1、普外科病例摘要XXX,女性,50歲。主訴:進油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時。現病史:兩天前因進油膩食物后出現右上腹疼痛，為持續性鈍痛，伴有惡心。自服 抗生素后無明顯好轉,12小時前右上腹疼痛逐漸加重，呈絞痛并向右肩及背部放散，同 時出現寒戰、發熱，體溫38。5,故急診來院。病后無咳嗽、咯痰，大小便如常。既往史:既往經常有 心口痛”病史,未經診治。個人史:無煙酒嗜好。家族史:家庭其他成員無特殊疾病記載。體格檢查:體溫38。5,脈搏98次/分，血壓120/75MMHG，呼吸20次/分急性痛苦病容，發育正常,營養中等，皮膚鞏膜無黃染。鎖骨上淋巴結無腫大。氣管居中，胸廓無 畸形雙肺叩診無異常，

2、聽診無干濕啰音。心率98次/分，心界不大，節律齊，各瓣膜聽診 區無雜音。腹部見外科情況。脊柱四肢無畸形。雙膝腱反射存在，克尼格氏征陰性，巴彬斯基氏征陰性。外科情況：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下 清的包塊,墨菲氏征陽性。肝脾觸及，肝區輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間, 移動性濁音陰性，無振水音。腸鳴音無異常。肛門指診未見異常。輔助檢查：血常規:WBC18。0X109/L。腹部B超檢查:肝臟正常大小，肝內外膽管無擴張。膽總管直徑0。9CM。膽囊明顯增大，13CMX7。5CM2,膽囊壁增厚,膽囊頸部可 見1。5CM的強回聲光團伴后方聲影。腹部X線檢查:未見膈下游離氣體，無液

3、氣面。初步診斷：急性膽囊炎診斷依據右上腹突發劇烈疼痛，陣發性加劇，伴有右肩背部放散痛。寒戰、發熱，體溫38。5。右上腹觸到腫大膽囊，墨菲氏征陽性。B超顯示膽囊明顯增大13X7。5CM2,膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1。5CM強回 聲光團，其后可見聲影。鑒別診斷1.胃、十二指腸潰瘍穿孔其特點為有多年上腹疼痛病史 ，發病有季節性。一般穿 孔前有上腹痛加重病史，并突然呈刀割樣疼痛。體檢全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，腹膜刺激征較重,X透視下可見膈下游離氣體 腹穿可抽出混濁性液體。2.急性胰腺炎多有膽道疾病史或暴飲暴食病史，上腹疼痛劇烈并向腰背部放散。 腹部體檢可有上腹壓痛、肌緊張。B超檢查可有胰腺形態的變化。

4、血、尿淀粉酶升 高,腹穿液淀粉酶測定也有助于診斷。進一步檢查1.血、尿淀粉酶。2. CT。治療原則抗炎治療同時急診行膽囊切除術。膽石癥病例摘要患者，男性,38歲。主訴:突發上腹部疼痛2天，發熱、黃疸1天。現病史:2天前無明顯誘因，突發性出現上腹部疼痛，呈持續性劇痛，陣發必珈劇，向 右肩及右后背部放散，疼痛時伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。曾在當地醫院靜 點消炎藥”用藥不詳,未見明顯好轉。一天前出現寒戰、發熱，體溫達39。左右，并 出現皮膚鞏膜黃染，尿色如桔汁狀，故來我院診治。既往史:既往有右上腹疼痛發作史。個人史:有煙酒嗜好。家庭史:家庭成員無類似疾病記載。體格檢查：體溫39。5,脈搏96次

5、/分，呼吸24次/分,血壓120/MMHG。急性痛苦 病容表情淡漠,鞏膜黃染皮膚黃染。雙肺叩診無異常 所診未聞及干濕啰音。心界不 大,心律齊，心率96次/分，各瓣膜區無雜音。腹部見外科情況。脊柱、四肢無畸形。 雙膝腱反射存在。克尼格氏征陰性，巴彬斯基氏征陰性。外科情況：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張陽性。右上腹 可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區叩痛陽性，肝濁音界位于右鎖骨中線第4肋間, 移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。輔助檢查：1.血常規:WBC18。5X109/L,中性粒細胞85%,淋巴細胞占15%,T-BIL78UMOL/L（參考值 320UMOL/L,D-BIL58UMO

