1、護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理書(shū)寫(xiě)規(guī)范及方法2007年07月26日星期四11：02護(hù)理書(shū)寫(xiě)規(guī)范及方法護(hù)理表格是病員住院期間治療、護(hù)理、各種檢查及臨床觀察的記錄，是病歷的重要組成部分，是臨床工作的第一手資料，是衛(wèi)生醫(yī)療單位的統(tǒng)計(jì)資料，也是法律上的原始資料。護(hù)理表格的書(shū)寫(xiě)原則：1、要認(rèn)真具體全面地進(jìn)行記錄。2、要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，措詞恰當(dāng)，文字簡(jiǎn)練。3、要用鋼筆書(shū)寫(xiě)，字跡工整，不得隨意涂改。4、記錄必須準(zhǔn)確及時(shí)，有頁(yè)數(shù)。5、逐頁(yè)填全楣欄項(xiàng)目，簽全名。一、體溫單填寫(xiě)法：1、體溫單的各楣欄、日期、時(shí)間、頁(yè)數(shù)用藍(lán)黑墨水鋼筆依次填寫(xiě)。病區(qū)數(shù)字一律用漢字一二三書(shū)寫(xiě)，如內(nèi)二。入院日期寫(xiě)x()年-x(月)-x(日)。床號(hào)、住院

2、號(hào)用阿拉伯?dāng)?shù)字1、2、3書(shū)寫(xiě)。如有轉(zhuǎn)科、搬床等，用表示。如內(nèi)外表示由內(nèi)科到外科，56表示由5床搬到6床。如有兩次以上轉(zhuǎn)科、搬床等，可在第一次轉(zhuǎn)科、搬床記錄的上方加寫(xiě)，如外婦，內(nèi)外，表示第二次轉(zhuǎn)科由外科轉(zhuǎn)到婦科。2、日期，每頁(yè)第一日寫(xiě)月、日，其余6天不寫(xiě)月、只寫(xiě)日，如六天當(dāng)中遇到新的月份或年度開(kāi)始時(shí)，則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日其后仍寫(xiě)日。3、時(shí)間欄以下全部用紅油筆填寫(xiě)。在42-40之間用紅油筆在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)縱向填寫(xiě)，如入院時(shí)分，轉(zhuǎn)入、出院不寫(xiě)時(shí)間。入院手術(shù)、分娩、死亡時(shí)間用二十四小時(shí)時(shí)間填寫(xiě)，如入院十四時(shí)二十分。4、若需記錄脈搏短繪表，則在心率與脈率之間用紅油筆畫(huà)斜線填滿。5、如體溫不升，緊靠3

3、5橫線以下用藍(lán)油筆縱向填寫(xiě)不升字樣。6、如病員外出未歸，緊靠35橫線下用藍(lán)油筆劃表示外出。7、大小便記錄單位為次/24小時(shí)，單位不寫(xiě)，僅寫(xiě)次數(shù)。灌腸用e表示，0/e表示灌腸后無(wú)便，1/e表示灌腸后排便一次，1，1/e表示灌腸前排便一次，灌腸后排便一次。大小便失禁均用表示，導(dǎo)尿用c表示，200/c表示導(dǎo)出尿液200ml.8、總出入液量、血壓、體重不寫(xiě)單位。9、大手術(shù)后每四小時(shí)測(cè)量體溫一次，連續(xù)三日。新入院病人第一日測(cè)體溫四次，如發(fā)燒應(yīng)每四小時(shí)測(cè)量體溫一次，體溫恢復(fù)正常后改每日四次，連續(xù)三日。(二)交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求1、填寫(xiě)楣欄及文件上所列項(xiàng)目：年、月、日，原有病員數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病員數(shù)、危重、

