1、1 空軍總醫(yī)院腎病科 倫立德 2 急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）是臨床各科 室最常見的急危重癥之一 AKI發(fā)病率不斷上升，已成為CKD、CRF主要原因之一， 也成為急危重癥之一。 AKI程度和臨床表現(xiàn)不一，可以表現(xiàn)為從輕微血肌酐升 高到嚴(yán)重?zé)o尿，導(dǎo)致AKI的原因復(fù)雜，由藥物誘導(dǎo)的 AKI（drug- Acute Kidney Injury，D-AKI）常見原因 3 2005 年, 急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)( acute kidney injury network, AKIN ) 建議將ARF改名為AKI。 AKIN將AKI定義為:病程在3個(gè)月以內(nèi)， 包括血、尿、組織學(xué)及 影

2、像學(xué)檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常。 AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 腎功能在48 h內(nèi)突然減退, 表現(xiàn)為至少兩次 血肌 酐升高的絕對(duì)值26.5mol/L; 或血肌酐較基礎(chǔ)值升高 50%; 或尿量0.5 ml/( kgh) ,時(shí)間超過6 h（排除梗阻性腎 病或脫水狀態(tài)） 4 定義更加明確，干預(yù)窗口期提前，便于早期診斷、 早期治療和降低病死率，假陽(yáng)性可能增多。 重新命名能更貼切的反映疾病的基本性質(zhì)，可將這 一綜合征的臨床診斷提前。 但就其病因,腎損機(jī)制,并沒有根本的不同，目前兩 種命名方式、分期診斷標(biāo)準(zhǔn)并用。 5 D-AKI機(jī)制 6 血管收縮 改變腎小球的血液動(dòng)力學(xué) ACEi NSAID CsA 7 8

3、ACEi/ARB危險(xiǎn)因素 9 NSAID危險(xiǎn)因素 1 0 危險(xiǎn)因素 年齡大于60 動(dòng)脈硬化或同時(shí)服用利尿藥者; 腎功能下降, 血肌酐增高者; 腎臟低灌注壓 低鈉、低血壓、肝硬化、腎病綜合征、充血性心衰 1 1 腎性-腎小管毒性 氨基甙類 二性霉素B 對(duì)比劑 抗病毒 順鉑 可卡因 馬兜鈴酸 1 2 AGs通過腎小球的濾過膜，在腎小管濃縮， 結(jié)合近曲小管刷狀緣陰離子磷脂酸進(jìn)入近曲小 管，并轉(zhuǎn)移到溶酶體內(nèi)，干擾蛋白合成，影響 細(xì)胞功能包括線粒體、Na- K-ATP泵。 1 3 危險(xiǎn)因素 1 4 腎性-間質(zhì)性腎炎AIN （青霉素、頭孢霉素，磺胺類，環(huán)丙沙星，萬古霉素，大環(huán)內(nèi)脂，四環(huán) 素，利福平） NA

4、SIDS ，COX2抑制劑，質(zhì)子泵抑制劑 （奧美拉唑），抗驚厥藥物 （苯妥英鈉，丙戊酸鈉）西咪替丁，利尿 劑，可卡因 馬兜鈴酸 1 5 AIN 1 6 腎后性-晶體沉積 阿昔洛韋 MTX 磺胺嘧啶 磷甲酸 氨苯蝶啶 大量VitC 麻黃堿 indinavir tenofovir, 1 7 腎性-腎小球疾病 NASIDS， 氨芐西林 利福平 鋰鹽 青霉胺 肼苯噠嗪 水銀 海洛因 干擾素 環(huán)孢素 他克莫司 1 8 滲透性 靜脈免疫球蛋白 淀粉 甘露醇 對(duì)比劑 1 9 D-AKI 分類 腎前性 NASIDS,ACEi, ARB, COX2抑制劑，Cys, 他克莫司，對(duì)比劑，白介素， 利尿劑 腎性 急性

5、腎小管壞死 氨基甙類，二性霉素B，對(duì)比劑，抗病毒藥物，順鉑 可卡因 急性間質(zhì)性腎炎 抗生素（青霉素、頭孢霉素，磺胺類，環(huán)丙沙星，萬古霉素，大環(huán) 內(nèi)脂，四環(huán)素，利福平），NASIDS ，COX2抑制劑，質(zhì)子泵抑制劑 （奧美拉唑），抗驚厥藥物（苯妥英鈉，丙戊酸鈉）西咪替丁，利尿 劑，可卡因 腎小球腎炎 NASIDS，氨芐西林，利福平，鋰鹽，青霉胺，肼苯噠嗪，水銀，海 洛因 腎后性 阿昔洛韋 MTX, 磺胺嘧啶,磷甲酸, 氨苯蝶啶 大量VitC，麻黃堿， indinavir, tenofovir, 其它 滲透性 靜脈免疫球蛋白,淀粉，甘露醇 對(duì)比劑 2 0 病人易感因素 2 1 腎臟易感因素 腎臟血

