1、醫(yī)學課件1 醫(yī)學課件2醫(yī)學課件2 概述 Banks PA, Freeman ML. Am J Gastroenterol, 2006; 101(10):2379-2400. Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111. 中華消化雜志，2013；33（4）：217-222. 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰 酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他 器官功能改變的疾病 重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis

2、，SAP）：具備AP 的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持 續(xù)48 h以上、不能自行恢復的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰 竭，可累及一個或多個臟器）。 約有20%的AP可發(fā)展為致命的SAP AP死亡率為5%10%，SAP達3650或更高 醫(yī)學課件3醫(yī)學課件3 病因 膽石癥、膽總管結石、 或膽道微小結石 胰腺腫瘤、環(huán)狀胰腺、 胰腺分隔* 感染 支原體感染 病毒感染（腮腺炎病 毒、肝炎病毒、巨 細胞病毒柯薩奇病 毒、ECHO、HIV 等） 膽管內(nèi)寄生蟲（如蛔 蟲） 酗酒穿孔性潰瘍 某些藥物缺血或栓塞 創(chuàng)傷（尤其腹部創(chuàng)傷）血管炎（SLE、壞死性 血管炎） 手術（腹部或非腹部） 代謝

3、高鈣血癥 高脂血癥 妊娠急性脂肪肝 終末期腎衰竭 逆行胰膽管造影（ERCP） Vater壺腹阻塞 局限性十二指腸炎 十二指腸憩室 動物毒素 蝎咬傷 某些蜘蛛咬傷 家族性胰腺炎器官移植 特發(fā)原因 *7%8%的白種人可見有正常變異 Soergel KH. Acute pancreatitis. In:Schleissinger M, Fordtran M, eds. Gastrointestinal disease. 5th sd. Philadelphia: Saunders, 1993:1628-1653. 醫(yī)學課件4醫(yī)學課件4 動脈 靜脈 淋巴管 A：正常胰腺：圖解 代表正常胰腺腺 泡細胞群

4、，箭頭 示胰酶流入導管 B：水腫型胰腺炎： 胰酶進入間質(zhì) C、D：出血型胰腺 炎 ： 胰 酶 增 多 ， 血 管 滲 出 ， 葉 間 滲 出 驟 增 ， 靜 脈 擴 張 、 郁 血 、 紅 細胞入淋巴循環(huán)， 循 環(huán) 血 量 減 少 ， 內(nèi)臟動脈收縮 E：壞死型胰腺炎：動脈 痙攣，靜脈血栓形成、 淋巴管被紅細胞堵塞， 血供不足、壞死 病理生理 醫(yī)學課件5醫(yī)學課件5 胰酶消化學說 自由基損傷學說 胰腺微循環(huán)障礙學說 胰腺腺泡內(nèi)鈣超載學說 白細胞內(nèi)皮細胞間相互作用學說 細胞因子學說，等 發(fā)病機制 Gavallini G, Tittobello A, Frulloni L, et al. N Engl

5、 J Med, 1996; 335:919-923. Nevalainen TJ, Gronroos JM, Kortesuo PT, et al. Gut,1993;34(8):1133-1136. Eryani S, Payer J, Huorka M, et al. Bratisl Lek Listy, 1998; 99(6):303-311. Lerch MM, Saluga AK, Runzi M, et al. Gastroenterology, 1993; 104:853-861. 醫(yī)學課件6醫(yī)學課件6 分類 亞特蘭大會議分類 （1992年） 急性胰腺炎 - 輕型急性胰腺炎 -

6、重癥急性胰腺炎 急性液體積聚 胰腺壞死 急性胰腺假性囊腫 胰腺膿腫 Bradley EL 3rd. Arch Surg, 1993; 128(5):586-590. 醫(yī)學課件7醫(yī)學課件7 分類 亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識 （2012年） 急性胰腺炎 - 間質(zhì)水腫性胰腺炎 - 壞死性胰腺炎 局部并發(fā)癥 - 急性胰周液體積聚 - 胰腺假性囊腫 - 急性壞死積聚 - 包裹性壞死 - 其它：胃排空障礙；脾、門靜脈血栓形成；結腸壞死等 全身并發(fā)癥：指由于AP導致既往共存疾病（如CAD、COPD等）的惡化 - 持續(xù)性器官功能衰竭（SAP特征性定義） - 其它全身并發(fā)癥（專指既往共存疾病的惡化） Pe