6、L/L（ 參考值 07UMOL/L,I- BIL20UMOL/L （參考值 313UMOL/L。2.腹部B超肝臟增大，肝內膽管擴張。膽總管直徑2。0CM,膽總管未端可見2 個強回聲光團，直徑分別為2。3CM及2。0CM,后方伴聲影。膽囊增大10X6CM。3.腹部X線透視右側膈肌明顯增高，無隔下游離氣體，未見液氣面。初步診斷：膽總管結石診斷依據突發上腹劇痛2天，寒戰、發熱、皮膚鞏膜黃染1天。體檢右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，膽囊增大。化驗白細胞增高，總膽紅素、直接膽紅素均增高。B超示膽總管擴張,膽總管末端探及結石回聲。鑒別診斷1.壺腹周圍癌病人可有明顯黃疸和隱痛，但一般皮膚鞏膜黃染在先，而且是進行

7、 性加重,疼痛一般是右上腹脹痛不適，無膽絞痛和寒戰、高熱。B超和CT檢查可發 現胰頭部占位或膽總管末端占位，有助于診斷。2. 胃十二指腸潰瘍穿孔其特點為有多年上腹疼痛病史，發病有季節性。一般穿孔 前有上腹痛加重病史，并突然刀割樣疼痛。體檢全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，腹膜刺激征較重。X線透視下可見膈下游離氣體，腹穿可抽出混濁性液體。3急性胰腺炎多有膽道疾病史或暴飲暴食病史，上腹疼痛劇烈并向腰背部放散腹部體檢可有上腹壓痛、肌緊張。B超檢查可有胰腺形態變化。血、尿淀粉酶升高 腹穿液淀粉酶測定也有助于診斷。進一步檢查1.血、尿淀粉酶、尿常規。2.腹部平片。3.腹部CT。治療原則抗炎癥治療同時急診手術。思

8、考題：1.CHARCOT三聯征是什么？2.本病的主要病因是什么？第28節急腹癥消化道穿孔病例摘要XXX,男,40 歲。主訴:間斷發作性上腹疼痛8年余，近一周加重,突發性上腹刀割樣痛6小時。現病史：8年前經常出現上腹隱痛不適，以飽食后加重，每年的春秋季好發，曾診斷 為胃潰瘍，服用胃藥疼痛可緩解。6小時前飽食后突感上腹部劇痛，呈持續性刀割樣， 向右肩及背部放散，惡心未嘔，上腹部疼痛自上轉移至右下腹，很快感到全腹痛,現自覺 發燒,發病后未排大小便。既往史:否認肝炎、結核等傳染病史。個人史:生于本地，嗜酒每日12兩。家族史:其父患胃潰瘍病史10年,家族其他成員無特殊記載。體格檢查：體溫37。5,脈搏1

9、12次/分，呼吸20次/分，血壓90/60MMHG。急性痛苦病容，面色蒼白，被動體位。皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大。氣管居 中胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，雙肺叩診清音，聽診無異常。心界叩診不大，心率 112次/分,心律齊，各瓣膜區未聽到雜音。腹部見外科情況。四肢無畸形。雙膝腱反 射存在，克尼格氏征陰性，巴彬斯基征陰性。外科情況:腹脹,腹式呼吸減弱，全腹壓痛，反跳痛及肌緊張。壓痛以上腹部為著， 腹部呈板狀硬。肝脾未觸及，肝濁音界未叩出，肝區無叩擊痛。移動性濁音陽性，無振 水音，聽診腸鳴音消失。輔助檢查：1.血常規 WBC15。0X109/L,中性粒細胞80%,淋巴細胞占20%,血淀

10、粉酶128溫氏單位。2.腹部B超示腹部可見液性暗區。3右下腹穿刺抽得黃色混濁液體約 5ML。初步診斷:胃潰瘍急性穿孔感染性休克診斷依據間斷發作性上腹疼痛8年余，近一周加重,突發性上腹刀割樣疼痛6小時。體溫37。5,脈搏112次/分，血壓90/60MMHG。全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，壓痛以上腹 部為著，全腹呈板狀硬。肝濁音業余時間消失，腹部移動性濁音陽性。白細胞增高。 腹部B超可見液性暗區，腹穿抽出黃色混濁液體5ML。鑒別診斷1急性胰腺炎相似之處為突發性上腹劇烈疼痛，血壓下降、面色蒼白、脈細數， 伴有嘔吐。但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，早期腹膜刺激體征一般不明顯。發病前 有暴飲暴食史，檢查時沒有氣

