1、骨骨 與與 關(guān)關(guān) 節(jié)節(jié) 結(jié)結(jié) 核核 Tuberculosis of Bone and Joint 骨骨IIII科邱科邱 波波 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 兩彎似蹙非蹙籠煙眉，兩彎似蹙非蹙籠煙眉， 一雙似喜非喜含情目。一雙似喜非喜含情目。 態(tài)生兩靨愁，態(tài)生兩靨愁， 嬌襲一身之病，嬌襲一身之病， 淚光點(diǎn)點(diǎn)，淚光點(diǎn)點(diǎn)， 嬌喘微微，嬌喘微微， 嫻靜似嬌花照水，嫻靜似嬌花照水， 行動(dòng)如弱柳扶風(fēng)。行動(dòng)如弱柳扶風(fēng)。 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 中國古代對于結(jié)核的認(rèn)識中國古代對于結(jié)核的認(rèn)識 中國早在公元中國早在公元3世紀(jì)，就認(rèn)識到結(jié)核病世紀(jì)，就認(rèn)識到結(jié)核病 是傳染性疾病。中醫(yī)認(rèn)為肺癆是由于體是

2、傳染性疾病。中醫(yī)認(rèn)為肺癆是由于體 質(zhì)虛弱、氣血不足，感染勞蟲，侵蝕肺質(zhì)虛弱、氣血不足，感染勞蟲，侵蝕肺 臟所致的慢性疾患，臨床癥狀主以咳嗽、臟所致的慢性疾患，臨床癥狀主以咳嗽、 咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸贏瘦等為咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸贏瘦等為 特征。由于損傷多在肺，故稱特征。由于損傷多在肺，故稱肺癆肺癆 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 肖 邦 契訶夫 雪 萊 魯 迅 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概述骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概述 20世紀(jì)中葉以前，結(jié)核病在西方有世紀(jì)中葉以前，結(jié)核病在西方有 “白色瘟疫白色瘟疫”之稱，在中國有之稱，在中國有“十癆十癆 九死九死”之說，聞之令人喪膽。

3、之說，聞之令人喪膽。19世紀(jì)世紀(jì) 中葉，西方對結(jié)核病的認(rèn)識，持兩種中葉，西方對結(jié)核病的認(rèn)識，持兩種 不同觀點(diǎn)：一種以為是遺傳，因?yàn)榈貌煌^點(diǎn)：一種以為是遺傳，因?yàn)榈?病的總是一家子，另一種認(rèn)為是傳染，病的總是一家子，另一種認(rèn)為是傳染， 但又苦于無證據(jù)但又苦于無證據(jù) 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 1882年，德國細(xì)菌學(xué)家、諾貝爾獎(jiǎng)獲得年，德國細(xì)菌學(xué)家、諾貝爾獎(jiǎng)獲得 者者柯赫柯赫，從病人肺子里找出了，從病人肺子里找出了結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌， 才肯定此病為傳染病，且系經(jīng)呼吸道傳染才肯定此病為傳染病，且系經(jīng)呼吸道傳染 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 關(guān)關(guān) 于于 結(jié)結(jié) 核核 3月月24日，是世界結(jié)

4、核病日。日，是世界結(jié)核病日。1882年年3月月24日，日， 德國細(xì)菌學(xué)家德國細(xì)菌學(xué)家柯赫柯赫，發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，找出了危，發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，找出了危 害人類幾千年的結(jié)核病病原菌。過了半個(gè)多世紀(jì)，害人類幾千年的結(jié)核病病原菌。過了半個(gè)多世紀(jì)， 又有了對付結(jié)核菌最有效的抗生素和化學(xué)藥物，又有了對付結(jié)核菌最有效的抗生素和化學(xué)藥物， 尤其是異煙肼的出現(xiàn)，使結(jié)核病的流行，呈戲劇尤其是異煙肼的出現(xiàn)，使結(jié)核病的流行，呈戲劇 性地大幅度下降性地大幅度下降 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概述骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概述 結(jié)核桿菌是結(jié)核病的唯一病因，人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)生結(jié)核桿菌是結(jié)核病的唯一病因，人體感染結(jié)