7、ter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111. 醫(yī)學課件8醫(yī)學課件8 亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識 急性胰腺炎分期 （2012年） 早期：一般是指時間1周，有可能延長至第2周 晚期：是持續(xù)的系統(tǒng)性炎癥反應或出現(xiàn)局部并發(fā) 癥，只出現(xiàn)在中度或重度急性胰腺炎中 Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111. 醫(yī)學課件9醫(yī)學課件9 Peter A Banks, Thomas L Bollen, C

8、hristos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111. 亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識 急性胰腺炎嚴重程度分級 （2012年） 輕癥急性胰腺炎（MAP）：是最常見的急性胰腺炎，沒有 器官衰竭、局部或系統(tǒng)并發(fā)癥，一般在起病1周內(nèi)恢復 中重癥急性胰腺炎（MSAP）：存在短暫性器官功能衰竭， 合并有局部或全身并發(fā)癥，但無持續(xù)性器官功能衰竭 重癥急性胰腺炎（SAP）：指持續(xù)性器官衰竭時間大于48h 醫(yī)學課件10醫(yī)學課件10 AP局部并發(fā)癥術語和定義 （2012年） 急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）：

9、發(fā)生于 病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜， 可單發(fā)或多發(fā) 急性壞死物積聚（acute necrotic collection，ANC）：發(fā)生于病程早期，表 現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實質(zhì)或胰周 組織的壞死 胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液體 積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后 包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）：是一種成熟的、包含胰腺和 （或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實性結構，多發(fā)生于AP 起病4周后 感染

10、性壞死（infected necrosis）：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維 囊壁，增強CT提示氣泡征，細針穿刺物細菌或真菌培養(yǎng)陽性 Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111. 中華消化雜志，2013；33（4）：217-222. 醫(yī)學課件11醫(yī)學課件11 臨床表現(xiàn) 腹痛：為本病主要表現(xiàn)（約95的病人） 和首發(fā)癥狀 惡心、嘔吐、腹脹：約2/3的病人有此癥狀 發(fā)熱：多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱 其他：黃疸；休克和多器官系統(tǒng)功能障礙 等表現(xiàn)（煩燥、譫妄或昏迷，冷汗、口渴， 呼吸急促、四肢厥冷，

11、脈細快，血壓下降 或測不到，少尿或無尿等） 癥狀 上腹痛 向背部放射 急性發(fā)作 持續(xù)性 醫(yī)學課件12醫(yī)學課件12 臨床表現(xiàn) 體征 腹部壓痛 腹脹 腸鳴音減少或消失 皮膚瘀班 - Grey-Turner征（格雷-特納征 ） - Cullen征（卡倫征） 其他 - 腹水征 - 休克 - ALI/ARDS，等 醫(yī)學課件13醫(yī)學課件13 Cullen與Grey Turner征 CMAJ, 2011, 183(16):E1221 圖A 示臍周瘀斑（Cullen sign） 圖B 示左脅腹瘀斑（Grey Turner sign） 醫(yī)學課件14醫(yī)學課件14 實驗室檢查 淀粉酶：血清淀粉酶水平是最常用的診斷A

12、P的首項檢驗指標 淀粉酶肌酐清除率比值（Cam/Ccr）：Cam/Ccr的正常值不超過5% 脂肪酶：胰腺是脂酶唯一來源，脂酶測定更敏感、特異，準確性更高 腹部B超：是急性膽囊炎患者是否合并膽總管結石的首選方法，AP有局限性 腹部CT掃描：對于SAP，增強CT檢查是最有用的影像學方法 腹部MRI 其他 - 腹部X線檢查（“哨兵攀”和“結腸切割征”為AP的間接指征） - 生化檢查（血糖增高、血鈣降低、膽紅素增高）等 Balthazar EJ, Freeny PC, Vansonnenberg E. Radiology, 1994;193(2):297-306. 醫(yī)學課件15醫(yī)學課件15 并發(fā)癥 局

13、部并發(fā)癥全身并發(fā)癥 急性液體積聚 急性壞死物積聚 胰腺假性囊腫 包裹性胰腺壞死 （非感染性或感染性） 胸腔積液 消化道瘺 腹腔出血 假性囊腫出血 脾靜脈或門靜脈血栓形成 其它 持續(xù)性器官功能衰竭 （呼吸、循環(huán)、腎等） 腹腔間室綜合征（ACS） 既往共存疾病的惡化 （如CAD、COPD等） 其它 Bradley EL 3rd. Arch Surg, 1993; 128(5):586-590. Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111. 醫(yī)學課件16醫(yī)學課件16 AP的診斷標準 Peter

