1、 腹腹 部部 外外 傷傷 哈醫大五院哈醫大五院 第一節第一節 概概 論論 腹部外傷（腹部外傷（abdominal injury）在）在 平時和戰時都較多見，其發病率在平時平時和戰時都較多見，其發病率在平時 約占各種損傷的約占各種損傷的0.4%1.8%。 一、分類和病因一、分類和病因 腹部外傷腹部外傷 開放性開放性 閉合性閉合性 穿透性穿透性 非穿透性非穿透性 局限腹壁傷局限腹壁傷 腹腔臟器傷腹腔臟器傷 病因病因 n開放性損傷：刀刺、槍彈、彈片。開放性損傷：刀刺、槍彈、彈片。 常見受損器官依次是肝、小腸、胃、結腸、大血常見受損器官依次是肝、小腸、胃、結腸、大血 管。管。 n閉合性損傷：墜落、碰撞

2、、沖擊、擠壓、拳閉合性損傷：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳 打腳踢。打腳踢。 常見受損器官：脾、腎、小腸、肝、腸系膜。常見受損器官：脾、腎、小腸、肝、腸系膜。 二、臨床表現二、臨床表現 單純腹壁損傷的癥狀和體征較輕，表現單純腹壁損傷的癥狀和體征較輕，表現 為受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓痛，為受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓痛， 皮下瘀斑皮下瘀斑。 臨床表現臨床表現 實質器官損傷主要臨床表現為腹腔內（或實質器官損傷主要臨床表現為腹腔內（或 腹膜后）出血，包括面色蒼白、脈率加快，腹膜后）出血，包括面色蒼白、脈率加快， 嚴重時脈搏微弱，血壓不穩，甚至休克。嚴重時脈搏微弱，血壓不穩，甚至休克。 血性腹

3、膜炎所致腹痛和腹膜刺激征常不嚴血性腹膜炎所致腹痛和腹膜刺激征常不嚴 重，膽汁、胰液沾染腹膜炎明顯。重，膽汁、胰液沾染腹膜炎明顯。 臨床表現臨床表現 n 空腔臟器破裂主要臨床表現是彌漫性腹空腔臟器破裂主要臨床表現是彌漫性腹 膜炎。腹膜刺激：胃液、膽汁、胰液刺激最膜炎。腹膜刺激：胃液、膽汁、胰液刺激最 強，腸液次之，血液最輕。強，腸液次之，血液最輕。 n 癥狀癥狀+伴隨癥狀伴隨癥狀+全身性感染表現全身性感染表現+體征體征 診斷診斷 了解受傷過程和檢查體征是診斷腹了解受傷過程和檢查體征是診斷腹 部損傷的主要依據，緊急時在采集病史部損傷的主要依據，緊急時在采集病史 和查體的同時進行搶救，注意多處內臟和

4、查體的同時進行搶救，注意多處內臟 損傷及腹外損傷。損傷及腹外損傷。 開放性損傷的診斷：開放性損傷的診斷： n診斷重點：判斷是否為穿透傷。診斷重點：判斷是否為穿透傷。 n注意事項注意事項 n穿透傷的入口或出口可能不在腹部穿透傷的入口或出口可能不在腹部 n腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內臟腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內臟 損傷可能損傷可能 n穿透傷的入出口與傷道不一定呈直線穿透傷的入出口與傷道不一定呈直線 n傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比 閉合性損傷的診斷閉合性損傷的診斷： n閉合性損傷的診斷要點閉合性損傷的診斷要點 n有無內臟損傷有無內臟損傷 n什么臟

5、器損傷什么臟器損傷 n是否有多發性損傷是否有多發性損傷 n輔助檢查輔助檢查 腹部閉合性損傷的診斷步驟：腹部閉合性損傷的診斷步驟： 1、詳細了解病史：受傷時間、地點、致傷條、詳細了解病史：受傷時間、地點、致傷條 件、傷情及其變化和就診前的急救處理。件、傷情及其變化和就診前的急救處理。 2、生命體征觀察：特別要注意有無休克征象。、生命體征觀察：特別要注意有無休克征象。 3、全面而有重點的查體：以腹部系統查體為、全面而有重點的查體：以腹部系統查體為 主，同時要注意腹部以外部位有無損傷。主，同時要注意腹部以外部位有無損傷。 4、必要的化驗：血常規、尿常規和血、尿淀、必要的化驗：血常規、尿常規和血、尿淀