4、手術(shù)、分娩、死亡病員數(shù)。2、根據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書(shū)寫(xiě)報(bào)告先寫(xiě)離開(kāi)病區(qū)的病員數(shù)(出院、轉(zhuǎn)出、死亡)，并注明離開(kāi)的時(shí)間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時(shí)間。進(jìn)入病區(qū)的病員數(shù)(新入院、轉(zhuǎn)入)，注明由何科或何院轉(zhuǎn)來(lái)。病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理的病員，即新入，手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病員。書(shū)寫(xiě)報(bào)告順序，首先寫(xiě)明入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩時(shí)間及體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，然后再交主要病情，治療及護(hù)理情況。3、對(duì)新入院病員，在姓名下用紅筆寫(xiě)新及轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩。危重病員也相應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記如。交班報(bào)告，每頁(yè)交班者簽全名。4、交班內(nèi)容：(1)新入院及轉(zhuǎn)入的病員除應(yīng)報(bào)告發(fā)病經(jīng)過(guò)、主要癥狀、處理和病員的主訴外，還要

5、交待應(yīng)注意事項(xiàng)，例如防止可能發(fā)生的變化等。(2)已手術(shù)的病人須報(bào)告用何種麻醉，施行何種手術(shù)，麻醉的扼要情況，手術(shù)經(jīng)過(guò)，清醒時(shí)間，回病室后情況，如血壓的變化，傷口敷料有無(wú)滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。對(duì)預(yù)備手術(shù)者，應(yīng)報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況和術(shù)前用藥。(3)產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間及會(huì)陰切口和惡露情況。(4)危重病員，病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病員應(yīng)報(bào)告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應(yīng)注意事項(xiàng)。(5)病員的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)，均應(yīng)做好記錄并交班。(6)交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目。(三)醫(yī)囑本與醫(yī)囑單醫(yī)囑

6、的書(shū)寫(xiě)方法可使用直接或間接醫(yī)囑，間接醫(yī)囑即由醫(yī)生將醫(yī)囑開(kāi)寫(xiě)在醫(yī)囑本上，然后由護(hù)士轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單上，直接醫(yī)囑是由醫(yī)生將醫(yī)囑直接開(kāi)在醫(yī)囑單上。1、內(nèi)容：包括醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、隔離種類(lèi)、護(hù)理級(jí)別、體位、藥物的劑量、用法、各種檢查及治療、醫(yī)生護(hù)士的簽名。2、處理方法：先處理及執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，然后再處理其它的醫(yī)囑。(1)長(zhǎng)期醫(yī)囑寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，注明日期和時(shí)間，護(hù)士直接轉(zhuǎn)抄在執(zhí)行單上(服藥、注射、治療、飲食單等)。某些有期限規(guī)定的醫(yī)囑，按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理，但需同時(shí)在執(zhí)行單上注明停止日期、時(shí)間，以防遺忘。(2)臨時(shí)醫(yī)囑，寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，執(zhí)行后寫(xiě)上執(zhí)行時(shí)間，并簽全名。(3)備用醫(yī)囑：長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(prn

7、)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，須注明每次用藥時(shí)間，每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄，供下班參考。臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos)日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，如日間未用則下午8時(shí)后失效，夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效，如夜間未用至次晨時(shí)則失效。注銷(xiāo)時(shí)用紅筆寫(xiě)作廢二字。(4)停止醫(yī)囑，在執(zhí)行單或小卡片上注銷(xiāo)。3、凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及需要重開(kāi)醫(yī)囑時(shí)，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，再用藍(lán)墨水鋼筆在橫線下的開(kāi)始欄內(nèi)寫(xiě)明重整醫(yī)囑的日期，時(shí)間，并在醫(yī)囑欄寫(xiě)明重整醫(yī)囑的標(biāo)題，其下逐項(xiàng)抄寫(xiě)重整醫(yī)囑內(nèi)容(用原日期、時(shí)間)。如有空格，應(yīng)用藍(lán)筆從左到右頂格劃一斜線。4、注意事項(xiàng)：(1)醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名，護(hù)士方可執(zhí)行。特別情況下(搶救或手術(shù)過(guò)

