1、循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) X X 線影像診斷線影像診斷第一節(jié)X線診斷 一.心.大血管的X線檢查方法 (一)普通檢查 1.透視: 可通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)體位從不同角度觀察心大血管形態(tài).搏動(dòng)及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。 2.攝影: 包括后前位.右前斜位.左前斜位和左側(cè)位. (1)后前位 病人直立,前胸貼片,攝遠(yuǎn)達(dá)片,靶-片距為2米,以減小心影放大率。 (2)右前斜位 病人右前胸貼片,身體向左轉(zhuǎn)45-60度,主要觀察左心房和右心室漏斗部,吞鋇后可觀查食道左房壓跡。 （3）左前斜位 病人左前胸貼片，身體向右轉(zhuǎn)55-65度,可觀查各房室及主動(dòng)脈弓全貌. （4）左側(cè)位 病人左胸貼片，可觀查左房.左室。 （二）造影檢查 指將造影劑快速

2、注入心腔和大血管，以顯示心.大血管內(nèi)腔的形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)改變，常用造影方法包括：右心造影.左心造影.主動(dòng)脈造影.冠狀動(dòng)脈造影二.心.大血管正常X線表現(xiàn) （一）心.大血管正常X線投影 心為一不規(guī)則幾何體， X線投影在一個(gè)平面上，互相重疊僅能顯示各房室及大血管的輪廓，因此用不同位置投照使各房室與大血管邊緣顯示出來(lái)。 1. 后前位 有左右兩緣,右緣分兩段:上段為上腔靜脈與升主動(dòng)脈重合影。 心左緣分三段:主動(dòng)脈球段.肺動(dòng)脈段.左室段. 左室與肺動(dòng)脈交點(diǎn)稱(chēng)相反搏動(dòng)點(diǎn).左室與肺動(dòng)脈間有左心耳段,長(zhǎng)1cm左右.右房主動(dòng)脈球肺動(dòng)脈段左室2.右前斜位 心影位于胸骨與脊柱之間,分為前后兩緣. 前緣:分為五段,主動(dòng)

3、脈球.升主動(dòng)脈段.肺動(dòng)脈段.右室段.左室段.心前緣與胸壁間有一倒三角形透亮區(qū),稱(chēng)心前間隙. 后緣:分兩段,左房段.右房段.心后緣與脊柱間透明間隙稱(chēng)心后間隙,食道在期間走行,吞鋇后顯影可見(jiàn)左房壓跡肺動(dòng)脈段右室左房 3.左前斜位：心大血管影位于脊柱右側(cè)。X線中心線與室間隔接近平行，兩個(gè)心室大致分左右兩半，右前方為右心室，左后方為左心室。 前緣分兩段：右房段.右室段.二者無(wú)明確分界，右房以上為主動(dòng)脈升部。 后緣由左房.左室段構(gòu)成。胸主動(dòng)脈展開(kāi)顯影呈拱型，其下方為主動(dòng)脈窗，內(nèi)有氣管分叉，左主支氣管及肺動(dòng)脈主枝。左室左房右房右室 4.左側(cè)位： 前緣由右心室漏斗部與肺動(dòng)脈主干構(gòu)成。心前緣與胸壁間三角形透亮

4、間隙稱(chēng)心前間隙. 后緣中上段由左房構(gòu)成。下段由左室構(gòu)成心后下緣.食道.與膈間三角形間隙為心后食管前間隙。左房左前斜位與右前斜位區(qū)別：左前斜位 右前斜位心臟形態(tài)垂位斜形心前間隙帶狀倒三角形主動(dòng)脈弓展開(kāi)重合胃泡位置脊柱后方 脊柱前方 （二）心臟大血管的搏動(dòng) 心左緣搏動(dòng)主要為左室搏動(dòng)，搏動(dòng)最強(qiáng)，收縮期急劇內(nèi)收，舒張期外張。左室以上可見(jiàn)主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈搏動(dòng)，方向與左室相反，心右緣搏動(dòng)代表右房搏動(dòng)。（三）影響心大血管型態(tài)生理因素 主要包括體型.年齡.呼吸及體位.其中對(duì)心外形影響較明顯。 橫位心：矮胖體型，胸廓短寬，膈肌位置高，心長(zhǎng)軸與水平面夾角小于45度，心胸比大于0.5。 斜形心：體格適中夾角約45度，