11、腹征，且血淀粉酶測定超過256溫氏單位。2急性闌尾炎胃十二指腸穿孔是內容物可沿升結腸旁溝流到右下腹，引起右下腹 疼痛和壓痛，可與闌尾炎相混淆，但急性闌尾炎一般沒有潰瘍穿孔那么嚴重，起病時逐 漸加重，不伴休克體征,也無氣腹征。進一步檢查1.腹部X線檢查肺下游離氣體。2.血尿淀粉酶。治療原則立即行急診手術治療。手術前積極抗休克對癥治療。思考題：1.手術治療應米取何種術式？2.術后可能出現的并發癥有哪些？急性胰腺炎病例摘要XXX,男,28 歲。主訴:飲酒后上腹部疼痛5小時。現病史:5小時前于聚餐大量飲酒后，感到上腹部偏左不適，既而出現疼痛，呈刀割 樣，放散至左肩背部，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物

12、，含有膽汁樣物，無咖啡樣 液。共嘔吐2次，嘔吐后腹痛不緩解，并感腹痛逐漸擴散至全腹，逐漸出現腹脹，發熱， 無寒戰，無手足麻木感，因而來院就診。發病后，有少量排氣、排便，腹脹加劇后排氣、 排便停止，尿少而黃。既往史:既往健康，否認肝炎、結核等傳染病史。個人史:有飲酒嗜好，每日23兩吸煙每日20支左右。家族史:家族其他成員無特殊病史記載。體格檢查：體溫38。5,脈搏90次/分，呼吸28次/分,血壓120/80MMHG。急性痛 苦病容，神志清,抬入病房，被動體位。皮膚鞏膜無黃染。心肺檢查無明顯異常。四肢 無畸形，雙膝腱反射存在，克尼格氏征陰性，巴彬斯基征陰性。外科情況:腹脹明顯，未見胃腸型。全腹壓痛

13、、反跳痛、肌緊張陽性 ，肝區無叩痛, 肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，聽診腸鳴音減弱消失。輔助檢查：1.血常規 WBC12X109/L。2.腹部X線檢查見小腸及旨腸均積氣，并可見數個小液氣平面3.腹部B超檢查肝膽未見異常，胰腺彌漫性腫大，呈弱回聲，邊緣輪廓不規則、不清。腹部可探及液性暗區。4.CT檢查示胰腺彌漫性腫大，密度不均勻，邊界模糊，胰周脂肪間隙消失，胰周積 液。5.腹穿液外觀呈血性混濁，且可見脂肪小滴，腹穿液淀粉酶測定為512溫氏單位。初步診斷：急性出血性壞死性胰腺炎診斷依據大量飲酒后5小時感到上腹部偏左不適，繼而出現刀割樣疼痛。全腹脹，壓痛、反跳痛陽性，腹部移動性濁音陽性。 WBC增

14、高12X109/L,腹部B 超檢查:胰腺增大,邊緣回聲不清，腹部可探及液性暗區。腹部CT檢查:胰腺彌漫性腫大，胰周脂肪間隙消失。腹部穿刺抽出血性混濁液， 淀粉酶測定為512溫氏單位。鑒別診斷1急性膽囊炎、膽石癥、膽絞痛這幾種疾病均有寒戰、高熱，MURPHY征陽性、膽囊腫大之表現。2胃十二指腸急性穿孔潰瘍前幾天史，腹肌呈板狀硬，肝濁音區縮小或消失，膈 下游離氣體。3急性腸梗阻陣發性腹痛，聽診有氣過水音和金屬音，腸腔有氣液面、閉袢影像等。4急性腎絞痛陣發性絞痛，腰部為重。向下腹、腹股溝和陰部放射。腹肌軟。且 伴有血尿、尿頻、尿痛。5急性胃腸炎有飲食不潔史。陣發性腹痛伴惡心、嘔吐、腹瀉，腹肌軟。無明