6、 粉酶等。粉酶等。 分析：分析：1有無內臟損傷？有無內臟損傷？ n早期出現休克征象者（出血性休克）早期出現休克征象者（出血性休克） n持續甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐持續甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐 n明顯腹膜刺激征明顯腹膜刺激征 n氣腹表現氣腹表現 n腹部出現移動性濁音腹部出現移動性濁音 n便血、嘔血或尿血便血、嘔血或尿血 n直腸指檢發現前壁有壓痛或波動感或指套染血直腸指檢發現前壁有壓痛或波動感或指套染血 分析：分析：2損傷什么臟器？損傷什么臟器？ 惡心嘔吐、便血、氣腹：胃腸道損傷惡心嘔吐、便血、氣腹：胃腸道損傷 排尿困難、血尿、外陰牽涉痛：泌尿系損傷排尿困難、血尿、外陰牽涉痛：泌尿系損

7、傷 膈面腹膜刺激表現：上腹部臟器傷，肝、脾膈面腹膜刺激表現：上腹部臟器傷，肝、脾 下位肋骨骨折：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾 骨盆骨折：直腸、膀胱、尿道骨盆骨折：直腸、膀胱、尿道 分析：分析：3是否存在多發性損傷？是否存在多發性損傷？ n診治中的全局和整體觀點有助于避免漏診。抓主要矛診治中的全局和整體觀點有助于避免漏診。抓主要矛 盾，變化的視角看待問題。以下是多發性損傷的幾種盾，變化的視角看待問題。以下是多發性損傷的幾種 形式，應提高警惕：形式，應提高警惕： n腹內某一器官有多處破裂腹內某一器官有多處破裂 n腹內一個以上器官受到損傷腹內一個以上器官受到損傷 n除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并傷除

8、腹部損傷外，尚有腹部以外的合并傷 n腹部以外損傷累及腹內器官腹部以外損傷累及腹內器官 分析：分析：4輔助檢查和治療輔助檢查和治療 n輔助檢查的應用：包括腹腔穿刺和腹輔助檢查的應用：包括腹腔穿刺和腹 腔灌洗術；腔灌洗術；X線、線、B超、超、CT等影像學檢等影像學檢 查；必要時行選擇性血管造影查；必要時行選擇性血管造影 n嚴密觀察病情變化嚴密觀察病情變化 n剖腹探查剖腹探查 一些重要參數：一些重要參數： 腹腔積血腹腔積血50ml，腹腔鏡檢查可發現，腹腔鏡檢查可發現 腹腔積血腹腔積血100ml，診斷腹穿可陽性，診斷腹穿可陽性 腹腔積液腹腔積液1000ml，腹部叩診可有移動性濁音，腹部叩診可有移動性濁

9、音 腹腔內有氣體腹腔內有氣體 50ml，X線片可見膈下游離氣體線片可見膈下游離氣體 放射性核素掃描放射性核素掃描出血量出血量1ml/min(采用少采用少) 診斷性腹穿診斷性腹穿準確率可達準確率可達90% 抽出抽出0.1ml不凝血即（不凝血即（+） B超診斷肝脾腎等實質臟器損傷的準確率超診斷肝脾腎等實質臟器損傷的準確率90% 腹腔穿刺和腹腔灌洗術：腹腔穿刺和腹腔灌洗術： n目的：有助于判斷腹腔內臟器官有無損傷和目的：有助于判斷腹腔內臟器官有無損傷和 哪一類器官損傷，陽性率可達哪一類器官損傷，陽性率可達90%。 n觀察內容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受觀察內容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受 損器官

10、種類；必要時行顯微鏡和涂片檢查損器官種類；必要時行顯微鏡和涂片檢查 n禁忌禁忌：嚴重腹脹、中晚期妊娠、腹腔內廣泛：嚴重腹脹、中晚期妊娠、腹腔內廣泛 粘連、凝血障礙和躁動不能合作者粘連、凝血障礙和躁動不能合作者 腹腔穿刺點腹腔穿刺點 灌洗術灌洗術 X線檢查：線檢查： nX線檢查：常用胸片及立位腹平片線檢查：常用胸片及立位腹平片 n胃或腸管破裂胃或腸管破裂腹腔游離積氣（如膈下）腹腔游離積氣（如膈下） n腹膜后十二指腸或結直腸穿孔腹膜后十二指腸或結直腸穿孔腹膜后積氣腹膜后積氣 n肝破裂肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折 n脾破裂脾破裂胃右移、橫結腸