5、核菌后不一定發(fā)生 結(jié)核病，當(dāng)感染的結(jié)核菌量多或機(jī)體抵抗力下降時(shí)發(fā)病。結(jié)核病，當(dāng)感染的結(jié)核菌量多或機(jī)體抵抗力下降時(shí)發(fā)病。 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 人體各個(gè)臟器都可以因感染結(jié)核菌而發(fā)病，但以肺結(jié)核為多，占所有臟人體各個(gè)臟器都可以因感染結(jié)核菌而發(fā)病，但以肺結(jié)核為多，占所有臟 器結(jié)核的器結(jié)核的80以上以上 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概述骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概述 好發(fā)于兒童與青少年好發(fā)于兒童與青少年 是一種繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病灶為肺結(jié)是一種繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病灶為肺結(jié) 核，可出現(xiàn)在原發(fā)性結(jié)核的活動(dòng)期，但核，可出現(xiàn)在原發(fā)性結(jié)核的活動(dòng)期，但 大多數(shù)發(fā)生于原發(fā)病灶已經(jīng)靜止，甚至大多數(shù)

6、發(fā)生于原發(fā)病灶已經(jīng)靜止，甚至 痊愈多年以后痊愈多年以后 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 發(fā)發(fā) 病病 部部 位位 spine 50 knee 12 hip 10 elbow 5 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 好好 發(fā)發(fā) 部部 位位 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 一、病理一、病理 骨結(jié)核骨結(jié)核 松質(zhì)骨結(jié)核松質(zhì)骨結(jié)核 中心型中心型 骨質(zhì)浸潤、壞死為主，死骨吸收后遺留一骨空洞骨質(zhì)浸潤、壞死為主，死骨吸收后遺留一骨空洞 邊緣型邊緣型 以局限性骨缺損為主以局限性骨缺損為主 密質(zhì)骨結(jié)核：多自髓腔開始，呈局限性溶骨性破壞密質(zhì)骨結(jié)核：多自髓腔開始，呈局限性溶骨性破壞 干骺端結(jié)核：具備松、密質(zhì)骨結(jié)核兩者特點(diǎn)

7、干骺端結(jié)核：具備松、密質(zhì)骨結(jié)核兩者特點(diǎn) 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 滑膜結(jié)核滑膜結(jié)核 滑膜腫脹、充血，炎性細(xì)胞浸潤，滲滑膜腫脹、充血，炎性細(xì)胞浸潤，滲 液增加，晚期滑膜增生肥厚液增加，晚期滑膜增生肥厚 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 單純骨單純骨TBTB發(fā)展為發(fā)展為全關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)TB： 骨骨軟骨下骨軟骨下骨軟骨軟骨滑膜滑膜 單純滑膜單純滑膜TB發(fā)展為全關(guān)節(jié)發(fā)展為全關(guān)節(jié)TB： 滑膜滑膜軟骨軟骨骨骨 全關(guān)節(jié)結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)TBTB早期早期 （單純骨（單純骨TB/TB/滑膜滑膜TB)TB) 關(guān)節(jié)功能不受影響關(guān)節(jié)功能不受影響 全關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)TB，

8、關(guān)節(jié)功，關(guān)節(jié)功 能障礙能障礙 治療得當(dāng)治療得當(dāng) 病變發(fā)展病變發(fā)展 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 全關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)TB 軟骨和骨質(zhì)的大量破壞軟骨和骨質(zhì)的大量破壞 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 v起病慢，單發(fā)，結(jié)核中毒癥狀起病慢，單發(fā)，結(jié)核中毒癥狀低熱，乏力，盜低熱，乏力，盜 汗，納差，貧血，消瘦汗，納差，貧血，消瘦 v局部表現(xiàn)：局部表現(xiàn)：疼痛疼痛，兒童夜啼，膿液破向關(guān)節(jié)腔，兒童夜啼，膿液破向關(guān)節(jié)腔 引起急性劇烈疼痛引起急性劇烈疼痛 v寒性膿腫（膿液寒性膿腫（膿液+ +結(jié)核肉芽組織結(jié)核肉芽組織+ +死骨死骨+ +干酪樣壞干酪樣壞 死物）：向體表破潰（竇道），流注死物）：向體表破潰（竇道），