14、A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111. 中華消化雜志，2013；33（4）：217-222. 臨床上符合以下3項特征中的2項，即可診斷為AP 與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹 部疼痛，常向背部放射） 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少3倍正常上限值 增強CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學改變 醫(yī)學課件17醫(yī)學課件17 臨床上AP診斷應包括 - 病因診斷 - 分級診斷 - 并發(fā)癥診斷 舉例 - AP（膽源性、重型、ARDS） - AP（膽源性、輕型） 臨床診斷 中華醫(yī)學會消化病學分會胰

15、腺疾病學組. 胰腺病學,2004;4(1):35-38. Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111. 中華消化雜志，2013；33（4）：217-222. 醫(yī)學課件18醫(yī)學課件18 AP的診斷分級 Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111. 中華消化雜志，2013；33（4）：217-222. 輕癥急性胰腺炎（MAP） 符合AP診斷標準，滿足以下情況之一 無臟器衰竭、無局部或全身并

16、發(fā)癥 Ranson評分3分 APACHE評分8分 AP嚴重程度床邊指數(shù)（bedside index for severity in AP，BISAP）評分3分 修正CT嚴重指數(shù)（modified CT severity index， MCTSI）評分48 h）器官功能障礙（單器官或多 器官），改良Marshall評分2分 判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall評分系統(tǒng) 醫(yī)學課件21醫(yī)學課件21 AP的診斷分級 Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111. 中華消化雜志，2013；

17、33（4）：217-222. 項目 評分 01234 呼吸（PaO2/FiO2）400301-400201-300101-200101 腎臟* （肌酐，mol/L）134134-169170-310311-439439 （肌酐，mg /dl）1.41.4-1.81.9-3.63.6-4.94.9 循環(huán)（收縮壓，mmHg）9090，輸液有應答90，輸液無應答90，pH7.390，pH7.2 非機械通氣患者，F(xiàn)iO2可按以下估算： 吸氧（l/min）FiO2 (%) 室內(nèi)空氣21 225 430 6-840 9-1050 任何器官評分2分可定義為存在器官功能衰竭 *既往有慢性腎功能衰竭患者的評分依

18、據(jù)基線腎功能進一步惡化的程度而定，對于基線血肌酐134mol/l或1.4 mg/dl者尚無正式的 修訂方案 未使用正性肌力藥物 判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall評分系統(tǒng) 醫(yī)學課件22醫(yī)學課件22 急性胰腺炎診斷流程圖 中華消化雜志，2013；33（4）：217-222. 中上腹痛、壓痛（疑急性胰腺炎） 血淀粉酶、脂肪酶測定 增高正常 動態(tài)測定增高 急性胰腺炎初步成立 血液生物化學檢查、超聲評分系統(tǒng)評估、增強CT 病因診斷嚴重度評估 MAPMSAPSAP 醫(yī)學課件23醫(yī)學課件23 基本原則 治療原則：根據(jù)病因、病程分期、并發(fā)癥及個體狀況等情 況采取綜合性治療方案 處理流程：見臨床

19、處理流程圖 治療小組：SAP治療小組應包括有重癥、外科、內(nèi)鏡、介 入、影像、血液凈化等專業(yè)醫(yī)師 治療場所：SAP、器官衰竭或存在重癥傾向者應轉入ICU 診治 治療 中華外科雜志, 1997; 35:160-162. 中華消化雜志，2013；33（4）：217-222. 醫(yī)學課件24醫(yī)學課件24 急性胰腺炎臨床處理流程 中華消化雜志，2013；33（4）：217-222. 急性胰腺炎 評估疾病嚴重程 度和病因診斷 SAP/MSAP 動態(tài)增強CT 胰腺組織壞死 感染 膽源性 MAP 膽源性 SAP MSAP 無壞死 治療改善 早期ERCP+EST 外科手術 ERCP+EST 膽囊切除術 CT/超聲

