1、第一章 緒論 Introduction 目的和要求 掌握口腔修復學的定義， 了解其所涉及的領域及學科。 了解學科的歷史和發展以及目前的水平和方 向，充分認識掌握口腔修復學的基礎知識和基本技能的重要意義。 口腔修復學的定義 Definition OF prosthodentics 口腔修復學 (Prosthodontics) 是用人工裝置 (artificial device) 恢復各種缺失牙及其輔助組織和頜面部各種缺損并保持 其相應的生理功能的一門臨床醫學科學。Prosthodontics:the part of dentistry pertaining to the restoration

2、and maintenance of oral function, comfort, appearance, and health of the patient by the replacement of missing teeth and contiguous tissues with artifical substitutes. 口腔修復學是口腔醫學 (Stomatology) 的重要組成部分， 屬于建立在現代醫學和現代科學技術基礎上的生物醫學工 程的范疇，是一個實踐性很強的應用性學科。口腔修復學的任務 是研究口腔牙、頜及頜面部各種缺損及畸形的病因、機制、癥狀、診斷、預防和治療方法， 利用

3、各種人工裝置 (device) 如各類口腔修復體 (prosthesis)、矯治器 (appliance)等，來恢復、改善、重建或矯正患者 的各類先天畸形、后天缺損或異常的口腔頜面部系統疾病，從而恢復、改進其應有解剖學形態，長期維持其生理 功能，以促進患者的身心健康。口腔修復學是以醫學基礎、口腔醫學基礎、口腔臨床醫學及口腔應用材料學、生物力學、工程技術原理、美 學以及修復工藝學為基礎的專門應用性學科。 口腔修復學工作者是屬于為人類健康服務的特殊人群， 是為患者設 計、制作及維護口腔咀嚼、發音器官功能的專門科學技術工作者，因此，只有具備良好的人文基礎知識，牢固地 掌握有關基礎知識和相關科學技術，

4、 并具備相應的專門技術操作能力， 才能對各類牙頜缺損和畸形做出正確的診 斷、合理的設計和治療，制作出合格的人工咀嚼器官一口腔修復體或矯治器，為患者提供良好的修復治療。 口腔修復學工作者的社會責任 牙體缺損 (tooth defect) 、牙列缺損 (dentition defect) 及其畸形 (tooth deformity and odontoloxy) 和牙列缺失 (edentulous) 是人類的常見病、多發病，其主要病因是齲病、牙周病、外傷、腫瘤和先天畸 形等。齲病是危害人類健康的三大疾病之一，也是造成牙體缺損和牙列缺損、缺失的主要原因。根據我國 1995 年全國第二次流行病學的調查

5、統計， 我國人口需要治療的乳、 恒牙數平均每人為 2.5個牙。35-44 歲年齡組和 65-74 歲年齡組的牙體缺損率 (需冠修復 )分別為 1047和 3594。被調查的 6574 歲老年人組中，牙列缺損率為 7789，牙列缺失率為 1051，平均失牙 9.86個，需要進行義齒修復治療的占2908。 35-44 歲年齡組的牙列缺損率也高達 364，還有健康查體的調查資料顯示：老年人牙列缺損修復率為4545，不良修復占54 2684。通過這些調查， 初步反映國人口腔疾病發病狀況、 疾病譜、治療現狀， 防治任務的繁重程度。 此外，隨著人類生存環境的變化，牙頒畸形有增高的趨勢。在現代生活中，牙外傷

6、的發病率逐漸增加。這些數據 比起上個世紀 50-80 年代的資料有明顯上升的趨勢，加上我國接近老齡人口的高峰期，這意味著 13 億中國人口 中，有數億患者需要為之提供修復服務。過去 20 年中，中國民眾的愛牙意識增強，小康生活中的患者看牙病主 觀要求大增。由此可見，我國口腔修復工作者面臨著艱巨的任務，可謂任重而道遠。口腔修復學的臨床內容 主要包括牙體缺損或畸形的修復治療； 牙列缺損或畸形的修復治療； 牙列缺失的修復治 療；頜面缺損的修復治療；牙周疾患、顳頜關節疾患及咬合病的預防和修復治療。口腔修復的主要的基本治療手段 是采用設計 (design) 、制作 (manufactory) 人工裝置的

7、方法來恢復上述各類缺 損、 缺失和畸形而失去的形態與功能， 使之盡可能達到或接近正常水平。 人工裝置包括常規設計的口腔修復體和 各類具有矯正治療作用的矯治器。 因為它要在人的口腔頜面系統內行使一定的生理功能，所以， 一個合格的修復體人工裝置應是一個恢復頜面缺損、矯治口頜畸形的人工器官 (artificial organ) 。修復體的類型 通常，按照口腔疾病治療目的將口腔修復體分為：各類冠修復體 (crowns)固定義齒 (fixed partial denture-FPB)可摘局部義齒 (removable partical dentures-RPD)覆蓋義齒 (overdenture)附著體

8、義齒 (attachment denture)固定 -活動義齒 (flxed-removable denture)套筒冠義齒 (telescope denture)全口義齒 (full denture) 種植義齒 (implant denture) 粘結修復體 (bonding restorations)頜面缺損的修復體 (maxillofacial prosthesis)( 包括義頜、義鼻、義耳、義眼 )牙周夾板 (pefiodont splint)咬合病矯治器 (occlusal disease treatment device)關節病矯治器 (treatment device for t

9、ermporomandibular joint disturbances syndrome)15 各類治療、診斷用的暫時 /過渡性修復體 (temporary devices for diagnosis and therapy) 等 口腔修復的基本過程及要求 口腔修復是一個修復治療過程 (prosthodontic therapy procedure) ，是通過與患者 交談，詳細收集病史，通過口頜系統的全面檢查或各種必要的輔助檢查，作出初步診斷；取口頜組織形態的印模 (impression) 并復制出石膏模型 (plaster model) ，結合檢查結果作出診斷和設計方案；在復制的模型上或在