9、流注 v脊柱結(jié)核寒性膿腫壓迫脊髓致癱瘓脊柱結(jié)核寒性膿腫壓迫脊髓致癱瘓 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 后遺癥后遺癥 關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)功能障礙 關(guān)節(jié)攣縮關(guān)節(jié)攣縮 兒童骨骺破壞致肢體不等長兒童骨骺破壞致肢體不等長 脊柱結(jié)核伴截癱脊柱結(jié)核伴截癱 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 v輕度貧血，輕度貧血，WBC一般正一般正 常，混合感染時(shí)升高常，混合感染時(shí)升高 v ESR升高升高 v 結(jié)核桿菌培養(yǎng)結(jié)核桿菌培養(yǎng) v 結(jié)核蛋白芯片檢測結(jié)核蛋白芯片檢測 三、實(shí)驗(yàn)室檢查三、實(shí)驗(yàn)室檢查 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 四、影像學(xué)檢查四、影像學(xué)檢查 vX X線：重要，不能早期診斷

10、，起病線：重要，不能早期診斷，起病6-86-8 周才出現(xiàn)周才出現(xiàn)x-rayx-ray改變改變 v核素骨顯像：可早期顯示病灶，不能核素骨顯像：可早期顯示病灶，不能 定性定性 vCTCT：對顯示周圍冷膿腫有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：對顯示周圍冷膿腫有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn) 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 vMRI：有早期診斷價(jià)值，脊柱：有早期診斷價(jià)值，脊柱TBTB 脊髓受壓脊髓受壓 vB超：探查深部膿腫的位置和大小超：探查深部膿腫的位置和大小 v關(guān)節(jié)鏡：可行滑膜活檢關(guān)節(jié)鏡：可行滑膜活檢 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 五、五、TreatmentTreatment 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 F全身治療全身治

11、療 Systemic treatment 支持療法支持療法 藥物化療：早期、足量、聯(lián)合、全程、規(guī)律藥物化療：早期、足量、聯(lián)合、全程、規(guī)律 一線藥物：一線藥物： 異煙肼異煙肼300mg qd po300mg qd po 利福平利福平450mg qd po450mg qd po 乙胺丁醇乙胺丁醇750mg qd po750mg qd po 鏈霉素鏈霉素 0.75 qd im0.75 qd im 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 F局部治療局部治療Local treatment 局部制動(dòng)局部制動(dòng) 局部注射局部注射 手術(shù)治療手術(shù)治療 切開排膿切開排膿 病灶清除術(shù)：指征、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備病灶清除術(shù)：指

12、征、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備 其它手術(shù)治療其它手術(shù)治療 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 病灶清除術(shù)病灶清除術(shù) Clearance of focal lesion Indications v有明顯死骨及大膿腔形成有明顯死骨及大膿腔形成 v竇道流膿經(jīng)久不愈竇道流膿經(jīng)久不愈 v單純骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過高單純骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過高 v單純滑膜結(jié)核藥物療效不佳，要發(fā)展為單純滑膜結(jié)核藥物療效不佳，要發(fā)展為 全關(guān)節(jié)結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核 v脊髓結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn)脊髓結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn) 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 preoperative preparationpreoperative pr