8、程中)醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方執(zhí)行，但需要由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)在醫(yī)囑單上。(2)醫(yī)囑需每日核對(duì)，如發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)糾正。(3)凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明，各科通知單應(yīng)及時(shí)送有關(guān)科室。(四)特別護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求1、用藍(lán)墨水鋼筆填寫(xiě)眉欄及頁(yè)數(shù)。2、白班用藍(lán)墨水鋼筆填寫(xiě)，中、夜班用紅墨水鋼筆填寫(xiě)。3、記錄時(shí)間為日/月，日在上，月在下，不寫(xiě)日、月二字。時(shí)間記錄依24小時(shí)，如10：20；21：30。午夜12：00寫(xiě)作24：00，午夜十二時(shí)五分則寫(xiě)第二天的日期，為0：05。4、t、p、r、bp不必寫(xiě)明單位，瞳孔欄內(nèi)填寫(xiě)瞳孔的大小，單位為mm，僅記數(shù)字。

9、5、病情與處理欄內(nèi)要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述其癥狀、體征、處理、效果等。如果短時(shí)間內(nèi)病情僅有1-2項(xiàng)變化者，可重點(diǎn)描述，余項(xiàng)可寫(xiě)同前或無(wú)變化。6、每次測(cè)量記錄后簽全名。7、要求書(shū)寫(xiě)整潔、清晰、及時(shí)、真實(shí)。(五)液體出入液量記錄的書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確記錄液體出入量對(duì)了解病情，協(xié)助診斷，決定治療起著很重要的作用。1、內(nèi)容和要求(1)每日進(jìn)水量，包括每次飲水量，食物中含水量，輸液量，輸血量等。(2)每日排出量，包括糞便量和尿量，對(duì)其它排出液，如胃腸減壓后抽出液，胸、膿腔抽出液，嘔吐物、引流同的膽汁等也應(yīng)作為排出量加以測(cè)量和記錄。(3)楣欄項(xiàng)目要填全，如姓名、床號(hào)、住院號(hào)、日期與時(shí)間。(4)一切攝入量和排出量要隨時(shí)準(zhǔn)確記錄

10、。為了準(zhǔn)確記錄口服液體量，可把量杯或測(cè)過(guò)容量的容器固定使用，以便于記錄。凡固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個(gè)，餅干4塊等，通過(guò)查表記錄含水量。對(duì)尿失禁的病員，應(yīng)給予接尿措施或留置導(dǎo)尿管以求得準(zhǔn)確數(shù)。2、記錄方法(1)晨8時(shí)至晚8時(shí)用藍(lán)筆記錄，晚8時(shí)至晨8時(shí)用紅筆記錄。(2)夜班護(hù)士按規(guī)定總結(jié)24小時(shí)的總出入液量，在記錄的最后一項(xiàng)劃一紅線寫(xiě)明總量，并將數(shù)字填寫(xiě)于體溫單的出入量欄內(nèi)。(3)液體出入量記錄單各楣欄用藍(lán)筆填寫(xiě)，病員出院后，應(yīng)將此記錄單撤下作廢。(六)各種報(bào)告單的粘貼要求1、檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單：眉欄用藍(lán)墨水鋼筆填寫(xiě)。2、檢驗(yàn)報(bào)告單：(1)粘貼時(shí)，第一張報(bào)告單的上緣與粘貼單上面的黑線相距5毫

11、米(不能蓋住黑線)，左緣與報(bào)告單粘貼單之左緣對(duì)齊。(2)兩張報(bào)告單的上緣相距8毫米，左邊同第一張。(3)每張報(bào)告單上部的8毫米空白區(qū)填上x(chóng)年-x月-x日及檢驗(yàn)項(xiàng)目。如99-10-15血常規(guī)(某年的第一個(gè)字與報(bào)告單上標(biāo)題的第一個(gè)字對(duì)齊，以后每張上的第一個(gè)字與第一張報(bào)告單上的第一個(gè)字對(duì)齊)。(4)每頁(yè)檢驗(yàn)報(bào)告單最后一張粘貼時(shí)不得遮住粘貼單下面的黑線。3、各種特殊檢查(如a、b超聲波、血?dú)夥治?報(bào)告單，為20.513厘米時(shí)，均按時(shí)間順序依照檢驗(yàn)報(bào)告單的要求與檢驗(yàn)報(bào)告單混合粘貼。4、心電圖報(bào)告單的粘貼：(1)心電圖報(bào)告單亦用檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單粘貼，其眉欄各項(xiàng)填寫(xiě)同1。(2)在粘貼單的正面按順序粘貼心電圖紙