15、顯觸痛,腸鳴音亢進或正常。6.冠心病發作胸悶、胸痛，向頸部和左上臂放射。腹部無體征。心電圖異常表 現。進一步檢查1.血、尿淀粉酶。2.心電圖。3.立位腹平片。治療原則1手術療法清除壞死組織，灌洗引流。2.術后消炎、對癥治療及抗胰酶治療。思考題：1本病的病理類型臨床如何判定？2急性胰腺炎常見的病因有哪些？粘連性絞窄性腸梗阻病例摘要XXX,男,32 歲。主訴:腹部陣發性絞痛1天，持續性疼痛4小時現病史:1天前無任何誘因出現腹部陣發性絞痛，位置不固定，疼痛時伴有惡心、 嘔吐,嘔吐物為胃腸內容物，混有膽汁，無糞臭味。伴有輕度腹脹，有少量排氣、排便 曾在當地醫院就診,X線檢查見腹腔腸管輕度積氣，未見液氣

16、面，故給予抗炎、解痙、 止痛治療。4小時前病人腹痛呈持續性加重，嘔吐頻繁,嘔吐物混有暗紅色血性液體 且伴有明顯口渴、頭暈、心悸癥狀。肛門排氣排便停止。既往史:10年前因腹外傷行脾切除術。個人史:出生于當地。無煙酒嗜好。家族史:家族成員無特殊病史記載。體格檢查：體溫37。5,脈搏100次/分，呼吸28次/分，血壓90/60MMHG。急性痛 苦病容，表情淡漠，尚能正確回答提問。皮膚鞏膜無黃染。淺表淋巴結無腫大。氣管 居中。雙側胸部呼吸運動對稱，雙肺聽診無異常。心界不大，心率100次/分心、律齊， 心臟各瓣膜聽診區無雜音。腹部見外科情況。四肢無畸形，雙膝腱反射存在，克尼格氏征陰性，巴彬斯基征陰性。外

17、科情況:腹膨隆，右中腹部可見腸型，全腹壓痛,并有肌緊張及反跳痛。肝濁音 界位于右鎖骨中線第5肋間。移動性濁音可疑陽性。腸鳴音減弱，直腸指診未發現 異常。輔助檢查：1.血常規 WBC15X109/L2.尿常規 WBC12 個/HP。血 NA+130MMOL/L,血 CL90MMOL/L,HCO3 16MMOL/L,血淀粉酶64溫氏單位。3.腹部X線可見腹腔內有多個液氣面，呈階梯狀，液面直徑最大約5厘米。4.腹部B超顯示腸間可見液性暗區。初步診斷:粘連性絞窄性腸梗阻診斷依據既往腹部手術病史10年腹部陣發性絞痛1天，持續性疼痛4小時伴排氣排便停 止。腹膨隆，右中腹部可見腸型，全腹壓痛，反跳痛及肌緊張

18、。移動性濁音可疑陽性，腸鳴音弱。化驗檢查 WBC15X109/L，血NA+130MMOL/L，血CL 90MMOL/L , HCO3 16MMOL/L。 X線透視可見多個液氣面。鑒別診斷1.胃十二指腸潰瘍急性穿孔病人多數有較長胃十二指腸潰瘍病史，穿孔前潰瘍癥狀加重。最主要的癥狀是突發性腹痛，非常強烈，呈刀割樣，從上腹部很快波及全腹，體檢全腹板狀硬，一般腹部無包塊，腹穿可抽出胃內容物或混濁樣胃腸液。腹部X線透視可見膈下游離氣體，可協助診 斷。2.急性胰腺炎常有膽道系 統病史或暴飲暴食病史，主要癥狀是腹痛較為劇 烈，以上腹部為主，向腰背部放 射。腹膜刺激征明顯。化驗檢查早期血 淀粉酶升高，24小時

19、后可有尿淀粉酶的升 高。B超檢查和腹穿液淀粉酶 測定有助于鑒別診斷。3.急性膽囊炎多由于膽囊 管因結石梗阻所致，出現上腹部劇烈絞痛，陣發 性加重，疼痛常放射至右肩或右 背部，并出現惡心，嘔吐等消化道癥狀。檢查右上腹有壓痛和肌緊張，MURPHY征陽性，部分病人有上腹觸及腫 大之膽囊而誤認為是腫塊。一般病人無明顯腹膜 刺激征，可依據B超檢查進行鑒別診斷。進一步檢查1.腹穿抽出血性液體。2.鋇劑灌腸。治療原則胃腸減壓、抗炎、抗休克及糾正水電解質紊亂同時，立即行剖腹探查術。思考題：1.病人在治療過程中有何經驗教訓？2.本病人其他合并癥有哪些？其病理基礎是什么？3.腸梗阻的非手術治療包括哪些？急性小腸扭