20、/超聲內(nèi)引導下穿刺引流 支持治療 無感染 維護器官功能 醫(yī)學課件25醫(yī)學課件25 一般監(jiān)測：觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、出入量 有創(chuàng)監(jiān)測：CVP、PAWP等 腹部情況：動態(tài)檢查，肌緊張、壓痛及范圍、腹水 理化檢查：WBC、HCT、血和尿AMY、脂肪酶、電解質(zhì) 與血氣；胸腹部增強CT超聲 X線 臟器功能監(jiān)測等 監(jiān)護 胰腺病學，2004； 4（1）：35-38. 中華消化雜志，2013；33（4）：217-222. 醫(yī)學課件26醫(yī)學課件26 禁食與胃腸減壓 禁食：初期常規(guī)禁食 胃腸減壓：充分的胃腸減壓是必要的，尤 其嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者 胰腺病學，2004； 4（1）：35-38. 中華消化雜

21、志，2013；33（4）：217-222. 醫(yī)學課件27醫(yī)學課件27 通過抑制胃酸分泌從而防止胃酸對胰 腺的刺激，達到減少胰腺分泌作用 常用藥物 - H2受體拮抗劑 - 質(zhì)子泵抑制劑 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組. 胰腺病學,2004;4(1):35-38. 抑制胃酸分泌 醫(yī)學課件28醫(yī)學課件28 鎮(zhèn)靜、解痙、止痛 鎮(zhèn)靜：病人煩躁時可予適當鎮(zhèn)靜劑 解痙與止痛 - 疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療，可注射鹽酸哌替啶，不推薦嗎啡止痛 - 抗膽堿能藥物可減少胃酸和胰外分泌，減輕Oddi括約肌痙攣，有利于胰 液引流，但常誘發(fā)或加重腸麻痹，應用仍有爭議，腸麻痹者不宜使用 - 硫酸鎂有解痙、鎮(zhèn)靜、消除黏膜水腫

22、、止痛和松弛Oddi括約肌作用 - 針刺治療：陽陵泉、足三里、內(nèi)關、下巨虛、中脘等。耳針胰區(qū)、膽區(qū) 胰腺病學, 2004; 4(1):35-38. 醫(yī)學課件29醫(yī)學課件29 液體復蘇與水、電解質(zhì)及酸堿平衡 盡早“控制性液體復蘇策略”是搶救SAP的主要措施之一 發(fā)病72 h 內(nèi)是液體復蘇的“黃金時段” 輸注速率和總量：510 mL/（kgh），入院當天輸液總量占發(fā)病72 h 輸液 總量的33% 補充晶體液的同時應注意輸注膠體：初2:1；1-3:1 糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；發(fā)病72 h 內(nèi)大劑量維生素C（5-20 g/d） 早期復蘇目標 - CVP 812 mmHg - MAP65 mmHg

23、 - 尿量0.5 ml/kg/h - ScvO2或SvO20.70 - HCT0.30 J Gastrenterol Hep, 2002; 17(Suppl):S15-S39 Mao En-qiang, TANG Yao-qing, FEI Jian, et al. Chin Med J, 2009,122(2):169-173. 醫(yī)學課件30醫(yī)學課件30 病因治療 SAP起病時：及時解除病因 膽源性SAP：解除梗阻（EST、膽管內(nèi)置管引流等） 酒精性SAP：須抑制胰液、胃酸分泌，糾正代謝異常等 高脂性SAP： -嚴格慎限用各種脂肪乳劑 - 調(diào)脂安全范圍（TG5.65 mmol/L） - 調(diào)節(jié)

24、血脂藥 - 胰島素/肝素/血液凈化 高鈣性SAP：降鈣治療、甲狀旁腺手術 病因不明SAP：治療的同時，仔細觀察和尋找潛在病因 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組. 中華外科雜志, 2007; 45 (11) :727-729. 醫(yī)學課件31醫(yī)學課件31 抑制胰酶合成、分泌和活性 抑制胰酶分泌：生長抑素及其衍生物（生長抑素、奧曲肽） 近來研究表明，SAP胰腺外分泌途徑已被 阻斷，抑制胰腺外分泌療效不確切 抑制胰酶活性：烏司他丁、加貝酯、抑肽酶 有研究發(fā)現(xiàn)SAP早期（發(fā)病72 h內(nèi)）應用 有效 Mayerle J, Simon P, Lerch MM, et al. Gastroenterol Cl