12、，而在其反面粘貼心電圖報(bào)告單。(七)護(hù)理入院病歷書(shū)寫(xiě)要求1、護(hù)理入院病歷由主班護(hù)士填寫(xiě)，除其中的護(hù)理小結(jié)及出院指導(dǎo)外，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。護(hù)理小結(jié)和出院指導(dǎo)應(yīng)在患者出院前完成。2、護(hù)理入院病歷應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得漏填。內(nèi)科和兒科患者的專科檢查免記。3、簡(jiǎn)要病史的內(nèi)容：(1)起病時(shí)間(誘因)；(2)主要癥狀；(3)病情發(fā)展的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)；(4)有診斷價(jià)值的檢驗(yàn)和檢查結(jié)果；(5)主要治療；(6)一般情況：精神、飲食、二便、睡眠等。4、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：患者對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的了解程度，有無(wú)思想負(fù)擔(dān)，對(duì)治療的信心，能否配合治療等。5、社會(huì)和家庭關(guān)系：記錄患者家庭是否和睦，與同事、鄰居、親友相處是否融洽，存在

13、何種問(wèn)題或矛盾(如經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、糾紛等)。6、護(hù)理專科檢查：記錄專科情況，如婦科、精神科、眼科、中醫(yī)科等(內(nèi)科和兒科免記)。7、入院護(hù)理問(wèn)題：總結(jié)分析患者情況，分條列出患者入院時(shí)存在的護(hù)理問(wèn)題。8、護(hù)理小結(jié)：(1)扼要記述病人的主要護(hù)理問(wèn)題及相應(yīng)的護(hù)理措施和效果；(2)有何護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及不足之處。9、出院指導(dǎo)：向病人介紹(1)出院時(shí)的病情；(2)治療護(hù)理結(jié)果；(3)出院后的治療及復(fù)查時(shí)間和項(xiàng)目；(4)自我觀察的方法；(5)健康指導(dǎo)：包括飲食、休息、睡眠、不良生活習(xí)慣的糾正、心理衛(wèi)生、體育鍛煉、功能鍛煉等。10、所有簽名簽全名。(八)、護(hù)理計(jì)劃書(shū)寫(xiě)1、用藍(lán)墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)。2、日期及停止日期，用x-x表示，

14、即x月-x日，若需記錄時(shí)間則在月、日下方用24小時(shí)時(shí)間表示。如3-14，15：45表示3月14日，15點(diǎn)45分。3、護(hù)理問(wèn)題：根據(jù)疾病、心理、家庭、社會(huì)等因素，找出病人已存在或潛在的，能用護(hù)理方法解決或部分解決的健康問(wèn)題，即為護(hù)理問(wèn)題。護(hù)理問(wèn)題均應(yīng)按時(shí)間順序編寫(xiě)，分條列出，記錄于護(hù)理計(jì)劃單中。切忌將醫(yī)療診斷、治療檢查名稱、護(hù)理措施等作為護(hù)理問(wèn)題。4、護(hù)理措施：根據(jù)患者的護(hù)理問(wèn)題，分條列出相應(yīng)的護(hù)理措施。5、措施依據(jù)：書(shū)寫(xiě)護(hù)理措施的理由和病理、生理及臨床等方面的依據(jù)。6、效果評(píng)價(jià)：每個(gè)護(hù)理措施停止時(shí)，應(yīng)記錄停止時(shí)間，并在效果評(píng)價(jià)欄內(nèi)具體記錄該措施達(dá)到的效果，是否有效地解決了病人的問(wèn)題，不能只填寫(xiě)