10、口內用 人工材料制作修復體或矯治裝置， 其中經過一系列口腔修復工藝技術的精細加工， 初步完成修復體或矯治器； 然 后在患者口內試戴， 使之完全就位， 必要時進行調整， 高度拋光后， 用粘固或連接、 固位裝置使之戴在預定部位， 以恢復形態和功能。讓患者掌握使用保養人工裝置的常識，配合治療、隨訪計劃定期復診，經常檢查、維護修復 體，使之行使正常的生理功能。口腔修復體的質量總體要求 具有生物兼容性， 能與口頜系統和諧。 能發揮恢復、 改善口腔缺損部位組 織器官的功能。對患者無傷害。設計合理，制作精良，便于維護。能滿足患者合理的生理、心理的需要。 使用期達到預期要求。相應的價格合理。口腔修復的基本條件

11、 患者接受口腔修復治療之前，應具備如下條件：1患者的身心健康 (1)患者身體基本狀況能耐受治療，并符合接受相應修復類型適應證。(2)患者心理基本健康，對治療和口腔修復有客觀的認知力。(3)患者能接受、配合醫務人員的醫療。2患者的需要與能力(1)患者有進行修復治療的主觀要求和客觀必要。(2)患者具有自己或他人代替維護口腔衛生和修復體的能力。(3)患者具有承受和支付治療相關費用的能力。3必要的修復前治療(1)患者現有口腔條件能夠支持修復設計，與修復有關的基牙、牙周組織、口腔黏膜、頜骨、顳頜關節和頜 位關系基本正常，能夠保證修復質量。(2)患者口腔頜面系統凡不能滿足修復條件者，經過必要的牙體、牙髓、

12、牙周、黏膜、頜外、正畸等專業的 治療，達到或改善修復體的支持、固位、自潔、生理刺激，在承諾的修復體有效使用期間，修復體正常行使其生 理功能，達到修復設計的目標等。4過渡性的修復治療為了終止疾病的發展或暫時維持患者口腔現狀以延緩疾病發展者，可進行暫時性、過渡性、治療性修復。這類修復的前提是無害性或增益性，非長久性即暫時性和過渡性。(1)創造永久性修復的條件，考查基牙、牙周支持能力；(2)驗證修復治療計劃，觀察口腔現有病變的發展；(3)等待牙周病、頜骨、顳頜關節疾病等相關的治療結束后的正式修復計劃；(4)為配合口腔頜面外科的手術治療，顳頜關節病的矯治；(5)青少年的暫時性過渡性修復等。 5為患者提

13、供口腔修復治療的單位和個人具有相應的資格、條件及能力。口腔修復體的作用 口頜系統擔負著人體重要的咀嚼、吞咽、語言交流、表情及呼吸等生理功能， 并與人類 的美觀和心理狀態有著密切的聯系。因此，在牙體、牙列缺損，牙列缺失的早期即應及時修復治療，終止病變的 發展，防止由此引起的一系列并發癥，如頜位關系紊亂、牙松動、牙移位，更多的牙缺失甚至口頜系統受累，防 止對全身健康的損害。 臨床經驗證明， 牙缺失愈久， 缺失數目愈多， 修復越晚， 修復效果越差， 對全身影響愈大。口腔修復學的歷史 人類的祖先很早就懂得了牙病防治的重要性， 并積累了修復缺失牙及維持口腔功能的經 驗。中國口腔醫學對人類健康有著稱頌的貢

14、獻。 砷機劑的牙髓治療 (公元 2-3 世紀)、汞合金的充填齲齒 (公元 659)、 牙刷的使用 (公元 950年)、牙再植的制作被譽為四大貢獻 (10 世紀)。國內口腔修復學現狀 國內口腔修復學的發展經歷了一個艱辛的歷程。 半個世紀以來得到了很大的發展。 近 20 多年來，由于全體修復學工作者的努力，在基礎理論、臨床技術、修復材料、修復體制作工藝和器材設備等 方面，進一步縮小與國外先進國家的差距。各類口腔修復體中， 固定修復的比例迅速增加， 烤瓷修復正在成為冠橋修復的主要形式。 貴金屬烤瓷也越來越受到患者和修復醫師的歡迎。全瓷冠、種植體義齒、精密附著體義齒、固定冠橋式咬合重建、套筒冠、磁性附

15、著體的應用，各種新型覆蓋 義齒、鑄造全口義齒，鑄鈦技術制作的各類義齒，復雜鑄造支架結構的部分可摘局部義齒成為部分患者的首選。大量新材料、 新設備的應用， 加之口腔修復工藝的改進和義齒加工體制轉向產業化， 許多義齒制作中心面向 社會，解決了過去許多基層單位義齒制作條件的制約，使我國修復體質量有一個長足的跨越。另一方面，許多新 觀念的引入，如修復治療“全程無疼”觀念，修復質量的“修復精品”觀念，醫患關系中“患者知情權、決定權” 觀念，“患者至上”觀念等等，都逐漸使醫患雙方擺在一個新的位置關系上。這些轉變均有利于圍繞提高修復體 質量和服務質量而促使更新設備、技術、材料、工藝，因而促進口腔修復學整體發