25、in North Am, 2004; 33 (4):855-869. 脫紅芳, 足亦見裕. 胰腺病學, 2004; 4(4):254. 醫(yī)學課件32醫(yī)學課件32 調(diào)控炎癥反應 抗體中和：TNF-單克隆抗體，等 清除炎性介質(zhì)：連續(xù)性血液凈化（CBP） 炎性介質(zhì)拮抗：血小板活化因子（PAF）拮抗劑 昔帕泛l00mg/d 7d SAP（n=290）無MOF并發(fā)癥 Lane JS, Todd KE, Gloor B, et al. J Surg Res, 2001; 99(2):365-370. 醫(yī)學課件33醫(yī)學課件33 血液凈化 連續(xù)性血液凈化（continuous blood purificati

26、on, CBP） 清除大量炎癥介質(zhì)（包括TNF-、IL-1、心肌抑制因子等） 清除胰源性毒素，阻斷SIRS鏈式反應，改善炎癥反應過程 糾正體內(nèi)酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂 減輕組織間隙水腫和腹腔減壓 早期血液凈化越來越重要（SAP，尤其暴發(fā)性AP） 早期高通量血液濾過改善血流動力學和生存率更明顯 SAP起病后4872 h內(nèi)為CBP治療“時間窗” CBP以CVVH或血液透析濾過為主 應盡量于1224 h更換一次濾器 停CBP無共識，有學者將HR90次/min、RR20次/min作為停CBP指標 Jiang HL，Xue WJ, Li DQ, et al. World J Gastroenteml, 20

27、05, 11(31):4815-4821. Wig JD, Bharathy KG, Kochhar R, et al. JOP, 2009, 10(3):271-275. De Vries AC, Besselink MG, Buskens E, et al. Pancreatology, 2007, 7(5-6):531-538. Patrick M, Honoro MD, Jean Jamez, et al. Crit Care Med, 2000; 28(11):3581-3587. Pupelis G, Pupelis H, Plaudis A, et al. HPB(Oxford)

28、, 2007, 9(4):295-301. 醫(yī)學課件34醫(yī)學課件34 抗菌藥物應用 SAP抗菌藥物應用基本原則 - 對血-胰屏障有較高透過率 - 能在胰腺組織中達到有效濃度 - 注重正常與炎癥情況下血-胰屏障透過率差異性 - 能有效殺滅或抑制致病菌 - 是預防性使用還是目標性使用 碳青霉烯類/三代頭孢菌素類/喹諾酮類胰腺組織濃度高較常用 常聯(lián)合使用硝咪唑類抗菌藥物（如甲硝唑） 目標性治療：應根據(jù)培養(yǎng)和藥敏實驗結果選擇抗菌藥物 Btlchler M, Malfertheiner P, Friess H, et al. Gastroenterology, 1992; 103(6):1902-190

29、8. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut, 2005;54(Suppl ):iii1-9. 醫(yī)學課件35醫(yī)學課件35 SAP繼發(fā)感染的主要病原菌分布 占分離菌的百分比（%） Pupelis G, Austrums E, Snippe K. Zentralbl Chir 2002; 127:975-981. 醫(yī)學課件36醫(yī)學課件36 改善胰腺循環(huán) 胰腺小葉血管為終末動脈，與四周無交通支 胰腺小葉內(nèi)動脈括約肌損害及其痙攣引起微循環(huán)障礙是 胰腺早期致缺血的關系因素 由此胰腺容易缺血、壞死 治療應改善胰腺灌注和胰腺循環(huán)

30、 常用藥物：右旋糖酐、前列腺素E1制劑、活血化瘀中藥 （如復方丹參）等 中國中西醫(yī)結合普通外科專業(yè)委員會. 中國中西醫(yī)結合外科雜志, 2007; l3(3):232-237. 醫(yī)學課件37醫(yī)學課件37 營養(yǎng)支持的變遷 第一階段：全胃腸外營養(yǎng)（TPN）模式 （20 世紀70 年代至90 年代初期） 第二階段：階段性營養(yǎng)支持模式 （20 世紀90 年代初期至21 世紀初期） 第三階段：早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）模式 （21 世紀至今） 李維勤.中國實用外科雜志,2012 ,32 (7 ):533-535. 醫(yī)學課件38醫(yī)學課件38 營養(yǎng)支持基本原則 SAP初步復蘇后（血流動力學和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定后）即應開始營