13、eparation 系統(tǒng)抗結(jié)核系統(tǒng)抗結(jié)核2 2周以上周以上 加強(qiáng)營養(yǎng)、輸血、增強(qiáng)體力、糾正低蛋加強(qiáng)營養(yǎng)、輸血、增強(qiáng)體力、糾正低蛋 白血癥、對凝血功能差的病人，補(bǔ)充維白血癥、對凝血功能差的病人，補(bǔ)充維 生素生素K K 混合感染者應(yīng)先控制感染等待炎癥消退混合感染者應(yīng)先控制感染等待炎癥消退 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 Clearance of focal lesion 禁忌癥禁忌癥ContraindicationsContraindications v合并其他活動(dòng)性結(jié)核合并其他活動(dòng)性結(jié)核 v混合感染，體溫高，中毒癥狀明顯混合感染，體溫高，中毒癥狀明顯 v有其他嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)有其他嚴(yán)重

14、疾病，不能耐受手術(shù) 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 治愈標(biāo)準(zhǔn)治愈標(biāo)準(zhǔn)Curative CriteriaCurative Criteria 全身情況良好，體溫正常，食欲良好全身情況良好，體溫正常，食欲良好 局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合 X線表現(xiàn)膿腫縮小、消失或已鈣化；無死骨，線表現(xiàn)膿腫縮小、消失或已鈣化；無死骨， 病灶邊緣輪廓清晰病灶邊緣輪廓清晰 3次次ESR都正常都正常 起床活動(dòng)已起床活動(dòng)已1年，仍保持上述年，仍保持上述4項(xiàng)指標(biāo)項(xiàng)指標(biāo) 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 占全身結(jié)核的首位，其中以椎體占全身結(jié)核的首位，其中以椎體 結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核罕見結(jié)核

15、占大多數(shù)，附件結(jié)核罕見 發(fā)生率：腰椎發(fā)生率：腰椎L1L1胸椎胸椎 頸椎頸椎 脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核Spinal tuberculosisSpinal tuberculosis 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 椎體結(jié)核分中心型和邊緣型兩種椎體結(jié)核分中心型和邊緣型兩種 中心型椎體結(jié)核中心型椎體結(jié)核 多見于兒童，好發(fā)于胸椎，病椎可被壓多見于兒童，好發(fā)于胸椎，病椎可被壓 縮成楔形。也可穿透椎間盤而累及鄰近縮成楔形。也可穿透椎間盤而累及鄰近 椎體椎體 病理病理 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 邊緣型椎體結(jié)核邊緣型椎體結(jié)核 多見于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于多見于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于 椎

16、體上下緣，很快侵犯椎間盤及相鄰的椎體椎體上下緣，很快侵犯椎間盤及相鄰的椎體 椎間盤破壞、椎間隙變窄是本病的特征椎間盤破壞、椎間隙變窄是本病的特征 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 椎旁膿腫椎旁膿腫 膿液匯集在椎體前、后方或兩側(cè)。還可沿膿液匯集在椎體前、后方或兩側(cè)。還可沿 韌帶間隙向上和下蔓延韌帶間隙向上和下蔓延 流注膿腫流注膿腫 椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高， 穿破骨膜，沿肌筋膜間隙向下方流動(dòng)，在遠(yuǎn)離穿破骨膜，沿肌筋膜間隙向下方流動(dòng)，在遠(yuǎn)離 病灶的部位出現(xiàn)膿腫病灶的部位出現(xiàn)膿腫 椎體破壞后可形成寒性膿腫椎體破壞后可形成寒性膿腫cold abscess

17、cold abscess 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 頸椎結(jié)核：椎前頸椎結(jié)核：椎前 咽后壁咽后壁 氣管食管旁氣管食管旁 鎖骨上窩鎖骨上窩 腋窩腋窩 胸椎結(jié)核：椎旁胸椎結(jié)核：椎旁 肋間胸壁膿腫肋間胸壁膿腫 腰椎結(jié)核：腰大肌腰椎結(jié)核：腰大肌 臀肌深方臀肌深方 髂髂 窩窩 小轉(zhuǎn)子小轉(zhuǎn)子 大腿外側(cè)大腿外側(cè) 腘腘 窩窩 膿腫流注膿腫流注 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 腰椎膿腫穿破骨膜積聚在腰腰椎膿腫穿破骨膜積聚在腰 大肌鞘內(nèi)（腰大肌膿腫），大肌鞘內(nèi)（腰大肌膿腫）， 淺淺腰大肌膿腫流注到髂窩腰大肌膿腫流注到髂窩 （髂窩膿腫），深者流注到（髂窩膿腫），深者流注到 腰三角（腰三角膿腫）腰三角（腰