11、下移、胃大彎有鋸齒形壓跡胃右移、橫結腸下移、胃大彎有鋸齒形壓跡 n腹膜后血腫腹膜后血腫腰大肌影消失腰大肌影消失 nB超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷 nCT檢查：用于實質器官損傷及范圍程度的估計檢查：用于實質器官損傷及范圍程度的估計 n選擇性血管造影：對實質性臟器破裂有幫助，但僅選擇性血管造影：對實質性臟器破裂有幫助，但僅 用于上述檢查未能確診者用于上述檢查未能確診者 nMRI：對血管損傷和某些特殊部位血腫如十二指腸：對血管損傷和某些特殊部位血腫如十二指腸 壁間血腫有較高的診斷價值。壁間血腫有較高的診斷價值。 n診斷性腹腔鏡檢查：用于臨床難以確診

12、病例診斷性腹腔鏡檢查：用于臨床難以確診病例,大靜脈大靜脈 損傷有發生二氧化碳栓塞危險損傷有發生二氧化碳栓塞危險 急性胃穿孔。左葉肝前方可見氣體強回聲，后方伴多重急性胃穿孔。左葉肝前方可見氣體強回聲，后方伴多重 反射（箭頭）反射（箭頭） 胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭）胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭） 嚴密觀察病情變化：嚴密觀察病情變化： n診斷困難時的處理診斷困難時的處理動態觀察病情變化動態觀察病情變化 n每每1530分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓 n每每30分鐘檢查一次腹部體征分鐘檢查一次腹部體征 n每每3060分鐘測定一次紅細胞

13、數、血紅蛋白和血分鐘測定一次紅細胞數、血紅蛋白和血 細胞比容細胞比容 n重復進行診斷性腹腔穿刺或灌洗術重復進行診斷性腹腔穿刺或灌洗術 觀察期間：觀察期間： 觀察期間的處理：觀察期間的處理：積極補充血容量，并積極補充血容量，并 防治休克防治休克 n注射廣譜抗生素以預防或治療可能存在的腹腔注射廣譜抗生素以預防或治療可能存在的腹腔 感染感染 n胃腸減壓：疑有空腔器官破裂或明顯腹脹時胃腸減壓：疑有空腔器官破裂或明顯腹脹時 三不：三不： 觀察期間的觀察期間的“三三 不不”： n不隨便搬動患者不隨便搬動患者 n不注射止痛劑不注射止痛劑 n不給飲食不給飲食 n為什么？為什么？ 3.剖腹探查：指征剖腹探查：指

14、征 n腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大 n腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現明顯腹脹腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現明顯腹脹 n全身情況有惡化趨勢全身情況有惡化趨勢 n膈下有游離氣體膈下有游離氣體 n腹腔穿刺抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內容腹腔穿刺抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內容 物物 n胃腸出血胃腸出血 n紅細胞計數進行性下降紅細胞計數進行性下降 n血壓由穩定轉為不穩定甚至下降血壓由穩定轉為不穩定甚至下降 n積極救治休克而情況不見好轉或繼續惡化積極救治休克而情況不見好轉或繼續惡化 四、治療：四、治療： 穿透性開放損傷和閉合性腹內臟器損傷多需手術。遵循穿透

15、性開放損傷和閉合性腹內臟器損傷多需手術。遵循 “搶救生命第一，保全器官第二搶救生命第一，保全器官第二”原則。原則。 如腹部以外另有伴發損傷，應全面權衡輕重緩急，首先處如腹部以外另有伴發損傷，應全面權衡輕重緩急，首先處 理對生命威脅最大的損傷理對生命威脅最大的損傷 n 危急病例，心肺復蘇是壓倒一切任務，解除氣道梗阻是首危急病例，心肺復蘇是壓倒一切任務，解除氣道梗阻是首 要環節。其次要迅速控制明顯外出血，處理開放性氣胸或張力要環節。其次要迅速控制明顯外出血，處理開放性氣胸或張力 性氣胸，盡快恢復循環血量，控制休克和進展迅速的顱腦外傷。性氣胸，盡快恢復循環血量，控制休克和進展迅速的顱腦外傷。 n先控