31、養(yǎng)支持 選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng) 當腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足或不能開展時選腸外營養(yǎng)作為補充 選用合理的配方、濃度和速度 注重器官功能的耐受性 張肇達, 嚴律南, 劉續(xù)寶. 急性胰腺炎M. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2004:12 -183. Radentkovic D, Johnson CD. Nutr Clin Care, 2004; 7(3):98-103. 醫(yī)學課件39 手術干預演變過程 80年代的“早期手術，擴大手術” 80年代末的“手術治療”和“非手術治療” 并存 按病因、病程分期、并發(fā)癥及個體化狀況 等選擇適宜手術 張圣道, 張臣烈, 湯耀卿, 等. 中華外科雜志, 199

32、7; 35(3):156-157. 醫(yī)學課件39 醫(yī)學課件40 手術治療 發(fā)病14日內(nèi)的不推薦行早期手術，除非有特殊指征 膽源性SAP早期治療首選ERCP、EST、ENBD或ENPD 膽源性SAP行ERCP時，均應行EST。有膽管炎征象則行EST或膽道引流術 膽石性AP應施行膽囊切除術，以防再次發(fā)作 膽源性SAP需先行急診EST，之后擇期行膽囊切除術 外科手術和不同形式的介入操作，宜選用最大限度保存器官的術式 對全身條件不適宜手術的病人，為減少膽石性AP復發(fā)危險，宜選擇EST 判斷胰腺壞死合并感染有困難時應在CT導引下作FNA 壞死感染首選治療是壞死物清除術加局部灌洗引流。可選微創(chuàng)治療 胰腺膿

33、腫手術治療包括手術引流、經(jīng)皮導管引流或可能的內(nèi)鏡引流 胰腺假性囊腫短期內(nèi)持續(xù)增大、出現(xiàn)局部和全身感染征象或穿刺證實存在感 染、囊腫破裂出血、囊腫壓迫癥狀、消耗性癥狀或難與腫瘤相鑒別時，需要 進行積極的手術干預 非手術治療不能控制腹腔內(nèi)嚴重出血、消化道穿孔、嚴重腹脹及外科急腹癥 胰腺病學，2004； 4（1）：35-38. J Clin Intern Med, 2007; 24(3)210-213. 中華外科雜志, 2007; 45 (11) :727-729. 中華消化雜志，2013；33（4）：217-222. 醫(yī)學課件40 醫(yī)學課件41醫(yī)學課件41 臟器功能維護與支持 循環(huán)支持：維持血流動

34、力學穩(wěn)定、液體復蘇、血管活性 藥，改善毛細血管滲漏，改善微循環(huán)等 呼吸支持：合理的氧療與機械通氣等 腎臟支持：改善腎灌注，CBP等 肝臟支持：保肝藥物等 胃腸支持：制酸、保護粘膜等 代謝支持：控制高血糖；糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等 中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持：脫水、護腦等 醫(yī)學課件42醫(yī)學課件42 并發(fā)癥治療 局部并發(fā)癥 - 急性液體積聚：多會自行吸收，也可用中藥皮硝外敷 - 胰腺及胰周組織壞死：無菌壞死不手術，感染壞死應手術 - 急性胰腺假性囊腫 - 胰腺膿腫：手術治療 全身并發(fā)癥（如ACS ） - 治療原則：及時采用有效措施緩解腹內(nèi)高壓 - 外科剖腹減壓是治療ACS唯一最有效的手段 - 手術方法（腹腔內(nèi)引流、

35、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓等） - 非手術方法（腹腔穿刺抽液、胃腸減壓、結直腸灌腸減壓、 胃腸動力藥、 CBP超濾等） 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組. 中華外科雜志, 2007; 45 (11) :727-729. 朱林. 世界華人消化雜志, 2008; 16(13):1457-1460. 醫(yī)學課件43醫(yī)學課件43 中醫(yī)藥治療 辨證論治 - 肝郁氣滯證：宜清胰湯加減 - 脾胃實熱證：清胰湯合大承氣湯加減 - 肝膽濕熱證：胰湯合龍膽瀉肝湯加減 - 蛔蟲上擾證：清胰湯號 并發(fā)癥治療 - 麻痹性腸梗阻：方宜清胰湯合大承氣湯加減 - 胰腺膿腫：方宜清胰湯加銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、野菊花等 - 假性囊腫：方宜清胰湯合膈下逐瘀湯加減 變證治療：可參考相應病證施治 外治法 - SAP可用芙蓉膏外