16、展。同時，近幾年來口腔醫學的科研有了長足發展，利用機械力學、生物力學、理論力學、分子生物學手段和組 織工程技術、信息技術、虛擬成像技術、計算機成型技術、計算機比色、測量技術、材料合成技術、激光技術、 納米技術等許多新技術進行修復體設計、加工、力學分析，服役環境的各種參數調查等許多理論研究課題研究。 其中，對修復新材料如人體植入材料及界面研究，新型陶瓷材料、金屬材料、粘結材料的研究等，對義齒加工工 藝的研究如 CAD CAM 技術及其設備、計算機軟件、切削陶瓷材料的研究，種植體材料、外形設計、加工、表 面處理和結合機制等，有限單元、無限元應力分析法的建立與應用等，各類新型修復體如套筒冠、精密附著

17、體、 磁附著體、種植體的許多基礎研究，與修復臨床相關的管理、醫患關系、質量監控、行為科學、診療方法學的研 究，以及與修復有關的國產化的新設備、器材的研制等都有了引起國際同行注意的新進展。此外， 在全國一級學會中華口腔醫學會下的口腔修復學科專業委員專科學會的成立， 行業學會組織功能和學 術活動的強化，有力地推動本學科的發展，加強了國際間的交流。口腔修復學正在形成一個嶄新的局面。 。對口腔修復學的新認識 20 世紀科學技術的進步促使醫學模式的轉變，新的生物醫學模式即生物社會-心理的模式已經形成。這種變化給口腔修復學注入新的內涵。傳統的口腔修復體應該被新理論、新知識、新技術、 新觀念所改進，應該成為

18、能夠與身體兼容并發揮一定生理功能的人工器官。現代的口腔修復體不再是傳統意義上的假牙， 或一件純機械構件或工藝晶， 也不單單是一個僅僅達到局限目 的簡單的治療裝置， 而應是一個具有恢復或改善患者缺損部位的形態和功能， 終止病變發展， 同時能滿足患者生 理、心理需要， 并融匯社會醫學的內容的、 使之成為患者身上的不可或缺的人工器官新型口腔修復體。 。學習與能力的培養 要想學習好口腔修復學，必須認清從業的職責和執業的定位。我國 13 億人口中，半數 以上的人需要提供口腔修復治療服務， 而口腔修復醫師隊伍與患者的比例極不相稱， 口腔修復工作者面臨著繁重 的醫療任務。作為一個口腔修復學工作者，首先應是患

19、者生理功能的再造者，患者身心治療的服務者，更必須是 具有社會責任感的口腔醫學科學工作者。因此，不能單憑個人局限的經驗、技巧、手藝工作。要想成為稱職的口腔修復學工作者， 必須認真打好人文知識的基礎， 牢固掌握醫學基礎知識， 臨床醫學知識 以及口腔醫學各專業的基礎知識和臨床技能。結合物理、化學、力學、材料學和工藝學等學科的知識，并應用美 學原理來提高修復體全面修復效果。 將工程技術與生命科學融為一體。 隨著時代的發展， 還會對口腔修復學工作 者提出更高的要求。因此，要學好口腔修復學應注重人文知識的底蘊，注重基礎知識、醫學知識的寬口徑、專業 知識的深精。科學思維與技能、技巧的訓練并重，理論指導與臨床

20、經驗積累并重，防止脫離實踐的理論空談和只 注重實踐脫離理論指導的默守常規的匠氣。此外，特別是品行、品德的修養、職業道德的養成，否則，無法成為 醫家和大師。修復學涉及的其他知識范疇 口腔修復學這門臨床實用性學科， 所涉及的知識范圍包括以下幾個方面： 基礎 文化、人文知識、基礎科學、醫學基礎、理工學基礎；美學、藝術修養、醫學美學、雕刻技能、繪畫基礎、設計 技巧；材料學，材料基礎，高分子、陶瓷、硅酸鹽、金屬、樹脂、橡膠、膠體、顏料；醫學心理學、衛生經濟學， 社會關系學、醫患關系、衛生管理、衛生法規等諸方面的內容。近幾年，口腔醫學美學、修復美學，口腔醫學心 理學、修復學中的心理學，社會行為科學在修復中

21、的行為學表現，全身疾病與口腔醫學包括口腔修復學的關系， 口腔診療經營方策略等方面都出現了新的知識和認識。工作特點和具備的能力 從事口腔修復工作的人除要具備上述品德、 知識外， 還要具有協同工作的團隊精 神，醫師、護士、技師、助手應密切協同工作；科學精神、獻身精神、鉆研精神、吃苦耐勞精神、執著精神、精 益求精精神。要有動手能力，技巧技能既需要勤奮，又需要天賦。要有廣泛的愛好，有藝術修養和繪畫、雕 刻潛能。要有耐心、耐性，吃苦耐勞精神是工作特點的要求。工作條理性有助于保證修復體質量。口腔修 復體屬于個別設計制作， 修復過程中會遇到各種問題， 因此要求具有敏銳的觀察能力和綜合的分析能力和動手解 決問

22、題的能力。執著地追求新事物的事業心，不保守，對新知識、新信息的感知和接受愿望。對患者的高度 同情心、 責任心。 與患者和有關人員打交道的必要的社交能力和管理能力。 真情為病人服務，對待學習和工作 誠實、踏實、勤奮，終生保持旺盛的學習欲望，持續不斷的用本專業的新的科學證據充實和改進自己的臨床實 踐，尊敬師長，團結同事 ,可用幾個“心”字歸納：真心、誠心、用心、虛心。此外， 口腔修復學工作者在臨床工作中必須掌握、熟悉 接診技能、牙體預備技術、印模技術、成型技術、磨切技術、拋光技術、排牙技術、鑄造技術、焊接技術、測量技術、信息獲得與利用等二十余種技術、技能。掌握 或熟悉牙科綜合治療椅、磨光設備、鑄造