6、流量大 毛細(xì)血管網(wǎng)豐富 腎小管分泌重吸收藥物 腎臟逆流倍增腎乳頭濃度大 尿pH影響藥物溶解 腎小管上皮細(xì)胞酶活性 2 2 藥物的特殊性 2 3 D-AKI處理措施 停用相關(guān)藥物或可能藥物，避免再次應(yīng)用同類藥物。 盡量減少用藥種類，并結(jié)合藥物的藥理特點(diǎn)、患者的臨場(chǎng)表現(xiàn)進(jìn)行綜合 分析，觀察其停藥反應(yīng)。 加強(qiáng)支持治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持、糾正酸中毒和水電解質(zhì)平衡紊亂，必要 時(shí)予透析治療。 對(duì)伴明確過敏反應(yīng)（如藥物熱、過敏性皮炎、外周血嗜酸細(xì)胞增多等） 而停用致病藥物數(shù)日后腎功能未改善、 腎衰竭過重，且病理提示可能 發(fā)生AIN，可予潑尼松30-40mg/d短療程治療，可能改善癥狀并加速腎 功能恢復(fù) 2 4

7、處理 l避免低血壓，維持心輸出量、平均動(dòng)脈壓和血管容 量以保證腎灌注有利于腎功能恢復(fù)，當(dāng)需要血管加 壓藥逆轉(zhuǎn)全身性血管擴(kuò)張時(shí)(如膿毒癥休克)首選去 甲腎上腺素 l選擇性改變腎血流量的藥物目前未顯示能改變ARF 的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。 2 5 預(yù)防 l熟知引起AKI常見見藥物，熟知AKI高危因素和高危 人群，盡可能避免使用腎毒性藥物 了解病人，包括癥狀、體征、腎臟病類型、腎功能 狀況、血清白蛋白 了解藥物，藥代動(dòng)力學(xué)，半衰期，代謝產(chǎn)物的毒性 個(gè)體化用藥方案 經(jīng)腎臟排泄的藥物CKD患者必須進(jìn)行劑量調(diào)整，不 需調(diào)整劑量 2 6 預(yù)防 老年人血肌酐水平不能作為衡量腎功能和用藥的指標(biāo)

8、 l需要使用造影劑時(shí)，高危患者(糖尿病伴腎功能不全)應(yīng)使用 非離子等滲造影劑 l早期積極液體復(fù)蘇 l一般根據(jù)藥物血漿半衰期（t1/2）和患者肌酐清除率，決定 用藥劑量和方法計(jì)算藥物劑量調(diào)整因子（Q）。如果維持每 次藥物劑量不變，用藥間隔為“腎功能正常時(shí)的用藥間隔 /Q” 2 7 處理-支持 l 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)20-30 kcal/kg/d， l 避免限制蛋白延期避免限制蛋白延期RRT 0.8-1.0 g/kg/d 在非代謝性在非代謝性AKI 非透析者，非透析者， 1.0-1.5 g/kg/d AKI on RRT 最多最多1.7 g/kg/d AKI 0n RRT高代謝者高代謝者 建議腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)建議腸

9、內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2 8 預(yù)防 l在無出血性休克時(shí)，擴(kuò)容時(shí)建議應(yīng)用等滲晶體液體在無出血性休克時(shí)，擴(kuò)容時(shí)建議應(yīng)用等滲晶體液體 好于膠體液（白蛋白、淀粉）好于膠體液（白蛋白、淀粉） l不建議利尿劑不建議利尿劑 利尿劑預(yù)防利尿劑預(yù)防AKIAKI，除非有水負(fù)荷過重，除非有水負(fù)荷過重 不建議低劑量多巴胺，不建議低劑量多巴胺，fenoldopamfenoldopam（非諾多泮）（非諾多泮） 利尿多肽利尿多肽 生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子IGF-1IGF-1 l建議單劑量茶堿預(yù)防新生兒圍產(chǎn)期窒息建議單劑量茶堿預(yù)防新生兒圍產(chǎn)期窒息 2 9 預(yù)防 -氨基甙類 不不建議建議應(yīng)用氨基甙類藥物，除非沒有合適的藥物應(yīng)用氨基甙類藥物，除非沒有合適的藥物 在正常腎功能下，每日單劑量佳于多在正常腎功能下，每日單劑量佳于多次次劑量劑量 每日多次應(yīng)用時(shí)超過每日多次應(yīng)用時(shí)超過2424小時(shí)，監(jiān)控藥物濃度小時(shí)，監(jiān)控藥物濃度 單次劑量應(yīng)用超過單次劑量應(yīng)用超過4848小時(shí)，監(jiān)控藥物濃度小時(shí)，監(jiān)控藥物濃度 3 0 預(yù)防-抗真菌藥物 l系統(tǒng)真菌感染系統(tǒng)真菌感染 l兩性霉素脂質(zhì)體兩性霉素脂質(zhì)體優(yōu)于兩性霉素優(yōu)于兩性霉素B B l 三唑類三唑類( (如氟康唑、咪康唑、益康唑、依曲康唑和如氟康