18、三角膿腫） 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 患者除了結(jié)核的全身癥狀外，患者除了結(jié)核的全身癥狀外，疼痛疼痛是最是最 先出現(xiàn)的癥狀先出現(xiàn)的癥狀 Clinical manifestation 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 頸椎結(jié)核頸椎結(jié)核 除頸部疼痛外，還有上肢麻木除頸部疼痛外，還有上肢麻木 等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn) 胸椎結(jié)核胸椎結(jié)核 背痛背痛 腰椎結(jié)核腰椎結(jié)核 在站立與行走時(shí)，往往用雙手在站立與行走時(shí)，往往用雙手 托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后托住腰部，頭及軀干

19、向后傾，使重心后 移，盡量減輕體重對病椎的壓力移，盡量減輕體重對病椎的壓力 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 拾物試驗(yàn)（拾物試驗(yàn)（+ +）：病人從地上拾物時(shí)，不能彎腰：病人從地上拾物時(shí)，不能彎腰 需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物 少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來就診少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來就診 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 X線片表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主線片表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主 CT可清晰顯示病灶部位，有無空洞和死可清晰顯示病灶部位，有無空洞和死 骨形成骨形成 MRI具有早期診斷價(jià)值。主要用于觀察脊具有早期診斷價(jià)值。主要用于觀察脊 髓有無受壓和變性髓有無受壓

20、和變性 Radiographic EvaluationRadiographic Evaluation 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 脊椎結(jié)核椎旁寒性膿腫脊椎結(jié)核椎旁寒性膿腫 Spinal tuberculosis paravertebral cold abscess 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 Differential diagnosisDifferential diagnosis n1 1強(qiáng)脊炎強(qiáng)脊炎 n2 2化膿性脊椎炎化膿性脊椎炎 n3 3腰椎間盤突出腰椎間盤突出 n4 4脊柱腫瘤脊柱腫瘤 n5 5嗜酸

21、性肉芽腫嗜酸性肉芽腫 n6 6退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 包括全身治療和手術(shù)治療包括全身治療和手術(shù)治療 OperationOperation： 1 1、切開排膿、切開排膿 ：寒性膿腫廣泛流注出：寒性膿腫廣泛流注出 現(xiàn)繼發(fā)感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐現(xiàn)繼發(fā)感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐 受病灶清除術(shù)時(shí)切開排膿挽救生命受病灶清除術(shù)時(shí)切開排膿挽救生命 2 2、病灶清除術(shù)、病灶清除術(shù) 3 3、矯形手術(shù)糾正后凸畸形、矯形手術(shù)糾正后凸畸形 TreatmentTreatment 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 外科外科

22、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 脊柱結(jié)核并發(fā)截癱脊柱結(jié)核并發(fā)截癱Spinal tuberculosis Spinal tuberculosis complicated with paraplegiacomplicated with paraplegia n發(fā)生率發(fā)生率10%10% n胸椎結(jié)核常見胸椎結(jié)核常見 n臨表：脊柱結(jié)核癥狀臨表：脊柱結(jié)核癥狀+ +

23、脊髓受壓，癱瘓脊髓受壓，癱瘓 n治療：手術(shù)減壓，病灶清除，穩(wěn)定脊柱，治療：手術(shù)減壓，病灶清除，穩(wěn)定脊柱， 不單純椎板減壓不單純椎板減壓 n預(yù)后差預(yù)后差 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 膝關(guān)節(jié)結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核 knee joint-tuberculosisknee joint-tuberculosis 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第 二二位，僅次于脊柱結(jié)核位，僅次于脊柱結(jié)核 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 以滑膜結(jié)核起病多見，病變發(fā)展緩慢，以滑膜結(jié)核起病多見，病變發(fā)展緩慢， 以炎性浸潤和滲出為主，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)以炎性浸潤和滲出為主，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)