23、、焊接、磨光、成型、烤瓷、粘結、樹脂固化、雕刻、彎制等上千種器 材、設備的使用和保養，掌握并熟悉瓷、樹脂、金屬、蠟、粘結等數千種材料的應用，同時還應具備動手能力、 分析與解決問題的能力、醫患交際能力、經營管理能力、決策能力、適應能力、綜合能力以及悟性、堅韌性、心 理穩定性，并具有一定的體能。臨床接診一患者檢查、診斷、治療計劃臨床接診的三個階段形式：是一個醫生與患者打交道的過程，可分為初診、復診和復查三個部分。第一節 初診 First Visit初診 （first Visit） 是患者首次向接診醫生主訴病癥、主觀要求，并接受系統的檢查和商定治療方案。初診是診 療行為過程的開始， 患者對醫生的信任

24、程度直接影響到良好的醫患關系能否建立。 接待初診患者的醫生亦即初診 醫生。 初診過程中醫生的態度及言行反映出自身的道德理念和價值觀念， 同時也直接關系到患者對醫生本人以及整個醫院印象和評價。所以初診醫生應有救死扶傷的人道主義觀念，自覺遵守職業道德，樹立“以患者為中心” 的思想，為患者提供優質的醫療服務。診療過程中對患者切實做到“三無” ，即無痛、無感染、無潛在危害，這 是贏得患者信賴，減少醫療糾紛，提高醫生和醫院聲譽的重要保證。一、初診醫生的主要任務1準確地獲得患者的主訴。2詳盡地收集患者相關病史。3系統全面地完成專科檢查及必要的全身有關的檢查。4得出初步診斷或在病情明確的情況下得出診斷。5對

25、與主訴有關的局部和全身有關的病癥提出診療方案或轉診建議，在可能的條件下給患者以必要的衛生 指導與幫助。6圍繞上述治療方案的建議，與患者一起確定治療計劃，并明確雙方的責任與承諾。7對于難度大或容易出現并發癥 （complication） 的修復治療項目，必要時與患者簽署同意書，以減少和避免 醫療糾紛的發生 （ 如彎的根管樁腔預備可能導致的根管側壁穿孔，下切牙因牙體小，作為固定義齒基牙預備時易 導致穿髓；因患者美觀要求高，磨牙he 面瓷覆蓋的設計崩瓷的可能性；種植牙手術因患者自身條件限制易失敗等都應該讓患者知情，積極配合 ）。8向患者說明各種治療方案的費用和修復治療效果，以便讓患者選擇。二、初診準

26、備及初診順序（一）準備工作1人員及思想的準備按照初診的現代觀念，患者除了應對自己的病情知情外，還應有主動選擇醫生的權利，以保證自身獲得優化服務和優質服務。所謂優化服務就是針對不同患者的情況，如年齡，性別，經濟狀況， 主觀愿望，客觀需要，職業特點，病情及預后，全身健康狀況，局部特殊條件及限制因素，提出可供選擇的綜合 的、分階段的、分層次的方案，與患者或家人共同商定。這種方案從醫療的角度來看，往往不一定是醫生認為的 最佳方案或首選方案， 而是一個為患者個體所能接受的合適方案。 優質服務的概念主要在服務態度和服務質量方 面得以體現，如樹立全心全意為患者服務的思想，處處為其著想，使他們建立對醫院的信任

27、與認可。對醫生的診 療過程有安全感并積極配合醫生的修復治療。2器械準備 初診檢查及治療中所需的器械應在接待患者前準備好。口腔科診療需接觸到患者的唾液甚至 血液，容易發生交叉感染。器械的消毒與滅菌對控制和防止嚴重威脅人體健康的艾滋病、乙型肝炎等疾病，防止 患者之間、醫患之間的傳播極具重要性。初診時所需的器械應擺放到操作易于拿放的位置。輔助檢查用的藥品、 試劑、咬合紙、棉卷、棉球、牙線、蠟片刮匙、清潔器等，都應準備就緒。3椅位準備 患者坐上牙科治療椅之前應將水、電、氣源接通，并將醫生和助手的椅位調整到合適的高度。 治療椅的背靠調升至與地面成 45* 角，調整好頭靠墊，患者人座后鋪好胸巾。4燈光準備

28、 診室內燈光照明，光線宜柔和。治療用照明燈的聚焦應準確限于手術檢查視野范圍，避免投 照到患者的眼睛上及其他非檢查部位。盡量使用不妨礙比色的標準光源或冷光源。（二）檢查順序1局部檢查 檢查應遵循有序的原則，先整體后局部，先外后內，先上后下，先左后右，先一般后特殊。 循序進行望、問、探、叩、觸、聽、測的檢查。2系統檢查 患者一進入診室就應注意觀察其面容、臉色，引導時看其動作。避免只注意檢診主訴病癥， 而忽視其他重要相關病癥；只見患牙不見牙列；只見口腔不注意口頜系統，只見局部不見全身，只強調病癥而忽 視患者整體的片面性。3心理學評價 有心理障礙或精神神經癥狀者應請有關專家診治后方可進行修復。三、初診

29、的目標：制定出相對全面、合理、符合修復學原則，患者能夠理解并接受治療計劃或方案。 初診任務應包括確定下一次就診的時間表和復診 (appointment) 計劃。該計劃應是醫患雙方共同商定。計劃中 的項目應明確具體，如復診的日期、時間、地點、內容，轉入診治的科室，診療所帶大致的時間，前來就診的準 備事項，所需的大致費用，應攜帶的相關資料(如其他醫院的病歷、報告單、 x 線片、用過的義齒等 )，一些需特別交待的事項，如需陪護老人及兒童的隨行人員落實等。四、患者一般資料的獲得與管理(一 )了解主訴： Chief complaint is the patient s primary reasons f