5、心胸比約0.5。 垂位心：見(jiàn)于瘦高體型，胸廓瘦長(zhǎng)，膈肌位置低，夾角大于45度，心胸比小于0.5 。橫位心斜位心垂位心三.心大血管基本病變x線表現(xiàn) X線檢查不能直接顯示病變本身，診斷是根據(jù)心輪廓改變，推測(cè)某些房室.大血管增大或縮小.搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱，結(jié)合肺循環(huán)改變間接推斷疾病可能。 （一）心各房室增大： 心增大包括心肌肥厚與心腔擴(kuò)張，二者常并存，x線檢查很難區(qū)別肥厚或擴(kuò)張，因此統(tǒng)稱(chēng)增大 常用心胸比例法判斷心影增大： 心左右緣最突出點(diǎn)與胸中線垂直距離之和與經(jīng)右膈面胸廓內(nèi)徑的比值。正常成人心胸比不超0.52。 1.左心室增大： 常見(jiàn)于高血壓病.主動(dòng)脈瓣疾病.二尖瓣關(guān)閉不全及部分先天性疾病，例：動(dòng)脈導(dǎo)管

6、未閉。左室增大主要向左后下方增大。 （1）后前位： 左室段 延長(zhǎng)向左膨凸，心尖部下移，相反搏動(dòng)點(diǎn)上移。為左室增大早期征像。 左前斜位：心后緣下段向后下膨凸，后緣超過(guò)胸椎前緣深吸氣下透視見(jiàn)室間溝向前移位。 左側(cè)位：心后下緣食管前間隙消失，心后間隙變窄。 2.左房增大：常見(jiàn)于二尖瓣病變，左心衰。及先天性心臟病，例：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉.室間隔缺損等。 左房由體部及耳部構(gòu)成，增大主要發(fā)生在體部，早期向后上方增大，繼之向右.左增大。 （1）后前位：左房向右明顯增大時(shí)可達(dá)右房邊緣或超過(guò)后者形成雙重密度影或雙重邊緣，左心耳突出左緣第四弓出現(xiàn)。 （2）左前斜位：心后緣上部左房段隆凸，與左支氣管間的透明帶消失，明顯者

7、可向上后方推壓左主支氣管，使其變窄移位。 （3）右前斜位：食管中下段局限性向后壓迫移位，是最敏感的征象，也是左房增大分度的主要依據(jù)。共分為三度： 1：食道前壁受壓，無(wú)移位。 2：食道前后壁均受壓伴移位。但未超 出胸椎前緣。 3：重度增大，食道明顯后移與脊柱重合。1度2度3度 3.右室增大：常見(jiàn)于二尖瓣狹窄.肺心病.肺動(dòng)脈狹窄.室間隔缺損及法四（tetralogy of fallot）.右心室主要向前.向左.向后增大。 （1）后前位： 心橫徑增大，心尖園隆上翹，心腰平直.隆起，肺動(dòng)脈段延長(zhǎng)主動(dòng)脈球縮小。相反搏動(dòng)點(diǎn)下移。 （2）右前斜位： 右室段前突，肺動(dòng)脈段膨隆，心前間隙縮窄。 （3）左前斜位：

8、右室段向前膨凸，心前間隙，室間溝向后上移位，心膈面加寬，此時(shí)左室段被推，向后上翹，勿誤認(rèn)為左室增大。 （4）側(cè)位:心前緣于前胸壁接觸面積增大，同時(shí)漏斗部與肺動(dòng)脈段突起。 4.右心房增大：可見(jiàn)于右心衰竭.房間隔缺損.三尖瓣病變.肺靜脈異位引流和心房粘液瘤等。 （1）后前位:右房段向右上方膨凸，與升主動(dòng)脈的交接點(diǎn)上移。上下腔靜脈擴(kuò)張可視為右房增大的間接征象。 （2）右前斜位：心后緣下段向后突出。 （3）心前緣上段膨隆延長(zhǎng)，與右室段出現(xiàn)成角現(xiàn)象。 5.心普遍性增大： 原因（1）心功能不全失代償期。 （2）心肌本身疾病或全身疾病，如中毒性心肌炎.貧血等。 （1）后前位:心影向兩側(cè)增大，橫徑明顯增寬。

9、（2）右前斜位：心前后間隙縮小，食道受壓移位。 （3）左前斜位：支氣管分叉角度明顯開(kāi)大。普大心 ： （二）心形狀的改變： 心臟疾病所致某些房室增大，使心外形發(fā)生改變，在后前位上常見(jiàn)三種心形。 1.二尖瓣形：常見(jiàn)于二尖瓣狹窄.肺心病.房室間隔缺損等。 主動(dòng)脈球小，肺動(dòng)脈段突出左心緣下段園隆，心影外形呈梨形。梨形心 2.主動(dòng)脈形：常見(jiàn)于高血壓病和主動(dòng)脈瓣疾病。 主動(dòng)脈球突出，心腰凹陷，心左緣下段向左擴(kuò)展，心形呈靴形。主動(dòng)脈型心 3.普遍增大型：常見(jiàn)于心肌炎.全心衰竭.心包積液等。 心影比較對(duì)稱(chēng)地向兩側(cè)增大。心包積液 （三）心大血管搏動(dòng)的改變： 主要表現(xiàn)在搏動(dòng)增強(qiáng).減弱.搏動(dòng)幅度及頻率的改變。 代償

