,但10一 15存活的極低體重兒可發(fā)生腦癱、 智力障礙、 視聽覺障礙等后遺癥。 專業(yè)的健 康照護(hù)者面臨的挑戰(zhàn)從保證早產(chǎn)兒的存活， 發(fā)展

2、到對(duì)他們的發(fā)育過程和預(yù)后的最 優(yōu)化。 一、臨床資料 我科NICI于2011年8月1日至2012年12月31日共收治41例超低出生和VLBWJ 其中超低出生體重兒6例、VLBWI3例。41例VLBW中30例為我院出生，11例外院 轉(zhuǎn)入；男性21例、女性20例；農(nóng)村15例、城市26例 ;體重均在1500g以下，最低 體重為 685g,最高體 1430g,685-950g6 例，10001200g12例，1201 1300g15例， 13011400g5例，14011499g3例;平均體重為1333 g,出院平均體重為1618g, 增加% 胎齡在28+2周-35+6周，平均胎齡為32.周，28W30

3、W例, 30+132W例, 32+136W例;初生Apgar評(píng)分3-10分，其中10例為3-8分，其余27例8-10分；4 例6-8分。治愈、好轉(zhuǎn)出院26例，放棄治療8例，死亡7例(均為超低出生體重兒) ； 治愈好轉(zhuǎn)率 %，死亡率 %，放棄治療率 %。 二、護(hù)理措施 新生兒科醫(yī)生進(jìn)產(chǎn)房 分娩時(shí)由一名新生兒科醫(yī)師負(fù)責(zé)新生兒監(jiān)護(hù)， 做好窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備。NICU準(zhǔn)備 暖箱，箱溫預(yù)設(shè)35C,濕度80%胎兒娩出后，經(jīng)產(chǎn)房處理后即由內(nèi)通道送入NICU, 置于預(yù)熱暖箱予 24小時(shí)監(jiān)護(hù)。 維持體溫穩(wěn)定 VLBWI 體表面積相對(duì)大，散熱快，皮膚薄，蒸發(fā)散熱多，棕色脂肪少，產(chǎn) 張娟主任護(hù)師揚(yáng)州市婦幼保健院新生兒科

4、低，對(duì)環(huán)境溫度的要求較高。 維持恒定的中性環(huán)境溫度對(duì)極低出生體重兒生存至 關(guān)重要。中性溫度又名適中溫度，指機(jī)體在安靜狀態(tài)下，使深體溫保持在36.7 C -37.3 C,且深體溫及皮膚平均溫度每小時(shí)平均變化分別低于 0.2 C及0.3 C時(shí)的 環(huán)境溫度U，室溫調(diào)節(jié)在24-26 C,相對(duì)濕度55-65%。第1天暖箱溫度為35 C, 采用腹溫控制模式，設(shè)定患兒腹壁溫度36.5 C,設(shè)定箱溫、體溫過高/過低報(bào)警， 自動(dòng)調(diào)節(jié)箱溫。暖箱相對(duì)濕度V 3天為80%，3-7天為70%，一周后維持在60%。 每4小時(shí)測(cè)體溫并記錄實(shí)際箱溫與濕度， 使肛溫維持在-37.3 C。保持暖箱內(nèi)溫度 的恒定，操作集中進(jìn)行，盡

5、量使用暖箱操作窗，每次開啟暖箱門的時(shí)間要短。 呼吸管理 維持有效呼吸。VLBWI呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，肺泡表面物質(zhì)（PS）合成不足 等因素，原發(fā)性呼吸暫停發(fā)生率 40%-60% 2。本組 41 例患兒中，需要進(jìn)行氧 療的有 40 例，其中 39 人使用肺表面活性物質(zhì)（ PS） ,14 人使用了呼吸機(jī)機(jī)械 通氣，21人使用了 NCPAP。維持經(jīng)皮氧飽和度85%93%，及時(shí)調(diào)整吸氧濃 度，以防氧療并發(fā)癥。每 2-3 小時(shí)翻身一次，及時(shí)清理呼吸道分泌物。 嚴(yán)密觀察病情變化 VLBWI 各系統(tǒng)發(fā)育不完善，病情變化快，各項(xiàng)生命體征均不穩(wěn)定，予持續(xù) 心電監(jiān)護(hù)外，還要密切觀察患兒精神反應(yīng)、面色、哭聲、反射等情