30、or seeking treatment主訴 (chief complaint) 是患者就診的主要原因和迫切要求解決的主要問題。 主訴的主要內容常常是患者的感受，如疼痛、過敏、腫脹等；功能障礙，如咀嚼或發音問題；影響社交活動 和美觀，如缺牙、牙折、牙形態異常、牙變色、口臭等。(二 )采集系統病史采集系統病史 (medicalhistory) 對現代口腔修復越來越重要。由于專業上的特點， 過去的口腔修復是一種比較溫和的基本無創傷的治療過程。 醫生往往只注意患者的口腔 范圍內，而對其全身情況常沒有給予足夠的重視。現代口腔修復所涉及的范圍越來越寬，操作也越來越復雜，所 需時間較長，如全口固定修復、固

31、定 -活動聯合修復等治療過程需要患者有一定的耐受能力。活髓牙的牙體預備， 排齦線的放置等操作中廣泛使用局部麻醉都要求醫生注意了解患者的全身情況。在收集全身病史的時候， 必須特別注意與本專業治療安全性有關的內容， 如心血管疾患、 免疫系統疾病及過 敏史，目前正在接受的全身性系統疾病治療。既往住院史，嚴重疾病史，患者在以往就醫時是否需抗生素預防感 染，是否需使用類固醇或抗凝劑等， 有無藥物過敏或牙用材料過敏史， 是否作過放射治療等。 為了防止發生意外， 任何與患者治療有關的藥物過敏和治療反應情況都應醒目地記錄在病歷上。(一)采集專科病史 Dental history 一般包括開始發病的時間、 原因

32、、 發展進程以及曾接受過的檢查和治療， 對牙缺失的患者還應了解缺失原因 及時間。牙周病所造成的牙缺失的修復預后，齲壞或外傷所致的牙缺失等。完整的專科資料包括：1牙周病史 (periodontal history) 是否有牙周病，曾作何種治療，效果如何。2修復治療史 (restoratory history) 是否曾作過牙體或牙列缺損、牙列缺失的修復，采用何種修復方式以及現 有修復體使用的時間等。3牙體牙髓治療情況 (restorative and endodontic history) 對無完整的病歷記錄的患者，應詳細詢問牙體牙髓的 治療情況，必要時拍 X 線片予以確定。4正畸治療情況 (or

33、thodontic history) 有些牙根吸收是由于曾經作過正畸治療所致。 臨床上應注意分析其原因， 按照修復的原則和要求調整咬合。5口腔外科治療情況 (oralsurgical history) 對于要求先行正頜外科后進行修復的患者， 應了解外科治療的有關 資料，將外科治療與修復治療計劃全面整體地加以考慮。6X 線圖像資料 (radiographic history) 必要時輔以 X 線片，了解患者當前的有關情況。患者以前的 X 線片資 料具有重要的參考價值。7顳下頜關節病 (TMJ dysfunction history) 是否曾經有顳下頜關節疼痛和 (或)彈響、神經肌肉緊張疼痛等癥狀

34、， 發病與治療情況如何。第二節 臨床檢查臨床一般檢查通過對患者進行視診、觸診和聽診等一般性臨床檢查(comprehensive physical examination) ，可以獲得許多有用的臨床資料。在記錄檢查結果時，避免使用醫學診斷術語，如“牙齦炎” ，而應使用客觀性描述文字，如“紅 腫”和“捫診出血 等。(一)口腔外部檢查1頜面部檢查 通過視診仔細觀察患者頜面部的外形及其他特征(1)面部皮膚顏色、營養狀態。(2)頜面部外形的對稱性。(3)頜面各部分之間比例關系是否協調對稱，有無頜面部畸形等。(4)口唇的外形，唇部松弛程度，笑線的高低，上下前牙位置與口唇的關系。(5)側面輪廓是直面型，凸面

35、型還是凹面型，顱、面、頜、牙各部分的前后位置和大小比例是否正常，有無 頜骨前突或后縮等異常情況。2顳下頜關節區檢查讓患者做開閉口、側 he、前伸 he 等運動，作視診、觸診和聽診，檢查以下內容：(1)顳下頜關節的活動度的檢查：用手指觸摸顳下頜關節區，檢查雙側髁突的大小及對稱性，觸診時注意患 者有無疼痛反應、疼痛的部位、疼痛的性質和觸發區等。(2)顳下頜關節彈響的檢查：活動時有無彈響，彈響的性質，出現在哪一階段，是否伴有疼痛等。(3)外耳道前壁檢查：雙手指放在外耳道前壁，囑患者作開閉口正中咬合，檢查上下牙列緊頜自閉口到張大 的整個過程中，下頜運動的軌跡。正常的開口型下頜向下后方，左右無偏斜，正；

36、面觀直向下。若發現張口受限 或開口型異常，可進一步用下頜運動軌跡圖檢查。(5)下頜側 he 運動：下頒最大側方運動范圍正常情況下約為12mm。3咀嚼肌檢查 通常是對咬肌和顳肌進行捫診，檢查有無壓痛及壓痛點的部位。同時囑患者緊咬，檢查肌 肉收縮的強度及左右的對稱性，判斷有無因 he 干擾而引起的咀嚼肌功能紊亂，如發現問題則須對翼內肌及頸部 諸肌的捫診 (圖 2-1) ，必要時作進一步檢查。(二 )口腔內檢查 Intraoral examination1口腔一般情況 oral hygiene 包括牙列的完整性，牙體缺損的類型與范圍，口腔衛生情況，有無修復體存 在，修復體質量如何，舌、口底、前庭溝、