15、好較好滿意不好等簡(jiǎn)單評(píng)語(yǔ)。7、所有簽名簽全名。8、每頁(yè)下方填寫(xiě)頁(yè)數(shù)。(九)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求1、用藍(lán)墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)。要體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)危重患者需每天記錄，其它患者每周記錄1-2次，病情突然發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。2、護(hù)理記錄內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求：(1)病情變化：包括癥狀、體征及主要檢驗(yàn)和檢查結(jié)果；(2)主要護(hù)理問(wèn)題(包括軀體和心理的)；(3)護(hù)理措施及效果；(4)心理護(hù)理及效果；(5)精神、飲食、睡眠、二便等情況；(6)護(hù)理工作中的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)；(7)上級(jí)護(hù)師查房意見(jiàn)；(8)醫(yī)師的建議；(9)護(hù)理會(huì)診；(10)醫(yī)師病例討論結(jié)果：要記錄討論日期及討論結(jié)果，對(duì)護(hù)理問(wèn)題及措施的修改、補(bǔ)充。(11)護(hù)理病案討

16、論結(jié)果：要記錄討論日期，參加討論人員范圍(免記姓名)，討論目的、討論結(jié)果、執(zhí)行情況(包括對(duì)護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施的修改、補(bǔ)充及效果評(píng)價(jià)等)。(12)交接班記錄：責(zé)任護(hù)士更換時(shí)，分別書(shū)寫(xiě)交接班記錄。交班記錄內(nèi)容：記錄日期、姓名、性別、年齡、族別、入院日期、交班日期、住院天數(shù)、交班時(shí)患者情況、交班護(hù)理問(wèn)題、建議護(hù)理措施、簽名。接班記錄內(nèi)容：記錄日期、姓名、性別、年齡、族別、入院日期、接班日期、住院天數(shù)、接班時(shí)患者情況、接班時(shí)護(hù)理問(wèn)題、計(jì)劃護(hù)理措施，簽名。交接班記錄必須于交接班時(shí)的48小時(shí)內(nèi)完成。3、每次護(hù)理記錄：須有記錄日期，危重患者應(yīng)注明時(shí)間、記錄后簽全名。(十)病案排列順序1、住院病員的病案排列法

17、(1)出入量記錄單，按日期倒排。(停記后排在特護(hù)記錄后面，出院時(shí)取下作廢)。(2)體溫單，按日期倒排；(3)長(zhǎng)期醫(yī)囑單，按日期倒排；(4)臨時(shí)醫(yī)囑單，按日期倒排；(5)診療計(jì)劃單(甲)；(6)診療計(jì)劃單(乙)；(7)入院記錄單；(8)入院病歷；(9)完整病歷；(10)首次病程錄；(11)病程記錄，還包括交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、會(huì)診病程記錄、病例討論病程記錄、搶救記錄、階段小結(jié)，手術(shù)病人還包括手術(shù)志愿書(shū)、術(shù)前記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄，均按時(shí)間先后順序排列；(12)院外(集體)會(huì)診記錄，按日期順序排列；(13)病例討論記錄(術(shù)前、死亡、疑難病例討論)，按日期順排；(14)

18、特殊病情及特殊治療記錄單，按日期順排；(15)會(huì)診單，按日期順排；(16)放射、同位素檢查報(bào)告，按日期倒排；(17)心電圖報(bào)告單，按日期倒排；(18)醫(yī)技檢查報(bào)告單(2620.5),分類(lèi)按日期倒排；(19)檢驗(yàn)報(bào)告單及醫(yī)技檢查報(bào)告單(20.513.5)按頁(yè)數(shù)倒排；(20)住院證；(21)病歷首頁(yè)；(22)門(mén)診病歷；(23)其它醫(yī)院記錄、證明及有關(guān)信件等；(24)特別護(hù)理記錄單(正在進(jìn)行特護(hù)時(shí)放在特護(hù)夾中)；(25)上次住院病歷；(26)護(hù)理入院病歷；(27)護(hù)理計(jì)劃，按日期順排；(28)護(hù)理記錄，按日期順排。2、出院病員的病案排列法：(1)病歷首頁(yè)；(2)住院證；(3)死亡病例討論報(bào)告書(shū)；(4)出院記錄或死亡記錄；(5)入院記錄；(6)入院病例；(7)完整病歷；(8)首次病程記錄；(9)病程記錄，同住院期排列；(10)院外(集體)會(huì)診記錄；(11)病例討論記錄；(12)特殊病情及特殊治療記錄單，按日期順排；(13)會(huì)診單，按日