16、制實質臟器損傷引起的大出血，后處理空腔臟器損傷。先控制實質臟器損傷引起的大出血，后處理空腔臟器損傷。 手術處理：手術處理： n麻醉：麻醉：氣管插管全身麻醉氣管插管全身麻醉 對合并氣胸或血胸患者，術前應先做患側胸腔閉式對合并氣胸或血胸患者，術前應先做患側胸腔閉式 引流，以免發生張力性氣胸。引流，以免發生張力性氣胸。 n切口切口 n正中切口適用于大多數情況正中切口適用于大多數情況 n腹部有開放損傷時，不可通過擴大傷口去探查腹腔，腹部有開放損傷時，不可通過擴大傷口去探查腹腔， 不可將脫出腹腔的組織還回腹腔。不可將脫出腹腔的組織還回腹腔。 n 為什么？為什么？ 腹腔探查：腹腔探查： n有腹腔內出血時，

17、立即吸出積血，清除血有腹腔內出血時，立即吸出積血，清除血 凝塊，迅速查明出血來源。凝塊，迅速查明出血來源。 n參考兩點：參考兩點： 1、根據術前的診斷和判斷，首先探查受傷、根據術前的診斷和判斷，首先探查受傷 臟器。臟器。 2、凝血塊集中處一般即是出血部位。、凝血塊集中處一般即是出血部位。 腹腔探查：腹腔探查： n腹腔內沒有大出血時，應對腹腔臟器進行腹腔內沒有大出血時，應對腹腔臟器進行 系統、有序的探查系統、有序的探查 n探查順序：肝、脾、膈肌探查順序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指腸球部、空胃前壁、十二指腸球部、空 腸、回腸、大腸及系膜腸、回腸、大腸及系膜盆腔盆腔胃后壁、胰腺胃后壁、胰腺十二指十二

18、指 腸二、三、四段腸二、三、四段 術中處理術中處理 1先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷 2對于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，對于穿破性損傷，先處理污染重的損傷， 后處理污染輕的損傷后處理污染輕的損傷 3不可通過擴大傷口探查腹腔不可通過擴大傷口探查腹腔 放置引流放置引流 n肝、膽、胰、十二指腸及結腸損傷者肝、膽、胰、十二指腸及結腸損傷者 n空腔臟器修補縫合后有可能發生溢漏者空腔臟器修補縫合后有可能發生溢漏者 n有較大裸露創面繼續滲出者有較大裸露創面繼續滲出者 n局部已形成膿腫者局部已形成膿腫者 n種類：煙卷、膠管、雙套管種類：煙卷、膠管、雙套管 五、預后五、

19、預后 n1、受傷臟器的數目：數目愈多，死亡愈高。、受傷臟器的數目：數目愈多，死亡愈高。 n2、何種臟器損傷：大血管、胰腺、十二指、何種臟器損傷：大血管、胰腺、十二指 腸、肝臟、結直腸損傷預后差。腸、肝臟、結直腸損傷預后差。 n3、臟器損傷的嚴重程度：、臟器損傷的嚴重程度： 第二節第二節 常見腹腔臟器損傷常見腹腔臟器損傷 一、脾破裂一、脾破裂 脾是腹部內臟最容易脾是腹部內臟最容易 受損的器官，在腹部閉合受損的器官，在腹部閉合 性損傷中，脾破裂占性損傷中，脾破裂占20 40。在腹部開放性。在腹部開放性 損傷中，脾破裂約占損傷中，脾破裂約占10 左右。左右。 圖例：圖例： n分類分類 中央型破裂：破

20、損在脾實質深部。中央型破裂：破損在脾實質深部。 被膜下破裂：破損在脾實質周邊部分。被膜下破裂：破損在脾實質周邊部分。 真性破裂：破損累及被膜真性破裂：破損累及被膜(臨床上臨床上85屬于此類屬于此類)。 脾破裂的處理：脾破裂的處理： n原則：搶救生命第一原則：搶救生命第一 ，保脾第二，保脾第二 n非手術治療適應癥：無休克或容易糾正的一過性休克；非手術治療適應癥：無休克或容易糾正的一過性休克； 影像學檢查證實脾裂傷比較局限、表淺；無其它腹腔影像學檢查證實脾裂傷比較局限、表淺；無其它腹腔 臟器合并傷者。臟器合并傷者。 n手術治療適應癥：手術治療適應癥：觀察中發現繼續出血（觀察中發現繼續出血（48小時