37、頰、唇、系帶、軟硬腭等有無異常。2牙周檢查 牙周檢查能提供菌斑及牙周健康狀況或破壞的程度。這些資料對于選擇基牙以及推斷修復體的 預后有重要的意義。 檢查牙齦應在稍干燥的條件下進行。 牙齦檢查的項目包括齦組織的顏色、 質地、 大小和形態， 擠壓齦袋， 檢查是否有滲出物或膿溢出。 用牙周探針測量牙周袋深度。 通常情況下需對每個牙測量和記錄 6 個部 位的牙周袋深度，同時檢查有無牙齦增生或萎縮現象、根分叉受累的情況以及牙的松動度 (movability) 。臨床上常用的牙松動度記錄的方法有兩種。以牙的松動幅度計算：一度松動：松動幅度不超過 1mm。二度松動：松動幅度為 1-2mm 。三度松動：松動幅

38、度大于 2mm 。以牙的松動方向計算：一度松動：僅有唇舌向或頰舌向松動。 二度松動：唇 (頰 )舌向及近遠中向均有松動。 三度松動：唇 (頰 )舌向及近遠中向松動，并伴有垂直向松動。 。葉修復治療前應對牙周病進行有效 地治療和控制。 3牙列檢查 牙列缺損的部位及數目，天然牙的健康狀況，有無齲壞，牙髓活力，有無牙折裂，牙缺損及 磨耗情況， 口內充填及修復情況等。 另外， 檢查還包括牙列的大小， 形狀，基牙是否有移位、 傾斜和伸長的現象。 正中 he時上下牙列是否有廣泛均勻的 he 接觸，上下牙列中線是否一致，是否為中性he關系，有無錯 he 畸形，如擁擠、扭轉等，覆 he覆蓋是否在正常范圍以內

39、(表 2-1)。4he 關系檢查 (occlusal examination)(1)正中 he 位(centric examination) 的檢查：上下牙列是否有廣泛均勻的he 接觸關系；上下頜牙列中線是否一致；上下第一磨牙是否是中性 he 關系；前牙覆 he、覆蓋是否在正常范圍之內；左右側he 平面是否勻稱。(2)息止 he 位 rest jaw position 的檢查：比較息止頜位與正中 he 位時，下牙列中線有否變化； he 間隙的大小 有無異常。(3)he 干擾檢查：仔細檢查正中咬合和前伸、側向咬合移動時，有無牙尖干擾。5缺牙區情況 檢查缺牙區間隙 (edentulous spac

40、e)大小是否正常，牙槽嵴有無妨礙修復治療的骨尖，倒凹、 骨隆突等。一般拔牙 3 個月后，傷口可以形成良好的愈合，牙槽嵴吸收趨于穩定，可以開始進行修復。為避免患 者長期忍受無牙之苦，為縮短無牙期，過渡性全口義齒和可摘局部義齒的修復治療可提前到拔牙 1-2 周后進行， 待牙槽嵴吸收穩定后行義齒重襯或重新制作。對伴有牙槽嵴和頜骨缺損的患者，應視缺損的部位、大小和范圍、影響功能和美觀的程度，選擇合適的修復 方法。 一般而言， 對于少量牙槽嵴缺損的牙缺失， 既可用固定義齒也可用摘式義齒修復； 對于較大的缺損牙缺失， 需選擇可摘式義齒修復， 可利用其基托恢復缺損的外形； 對更大范圍的牙槽嵴缺損甚至頜骨缺損

41、， 則需按照頜面 缺損的修復原則處理。6無牙頜口腔專項檢查(1)上下頜弓、牙槽嵴的大小、形態和位置。(2)牙槽嵴的吸收情況。(3)口腔黏膜檢查，口腔黏膜色澤是否正常，有無炎癥、潰瘍及瘢痕。(4)舌的檢查，包括舌體的大小、形狀、靜止狀態時的位置，以及功能活動的情況。(5)唾液分泌量及粘稠度的檢查。7原有修復體的檢查 患者如戴有修復體，應了解患者要求重做的原因，檢查原義齒與口腔組織的密合情 況，咬合關系是否正確，外形是否合適，人工牙的色澤及排列，義齒對牙齦、黏膜有無刺激以及該義齒行使功能 的效率如何等。分析評價原修復體的成功與失敗之處，并作為重新制作時的參考。值得注意的是，對年老體弱、全身健康狀況

42、差，特別是有嚴重心血管疾病患者的檢查，動作要輕巧，盡量縮 短患者就診時間。二、X 線檢查 Roentgenograph1.了解基牙解剖情況，了解牙根的數目、形態及長度，有無根折，根管充填的情況。2.發現和檢查出牙鄰面、牙頸部、牙根部等較為隱蔽部位的齲壞，也是法律涉及治療依據的重要憑證。3.牙髓治療情況4.牙周治療情況許多醫生對其重要性認識不足， 對自己臨床經驗過分自信。 臨床上常因醫生在診斷和修復治療之前沒有拍攝 X 線片，當患者提出質疑或進行法律訴訟時，醫方證據不足，處于被動地位。X 線曲面斷層片 (panoramic film) 可全面了解頜骨及牙列、牙周情況，對確定牙槽骨內是否有殘根存留

43、，有無 第三磨牙埋伏阻生很有幫助。 由于 x 線曲面斷層片將圖像放大較多， 變形較嚴重， 因此在判斷和評價牙槽骨支持 組織的狀況，牙根的形態、有無齲壞或齲壞的范圍等方面不夠準確。顳下頜關節 X 線側位片可了解關節凹、髁突的外形以及髁突與關節凹的位置關節。頭顱定位片可用以分析 顱、面、頜、牙的形態、位置及其相互間的變化關系，另外，顳下頜關節系列斷層攝影、 CT 掃描等技術能提供 關節更詳細和準確的有關內容。頭顱側位定位片三、模型檢查 Study Cast Analysis and Mounting the Articulator通過取印模灌注牙列石膏模型， 可作為口腔檢查的一個重要手段。 模型檢