20、轉病例摘要XXX，男，30歲。主訴：突發性上腹疼痛5小時入院。 現病史：5小時前于飽食后參加排球比賽時突感臍周劇痛，為持續性陣發性加重，牽涉至腰背部，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無血性液。無發熱。病后 未排氣、排便。既往史：既往健康，無手術病史，否認肝炎、結核及胃病史。個人史：無煙酒嗜好。 家族史：家族成員無特殊病史記載。體格檢查：體溫36。3,脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓120/75MMHG。急性痛苦美 容，大汗淋 漓，被動蜷曲臥位，意識清晰。皮膚鞏膜無黃染。淺表淋巴結無腫大。氣管居中， 胸廓無畸形，雙側胸部呼吸運動對稱，雙肺聽診無干濕啰音。心界不大，心率100次/分,心律齊

21、，心臟各瓣膜聽診區無雜音。腹部見外科情況。四肢無畸形，雙膝 腱反射存在，克尼 格氏征陰性，巴彬斯基征陰性。外科情況：腹部膨隆，臍左上方隱約可見一包塊。全腹壓痛，臍左上方觸及一包塊，界限不清，壓痛明顯并有反跳痛。肝脾肋下未觸及，腹部移動性濁音陰性，肝濁音界存在，腸鳴音減弱。直腸指診未發現異常。 輔助檢查：1.血常規WBC12。5X109/L, 血紅蛋白120G/L，血淀粉酶64溫氏單位。2.腹部透視可見突出孤立腸袢，多 個大液氣平面。未見膈下游離氣體。初步診斷：急性小腸扭轉診斷依據青壯 年，有飽食后劇烈運動病史，突發臍周疼痛呈持續性陣發性加重，伴有惡心、嘔 吐，排氣、排便停止。體檢病人被動蜷曲側

22、臥位，臍左上方觸及一包塊，壓痛明 顯，全腹壓痛及肌緊張。腹部透視 可見多個大液氣平面和突出孤立的腸袢。鑒別診斷見腸粘連。進一步檢查1.腹部B超。2.鋇劑灌腸。治療原則胃腸 減壓、抗炎及支持治療，同時立即急診行剖腹探查術（扭轉復位或行腸切除 術）。思考題：1.本病人為何需行急診手術？ 2.不同部位的腸扭轉各有何 特點？病例摘要李XXX，女，23歲，工人。主訴：因轉移性右下腹部疼痛伴 發熱36小時急診入院。現病史：36小時前因進食不潔食物而出現腹痛，開始為上 腹及臍周疼痛，為持續性鈍痛，自行口服胃樂新后腹痛未緩解，繼之出現發熱（體溫未測），腹痛劇烈時伴惡心并嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物，非噴射狀。今

23、晨疼痛逐漸轉移至右下腹且為持續性。發病后病人無咳嗽、咯痰。有少量排 氣，排便，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛癥狀。既往史：既往健康，否認肝炎、結核、傷寒病史。無外傷史、手術史。個人史：未到過外地。無煙酒嗜好。家族史：家族成員無特殊病史記載。體格檢查：體溫38。5,脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/75MMHG。發育良好，神 志清楚，自主體位，查體合作。急性痛 苦病容。皮膚鞏膜無黃染，無出血點及皮疹。全身淺表淋巴結未觸及，頭顱五官無異常，咽無充血，扁桃體無腫大。氣管居中，雙側甲狀腺不大。胸廓形態正常，叩診清音，雙肺呼吸音清晰。心界不大，心率90次/分，心律齊，心臟各瓣膜聽診區無雜音。腹部見外科情況。肛門外生殖器未見明顯異常。脊柱四肢無畸 形，活動自女嘔雙膝腱反射存在，克尼格氏征陰性，巴彬斯基征陰性。外科情況：右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛。輔助檢查：1.血常規WBC15X109/L ,血紅蛋白1