6、況，發(fā)現(xiàn)異常 及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)， 配合醫(yī)生采取積極的搶救措施。 設(shè)置監(jiān)護(hù)儀呼吸暫停報(bào)警， 發(fā) 生呼吸暫停及時(shí)給予刺激：彈足底，托背等。遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確記錄 24 小時(shí)出入 量，監(jiān)測(cè)血糖、動(dòng)脈血?dú)饧把咳諟y(cè)體重，經(jīng)皮膽紅素值，對(duì)需要進(jìn)行藍(lán) 光治療的應(yīng)做好光療護(hù)理， 戴無菌黑眼罩， 尿布遮擋臍部和會(huì)陰， 減少皮膚性失 水，注意補(bǔ)充液體量。 營(yíng)養(yǎng)支持 VLBWI 胃腸動(dòng)力和激素調(diào)控不成熟 ,腸道喂養(yǎng)后易出現(xiàn)嘔吐、腹脹、胃潴留 等喂養(yǎng)不耐受問題 ,尤其在缺血、缺氧、喂養(yǎng)不當(dāng)情況下易發(fā)生壞死性小腸炎。 早期微量喂養(yǎng)可促進(jìn)胃腸發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)的吸收， 以及胃腸激素分泌和胃腸動(dòng)力， 減 少喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生

7、3。停 NCPAP 后給予母乳或早產(chǎn)兒配方奶口服或鼻 飼微量喂養(yǎng)，奶量由 1ml/ 次開始,每 3 小時(shí)一次。每次喂奶前觀察胃潴留的量及 性質(zhì)，每日量腹圍， 根據(jù)耐受性逐漸增加喂奶量。 喂養(yǎng)前半小時(shí)可予非營(yíng)養(yǎng)性吸 吮 10-15 分鐘，喂奶后置患兒頭高足低 20-30 o 臥位，半小時(shí)后予腹部按摩 3-5 分鐘，一日三次。鍛煉患兒吸吮能力促進(jìn)腸蠕動(dòng)及胎糞的排泄。期間如有嘔吐、 胃潴留及腹脹等現(xiàn)象， 應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)， 予暫禁食、刺激排便，好轉(zhuǎn)后再按醫(yī)囑喂養(yǎng)。 聯(lián)合靜脈營(yíng)養(yǎng)支持， 用輸液泵控制速度， 保證營(yíng)養(yǎng)液在 24 小時(shí)準(zhǔn)確、 均勻輸入， 注意保護(hù)靜脈。 預(yù)防及有效控制感染 VLBWI 的皮膚嬌嫩

8、，黏膜屏障功能差，免疫系統(tǒng)，免疫功能很不完善，極 易發(fā)生各種感染。入室后，我們立即將其安置在暖箱，創(chuàng)造了一個(gè)隔離的環(huán)境。 暖箱內(nèi)、外面每日含氯消毒液擦拭，每天更換水槽里的滅菌注射用水,暖箱每周 更換消毒一次 ;各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則；接觸患兒前后嚴(yán)格 洗手或用消毒凝膠消毒洗手； 患兒的床單及衣物均高壓滅菌消毒； 病室保持空氣 新鮮，每日用循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)消毒 2 次，每次 2 小時(shí)，每日開窗通風(fēng) 2-3 次，每次 30 分鐘；護(hù)理過程中注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的前期表現(xiàn)，如吃奶不耐受、 黃疸、體溫波動(dòng)、呼吸暫停、反應(yīng)稍遲鈍等；胃管喂養(yǎng)和禁食的患兒每天做口腔 護(hù)理，以減少經(jīng)口腔感染的機(jī)