44、查可以彌補口腔內一般檢查之不足， 便于仔細觀察牙的位置、形態、牙體組織磨耗印跡以及詳細的 he關系等，必要時可將上下頜模型在 he 架上進行 研究，制定治療計劃和修復體設計等。四、咀嚼功能檢查牙列缺損或缺失后， 對口腔咀嚼功能 (mastication function) 會有不同程度的影響， 修復前的一些功能檢查可以 幫助了解受影響的程度， 并能進一步明確牙缺失與口頜系統功能紊亂的關系。同時， 口腔現有功能狀況的掌握有助于制定正確的治療計劃和修復設計方案。必要時可選擇下述口腔修復臨床較常用功能檢查方法。(一)頜力檢測(一)咀嚼效能的檢測(一)下頜運動軌跡檢查：(一)肌電圖檢查第三節 診斷及治

45、療計劃診斷及預后診斷 (diagnosis)是醫生根據收集到的信息資料、檢查發現、X 線片、研究模型、化驗檢查結果、會診結論加以綜合分析，然后根據專業知識對患者病情作出的判斷，將為制定完善的治療計劃和預后評估提供幫助。預后 (prognosis)是對疾病發展可能的一種估計，受全身和局部因素的影響。全身因素包括患者的年齡，口腔 的抗病和耐受能力差異。 局部因素包括該牙的受力大小， 口腔清潔能力和衛生習慣等。 治療計劃中更應充分考慮 各種影響因素。治療計劃確定治療計劃 (treatment planning) 時應充分了解患者就診的目的和要求。同時，應讓患者了解自己的口腔患 病情況，自身的修復條件

46、，可能采取哪些修復方法，所需時間及費用等。為了達到理想的修復效果并保證長期成 功率，患者應知道必要的家庭配合及按時復診或隨訪的重要性。 由于修復的一些操作， 如預備牙體是不可逆性的， 術前應征得他們的同意才開始進行。另外，還有必要給患者介紹修復所用的材料、采用的方法，人工牙類別和價 格等供其選擇。 用于口腔修復的材料和技術近年來取得了很大的發展， 但迄今還沒有哪一種材料完全符合天然牙 的結構特性要求。在制定治療計劃的過程中應了解不同材料與修復方法的限制。牙列缺損固定義齒的修復效果， 無論是恢復功能還是從保持口腔組織健康角度均優于可摘局部義齒， 所以只 要條件允許，應首選固定義齒修復。第四節 修

47、復前準備及處理一、修復前口腔的一般處理修復前準備 （pre-restorative preparation） 是指經過全面檢查、診斷之后，按照擬定的口腔修復設計，對口腔組 織的病理情況或影響進行適當的處理，以保證預期效果。（一）處理急性癥狀 對由牙折、急性牙髓炎、慢性牙髓炎急性發作、牙槽膿腫、急性冠周炎或齦炎，以及顳下頜關節功能紊亂癥引 起的不適，應及時處理。（二）保證良好的口腔衛生 口腔衛生狀況直接關系到牙齦、牙周組織的健康以及修復效果和修復體的使用壽命。同時，牙結石、牙垢等 在牙面上的大量附著，將影響印模的準確性，所以修復前對牙結石和牙垢應徹底潔治清除。（三）拆除不良修復體 對設計不當、制

48、作粗糙、質量低劣、危害健康組織的修復體，或修復體已經失去功能并刺激周圍組織而又無 法改正時，應予以拆除。（四 ）治療和控制齲病及牙周病1齲病 對齲壞造成硬組織缺損的牙，若常規充填治療可獲得滿意療效者可選作義齒的基牙。牙髓受累時應 行根管治療， 對擬作固定義齒基牙的牙髓狀況疑有病變時， 應作預防性的根管治療， 避免修復完成后又不得不將 修復體拆除重做而造成不必要的損失。2牙周病 慢性牙周炎常伴有不可逆性持續的骨喪失，應盡早予以控制和治療。二、余留牙的保留與拔除（一 ）松動牙 一般來說，對于牙槽骨吸收達到根2 3 以上，牙松動達三度者應予拔除；對未達到這一嚴重程度的松動牙，經有效治療后盡量予以保留

49、。（二）殘根 確定殘根 （residual root） 的拔除或保留應根據牙根的缺損破壞范圍、 根尖周組織的健康情況， 并結 合治療效果與修復的關系綜合考慮。如果殘根破壞較大，缺損達齦下，根尖周組織病變范圍較廣泛，治療效果不 佳者，可考慮拔除；如果殘根較穩固，根尖周組織無明顯病變或病變范圍較小，同時對義齒的支持和固定有作用 者，則應進行根管治療后保留。（三）根分叉受累牙健康成人牙槽骨嵴頂端位于釉牙骨質交界根尖方向1.5mm 左右 （圖 2-2）。根分叉受累的程度根據臨床指標可分為四類 （圖 2-3） 。第一類： 牙周支持結構在垂直方向有不超過 3mm 的少量喪失。 在根分叉處作水平橫向探診可測

50、得 lmm 深度。 X 線片上無明顯的骨吸收。第二類：牙周支持結構垂直方向喪失超過3mm，根分叉水平方向可探人 1mm 以上，但尚不能圖 2-3 根分叉受累分類穿通到對側。 X 線片上顯示骨吸收比較明顯，但仍有相當的骨與牙周膜結構保持完整。第三類：根分叉處牙槽骨已發生穿通性損壞，用探診器械可穿透到對側（如從頰側穿到舌腭側 ） ，但穿通的隧道為齦組織所充填，肉眼觀無貫通現象。第四類： X 線片明顯的骨喪失，根分叉完全暴露，水平方向的穿通憑肉眼可感知。三、牙矯正治療四、咬合調整與選磨咬合調整 （occlusal adustment）的目的是引導 he 力沿牙長軸傳導；使所有牙正中 he 位時均有接