10、期:搏動(dòng)增強(qiáng).幅度加大. 失代償期：搏動(dòng)減弱.幅度減小.頻率加快. 心包積液時(shí)心搏減弱或消失；甲亢和貧血時(shí)心及主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)心及主動(dòng)脈搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。 （四）肺循環(huán)改變： 肺循環(huán)由肺動(dòng)脈.肺毛細(xì)血管和肺靜脈構(gòu)成，溝通左右心腔通路，肺動(dòng)靜脈是構(gòu)成正常肺紋理（lung markings）主要組成部分。 1.肺充血：指肺動(dòng)脈內(nèi)循環(huán)血量增多，常見(jiàn)于左向右分流先心病，如房.室缺，A導(dǎo)管未閉。 雙肺門(mén)增大，邊緣清晰。搏動(dòng)增強(qiáng)。肺門(mén)舞蹈（hilay dance）。 肺動(dòng)脈段突出。 雙肺紋理增強(qiáng)，成比例增粗，邊緣清晰。 長(zhǎng)期肺充血可導(dǎo)致肺小動(dòng)脈痙攣.收縮，從而產(chǎn)生血管內(nèi)膜增生，管腔狹窄，產(chǎn)生肺

11、動(dòng)脈高壓。肺充血 2.指肺動(dòng)脈內(nèi)血流量減少，常見(jiàn)于肺動(dòng)脈狹窄.三尖瓣狹窄等。 肺門(mén)影減小。 肺野透過(guò)度增強(qiáng)。 肺紋理稀疏.變細(xì)。肺缺血 3.肺淤血：指肺靜脈回流受阻，血液滯于肺內(nèi)，肺靜脈壓力增高。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄及左心衰。 肺紋理增強(qiáng)，邊緣模糊。（*鹿角征*） 肺門(mén)影（hilar shadow）增大，邊緣模糊，搏動(dòng)減弱。 雙肺野透過(guò)度減低。 嚴(yán)重時(shí)，可有k氏線形成。常見(jiàn)kerleyB線，表現(xiàn)為肋膈角區(qū).垂直于側(cè)胸壁的線狀影，長(zhǎng)2-3cm，寬1mm。系滲出液存留于小葉間隔所致。 長(zhǎng)期肺靜脈壓力增高，肺小動(dòng)脈痙攣收縮.狹窄，久之肺動(dòng)脈壓力增高，右心室肥厚。K氏B線 4.肺水腫：由于毛細(xì)血管內(nèi)液體大

12、量滲入肺實(shí).間質(zhì)所致。 病因:1)毛細(xì)血管壓與血漿滲透壓之間失去平衡。（心源性水腫） 2）毛細(xì)血管通透性增加。（腎源性水腫） 肺水腫分為實(shí)質(zhì)性與間質(zhì)性肺水腫，二者往往并存，以其中某一種為主。臨床分急性與慢性，急-肺泡性；慢-間質(zhì)性。 1）間質(zhì)性肺水腫： 雙肺紋理增強(qiáng)，邊緣模糊。 雙肺門(mén)影增大，邊緣模糊，支氣管袖口征 雙肺野透過(guò)度減低。 kerleyB線形成。 少量胸腔積液。 2.肺泡性肺水腫： 雙肺中下野內(nèi)中帶肺門(mén)周?chē)瑺铌幱埃吘壞：暗碚鳌薄?其間可見(jiàn)含氣支氣管征（air bronchogram）。 常與間質(zhì)性肺水腫并存。 動(dòng)態(tài)變化快。蝶翼征 5.肺栓塞于肺梗塞：多由周?chē)o脈性血栓或風(fēng)