9、會(huì) 4。 發(fā)育支持護(hù)理 實(shí)行責(zé)任制護(hù)理， 制定并實(shí)施發(fā)育支持護(hù)理程序。 患兒暖箱上遮蓋有色暖箱 罩，為患兒營(yíng)造幽暗和晝夜交替的周期性光照相結(jié)合的環(huán)境。 NICU 環(huán)境噪音控 制在v 60分貝，調(diào)低監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警聲音，工作中醫(yī)護(hù)人員要做到“說話輕、關(guān)門 輕、走路輕、操作輕”。將患兒睡“鳥巢”，使其能感覺邊際有安全感。各種操作 檢查集中進(jìn)行， 動(dòng)作輕柔平穩(wěn)， 操作前輕聲喚醒患兒， 操作中予撫摸和非營(yíng)養(yǎng)吸 吮等安撫。一周后每天上午、下午各做一次撫觸，每次 10-15 分鐘，可在喂奶 后 1 小時(shí)進(jìn)行并避免打擾患兒睡眠。 鼓勵(lì)父母的參與 研究表明， 住院早產(chǎn)兒的父母有接近其子女和了解病情、 治療等方面信

10、息的 強(qiáng)烈愿望 5。患兒入 NICU 后，關(guān)注患兒母親心理狀況，告知父親患兒的病情、 治療方案、 發(fā)育支持照顧計(jì)劃， 明確父母在照顧計(jì)劃中的角色與作用。 患兒父母 由于擔(dān)心治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮等不良情緒，通過適時(shí)的溝通及心理疏導(dǎo)， 使他們?cè)鰪?qiáng)育兒的信心。每周讓父母洗手穿上隔離衣至病房探視3 次,鼓勵(lì)父母 在患兒覺醒狀態(tài)時(shí)呼喚患兒名字， 與患兒言語交流。 教給父母喂奶、 換尿布及撫 觸的方法，告知父母早期親子接觸的重要性。指導(dǎo)日常的護(hù)理、喂養(yǎng)知識(shí)，早期 干預(yù)措施，如多與患兒交流，并給予顏色鮮艷的物體視覺刺激，按摩撫觸等，促 進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。 指導(dǎo)袋鼠式護(hù)理， 每日下午將患兒兜好尿布， 放在

11、母親的胸 前，讓他聽到母親的心跳聲音，增加安全感。 健康教育 患兒住院期間對(duì)早產(chǎn)兒父母進(jìn)行健康知識(shí)宣教， 定期舉辦早產(chǎn)兒學(xué)習(xí)班， 制 定宣傳小冊(cè)子， 與患兒父母協(xié)商制定出院后的家庭發(fā)育支持方案， 發(fā)放書面出院 指導(dǎo)，提供咨詢聯(lián)系方法。 囑出院后定期至高危兒干預(yù)中心隨診， 追蹤智能發(fā)育、 眼底的檢查，按時(shí)預(yù)防接種。 三、結(jié)果與評(píng)價(jià)。 隨著新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展， NICU 的建立， VLBWI 的病死率有了明顯的下降。 高質(zhì)量的護(hù)理，是提高極低出生體重兒治愈率和生存質(zhì)量的關(guān)鍵 6。護(hù)理質(zhì)量 對(duì) VLBWI 的存活及預(yù)后有很大的影響，護(hù)理人員的責(zé)任心、先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備、 周密的護(hù)理計(jì)劃是搶救成功的基本保證， 保暖、呼吸管理、 營(yíng)養(yǎng)以及預(yù)防感染是 護(hù)理的中心環(huán)節(jié)，而正確的出院指導(dǎo)也是保證其生存質(zhì)量的重要方面 7 參考文獻(xiàn)】 1金漢珍，黃一珉，宦希杰 .實(shí)用新生兒學(xué) M .北京：人民衛(wèi)生出版社， 2000;52-57 2馮淑菊.超低出生體重兒的感染控制J護(hù)士進(jìn)修雜志，（6） 568-569 3劉克苗.早期微量喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒胃腸發(fā)育的影響J實(shí)用兒科臨床雜志， （ 10 ） :806-807 4 6孔海燕.15例