51、觸；使正中關系 與正中 he 位（牙尖交錯位 ）協調一致；建立相互保護 he 或組牙功能 he。（一）咬合夾板的應用咬合夾板 （occlusal splint） 即由丙烯酸樹脂制成的 he 墊， 能幫助診斷咬合異常和確定治療計劃。 咬合夾板能降 低肌組織的張力，可按照預先設計的he 關系進行重復調整，對調 he 選磨、牙修復或正畸的最終方案的確定有重 要指導作用， 如幫助明確牙修復時是否需要升高以及如何咬合。 因此咬合夾板既是一種保守性的治療方法， 又是 一種診斷性的治療方法。（二 ）診斷性調 he調 he 將對牙列進行不可逆性磨改和預備，所以應認真對待。進行診斷性調he（diagnostic

52、o cclusala ustment） 時，準備兩套研究模型并上好 he架：一套作為參照模型，另一套根據咬合夾板提供的信息作為診斷用的調he 模型。兩套模型的使用可幫助了解牙體已調磨了多少，以及是否還需調磨。調he 前在模型 he面上涂一層顏色涂料，可以幫助分析牙體組織磨除的范圍。另外，把每次調 he 后固定桿的位置數據記錄下來，有助于了解牙體組織的磨 除量。（三 ）臨床調 he臨床調 he 應按一定的步驟進行，以免反復調整而影響工作效率。有效的方法步驟是：1消除正中關系 he 干擾 （eliminationofcentcrelationinterference） 下頜以顳下頜關節終末鉸鏈軸為

53、軸芯作旋轉 運動時，每一顆下頜牙沿其自身的開閉弧線運動。如果正中關系與正中抬位不協調，可出現早接觸 （prematurecontacts） 。早接觸點通常出現在上頜牙近中斜面與下頜牙遠中斜面之間，調 he 時應消除這些早接觸點，直到上下頜牙之間建立協調的廣泛均勻的 he 接觸關系。調整中應遵循的原則是盡可能保持牙的正常解剖形態。 正中關系和正中 he 位經調整一致協調后，全部后牙應有均勻一致的咬合接觸。2消除側向前伸及運動抬干擾 （elimination of lateral and protrusiveinterference） 通過調 he 使下頜作前伸運動時， 后牙脫離抬接觸；下頜側方運

54、動時，消除平衡側及工作側的 he 干擾。建立相互保護 he 是較為理想的方案，但在 有些情況下只能求得組牙功能he，如尖牙的牙槽骨支持作用差并有一定運動度，尖牙錯位或尖牙已經磨耗嚴重等。非正中 he 調 he應掌握的原則是不破壞正中殆的接觸關系，即通過創造或加深he 面溝，而不是降低牙尖高度的方法消除下頜作前伸和側向運動的 he 干擾。（四 ）重度伸長牙的處理 ， 由于失牙時間過久，未及時修復，造成對頜牙明顯伸長，對修復治療和下頜運動 有妨礙時，應對伸長牙進行調磨。（五）不均勻磨耗部分的選磨當 he 面出現磨耗不均勻現象時，在上頜后牙的頰尖和下頜后牙的舌尖，常有尖銳的邊緣。這些尖銳邊緣可 引起

55、食物嵌塞或牙周組織創傷， 同時也經常使舌及頰部軟組織受到激惹， 因此，有必要將尖銳邊緣磨低， 磨圓鈍。五、口腔黏膜疾患的治療 如口腔黏膜有病癥，必須先做治療，以免修復操作和修復體本身對黏膜產生刺激作用而使疾患加劇。六、修復前外科處理口腔軟硬組織的正常形態結構是牙修復成功的重要條件。 理想的口腔條件應具備 ：足夠的骨組織支持牙，無尖銳的骨突或骨嵴；無影響牙穩定、固位的瘢痕結構，增 生的軟組織和系帶； 無妨礙義齒就位的倒凹或懸突； 上下牙槽嵴關系良好和足夠的唇頰溝深度。 對有些條件較差 的患者可以通過修復前的外科手術創造較為理想的條件 o（一）唇、舌系帶的矯正術 唇、舌系帶接近牙槽嵴頂或舌系帶過短

56、，影響義齒的固位和功能活動時應進行外科系帶矯正術。（二）瘢痕或松動軟組織的切除修整術 口腔內瘢痕組織對義齒的穩定和固位有影響時，可考慮切除修整。有些患者由于戴用不良修復體時間過久， 導致骨質大量吸收， 表面為一層松軟可移動的軟組織所覆蓋。 這些軟組織不但不能有效地支持義齒， 有時還會因 受壓產生炎癥及疼痛，可在修復前予以切除修整。（三）牙槽嵴修整術 拔牙時由于創傷過大造成牙槽嵴變形甚至骨折而又未能及時復位者， 或拔牙后骨質吸收不均者， 常形成骨尖 或骨突起。若一段時間后仍不消退，且有疼痛，或有明顯倒凹妨礙義齒摘戴時，應進行牙槽骨修整術去除過突的 骨尖或骨突。手術時間一般在拔牙后 1 個月左右較為合適。（四）骨性隆突修整術骨隆突 （bonetoms）系正常骨骼上的骨性隆起，組織學上與正常骨組織無區別。過大的骨隆突在義齒的摘戴時 可引起組織破潰疼痛，嚴重者義齒無法戴入使用。修復前應有充分的估計和判斷，及時施行修整術。骨隆突常發 生在：下頜磨牙和雙尖牙舌側，一般雙側對稱，也可為單側，其大小不一，也稱為下頜