13、心病附壁血栓脫落入肺動(dòng)脈引起。X線表現(xiàn)與栓子大小.多少.栓塞事件有關(guān)。 早期，受累肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端變細(xì)，分支區(qū)透過(guò)度增高，近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張。 2-4天，出現(xiàn)典型壞死性表現(xiàn)，底朝向胸膜尖端指向肺門(mén)的楔形或三角形高密度影。 可合并少量胸腔積液。 6.肺動(dòng)脈高壓：肺血流量增多.肺循環(huán)阻力增大都可引起肺動(dòng)脈高壓。 肺動(dòng)脈段突出。 右下肺動(dòng)脈增寬，超出15mm。“肺門(mén)截?cái)嗾鳌薄?肺門(mén)搏動(dòng)增強(qiáng)。 右心室肥厚。重度肺動(dòng)脈高壓四.心大血管常見(jiàn)疾病x線表現(xiàn) 一）風(fēng)濕性心臟病（rheumatic heart disease）二尖瓣狹窄（mityal stenosis） 1.臨床與病理 風(fēng)濕心瓣膜炎時(shí)心瓣膜腫脹，贅生物形成

14、，瓣葉粘連使瓣口狹窄。二尖瓣狹窄最常見(jiàn)，占風(fēng)濕性心臟瓣膜病的40%。多見(jiàn)2040歲女性，聽(tīng)診心尖部隆隆樣舒張期雜音。 2.血液動(dòng)力學(xué) 二尖瓣狹窄時(shí)，左心房排血受阻，壓力升高，心臟擴(kuò)大。壓力升高逆?zhèn)髦练戊o脈引起肺靜脈高壓。既而肺動(dòng)脈壓力也隨之升高，形成肺循環(huán)高壓。右心室因排血負(fù)荷加重而增大。左心室及主動(dòng)脈因血流量減少可萎縮。 3.x線表現(xiàn)： 1）心臟大小.形態(tài)變化：心臟增大呈梨形心，二尖瓣形心。 2）各房室改變： 左房增大：左房增大是二尖瓣狹窄“定性”診斷最重要的X線征象。 右室增大為僅次于左房增大的重要征象，是肺動(dòng)脈壓力增高的結(jié)果，狹窄越重右室增大越明顯。 左室不大或萎縮。 3）主動(dòng)脈球變小。

15、 原因：左室及主動(dòng)脈循環(huán)血量減少。 右室增大致心臟轉(zhuǎn)位。 肺動(dòng)脈段突出，向上延伸遮蓋一部分主動(dòng)脈影。 4）肺循環(huán)變化： 肺循環(huán)相應(yīng)出現(xiàn)肺靜脈高壓.肺淤血.肺水腫的x線表現(xiàn)。 5）二尖瓣環(huán)的鈣化:二尖瓣區(qū)鈣化出現(xiàn)說(shuō)明辨膜損害嚴(yán)重。出現(xiàn)率約10%，應(yīng)與肺內(nèi)鈣化鑒別。二尖瓣狹窄 二）先天性心臟病（congenital heart disease）房間隔缺損（atrial sep-tal defect） 1.臨床與病理 分第一孔型（原發(fā)孔型）和第二孔型（繼發(fā)孔型）。后者多見(jiàn)。胸骨左緣23肋間可聞及收縮期雜音，有紫紺及右心衰的體征。 2.血流動(dòng)力學(xué)：正常左房壓力高于右房，因此分流是左向右的，使右心肺動(dòng)脈

16、血量增加，一般肺動(dòng)脈壓正常或僅輕度升高，重度肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可雙向分流，甚至以右向左分流為主。房缺示意圖 3.X線表現(xiàn)： 典型表現(xiàn)：1）心臟呈“二尖瓣”型，心臟增大多為中度以上增大。2）右心房、室增大（為其突出征象，尤其右房增大為房缺主要特征性表現(xiàn)）3）肺充血，后期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈段多中度以上突出，肺門(mén)增大，搏動(dòng)增強(qiáng)，-肺門(mén)舞蹈）。 4）主動(dòng)脈結(jié)縮小或正常。不典型 5）如缺損小、分流量少，心肺表現(xiàn)大致正常。 6）如合并重度肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈段瘤樣凸出，肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，外圍分支變細(xì)，呈“殘根狀”，心臟明顯增大，以右心室為顯著。房間隔缺損房間隔缺損 三）心包炎（pericarditis）： 1.臨床與病理 心包臟、壁層的炎性病變。多種原因引起，最常見(jiàn)結(jié)核感染。根據(jù)炎性滲出物的不同可分為，干性心包炎（以纖維蛋白為主）、濕性心包炎及縮窄性心包炎。臨床癥狀主要為心悸、呼吸困難、體循環(huán)障礙表現(xiàn)。 2.血液動(dòng)力學(xué) 主要為心包填塞所造成心包腔內(nèi)壓力增高是體循環(huán)、肺循環(huán)血液回流障礙。3.X線表現(xiàn)：1）、心包積液（pericardial