21、內需小時內需 輸血輸血1200ml）；合并有其它器官損傷；）；合并有其它器官損傷；脾中心破裂、脾中心破裂、 脾門撕裂或有大量失活組織；脾門撕裂或有大量失活組織；合并空腔臟器破裂腹腔合并空腔臟器破裂腹腔 污染重；高齡；多發傷嚴重者；污染重；高齡；多發傷嚴重者；成人；野戰條件下；成人；野戰條件下； 病理脾；可能發生遲發性脾破裂者。病理脾；可能發生遲發性脾破裂者。 二、肝破裂 n在各種腹部損傷中約 占1520，右肝 破裂較左肝為多。 n手術治療的基本要求：徹底清創、確切 止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流 n手術方法 肝單純縫合：適用于裂口不深、出血不多、創緣較整齊者。 肝動脈結扎：適用于裂口內有不易

22、控制的動脈性出血。 肝切除術：適用于大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂，或 肝組織挫傷嚴重者。 紗布塊填塞法：適用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血 不滿意、又無條件進行較大手術者。 三、胰腺損傷三、胰腺損傷 特點 n發病率低：12 n早期易漏診 n常并發胰漏或胰瘺，可形成胰腺假性囊腫，可 能合并鄰近大血管損傷。 n死亡率較高：20 臨床表現：上腹部疼痛，明顯壓痛，反跳痛及 肌緊張，肩部疼痛，腹膜刺激征。 診斷：彩超，胰腺CT，穿刺液淀粉酶。 胰腺損傷胰腺損傷 n手術治療手術治療 n手術目的：止血、清創、控制胰腺外分泌及處理合并 傷 n手術方法 n被膜完整的胰腺損傷：局部引流 n胰體部分破裂

23、而主胰管未斷：褥式縫合修補 n胰頸、體、尾部嚴重挫裂傷或橫斷傷：胰腺近端 縫合、遠端切除 n胰腺頭部嚴重挫裂或斷裂：主胰管吻合術或結扎 近端主胰管、縫閉近端腺體、遠端與空腸吻合 n放置腹腔引流，10天以上。胰瘺一般46周內自愈。 四、胃損傷四、胃損傷 n臨床特點 n損傷未波及胃壁全層，可無明顯癥狀 n損傷致胃壁全層破裂，可出現腹部劇痛 和腹膜刺激征 n肝濁音界消失，膈下游離氣體 n胃管引流出血性物 胃損傷胃損傷 n手術治療 n手術探查要徹底：應包括后壁的探查,大 小網膜附著處 n邊緣整齊的裂口：止血后直接縫合 n邊緣有挫傷或失活組織者：修整后縫合 n廣泛損傷者：胃部分切除 五、十二指腸損傷五、

24、十二指腸損傷 n臨床特點 n損傷發生在腹腔內部分：明顯的腹膜炎 體征 n損傷發生在腹膜后部分：診斷較困難， 下述情況可為診斷提供線索 n右上腹或腰部持續性疼痛并進行性加 重，向右肩及右睪丸放射 n右上腹及右腰明顯固定壓痛 n腹部體征輕微而全身情況不斷惡化 n有時可有血性嘔吐物出現 十二指腸損傷十二指腸損傷 損傷發生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診 斷提供線索 n血清淀粉酶升高 n腹平片可見腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后呈 花斑狀改變并逐漸擴展 n胃管注入水溶性碘劑可見外溢 nCT示右腎前間隙氣泡更加清晰 n直腸指檢有時可在骶前觸及捻發感 n探查發現十二指腸附近血腫，膽汁黃染，捻發音 十

25、二指腸損傷十二指腸損傷 n手術方式 n單純修補術 n帶蒂腸片修補術 n損傷腸段切除吻合術 n損傷修復加幽門曠置術-十二指腸憩室化 n胰頭十二指腸切除術-合并胰腺損傷 n漿膜切開血腫清除術-高位梗阻-2W不解除 三、小腸破裂 n診斷 明顯的腹膜炎體征 少數病人有氣腹表現 n治療 手術時要對整個小腸和系膜進行系統細致的探查，系膜血 腫即使不大也應切開檢查。 n手術方式以簡單修補為主，以下情況行部分小 腸切除吻合術。 裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重。 小段腸管有多處破裂。 腸管大部分或完全斷裂。 腸管嚴重碾挫、血運障礙。 腸壁內或系膜緣有大血腫。 腸系膜損傷影響腸壁血液循環。 小腸切除吻合術 四、結腸破裂 n特點 發病率較小腸低，腹膜炎晚而重，易露診。 n治療 裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好者，可考慮一 期修補 或一期切除吻合（限于右半結腸）。 大部分病人采取腸造口術或腸外置術，34周后關 閉瘺口。 八、直腸破裂八、直腸破裂 n直腸上段破裂 n臨床表現與結腸破裂基本相同 n手術以剖