24、腫脹和積液。病變發(fā)展，結(jié)核性病變經(jīng)腫脹和積液。病變發(fā)展，結(jié)核性病變經(jīng) 過滑膜附著處侵襲至骨骼，使大塊關(guān)節(jié)過滑膜附著處侵襲至骨骼，使大塊關(guān)節(jié) 軟骨板剝落而形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。后期由軟骨板剝落而形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。后期由 于膿液積聚，成為寒性膿腫，穿破后成于膿液積聚，成為寒性膿腫，穿破后成 為慢性竇道為慢性竇道 病理病理 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 除結(jié)核全身癥狀外，由于膝關(guān)節(jié)除結(jié)核全身癥狀外，由于膝關(guān)節(jié) 位置表淺，腫脹和積液明顯，浮位置表淺，腫脹和積液明顯，浮 髕試驗(yàn)陽性。早期膝關(guān)節(jié)穿刺液髕試驗(yàn)陽性。早期膝關(guān)節(jié)穿刺液 比較清亮比較清亮 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 較晚期

25、膝關(guān)節(jié)結(jié)核，滑膜顯著腫脹、增厚，較晚期膝關(guān)節(jié)結(jié)核，滑膜顯著腫脹、增厚， 穿刺液變渾，有纖維素混雜，最終變?yōu)槟摯┐桃鹤儨啠欣w維素混雜，最終變?yōu)槟?性。后期寒性膿腫形成，潰破后成為慢性性。后期寒性膿腫形成，潰破后成為慢性 竇道竇道 病變靜止或愈合后膝關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直病變靜止或愈合后膝關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 1 1、早期滑膜結(jié)核，、早期滑膜結(jié)核，X X線片僅見髕上囊腫脹與局線片僅見髕上囊腫脹與局 限性骨質(zhì)疏松限性骨質(zhì)疏松 2 2、病程較長者可見進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄和邊緣、病程較長者可見進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄和邊緣 性骨腐蝕。至后期，骨質(zhì)破壞加重，

26、關(guān)節(jié)間隙性骨腐蝕。至后期，骨質(zhì)破壞加重，關(guān)節(jié)間隙 消失，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脛骨半脫位消失，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脛骨半脫位 影像學(xué)檢影像學(xué)檢 查查 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 關(guān)節(jié)軟骨被破壞后，在關(guān)節(jié)兩側(cè)邊緣部分可見到關(guān)節(jié)軟骨被破壞后，在關(guān)節(jié)兩側(cè)邊緣部分可見到 凹弧形或鼠咬狀骨破壞，凹弧形或鼠咬狀骨破壞， 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 3 3、CTCT與與MRIMRI可以看到可以看到X X線片不能顯示的病線片不能顯示的病 灶，灶，MRIMRI具有早期診斷價(jià)值具有早期診斷價(jià)值 4 4、關(guān)節(jié)鏡對早期診斷滑膜結(jié)核具有獨(dú)特關(guān)節(jié)鏡對早期診斷滑膜結(jié)核具有獨(dú)特 價(jià)值，并可做活檢及鏡下滑膜切除術(shù)價(jià)值，并可做活檢及鏡

27、下滑膜切除術(shù) 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 全身治療和局部治療全身治療和局部治療 都不可忽視都不可忽視 TreatmentTreatment 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 1 1、膝關(guān)節(jié)腔抽液并注入抗結(jié)核藥物、膝關(guān)節(jié)腔抽液并注入抗結(jié)核藥物 （異煙肼（異煙肼200mg/200mg/每次或鏈霉素每次或鏈霉素1g/1g/每次，兒童減半）每次，兒童減半） 每周每周1-21-2次，次，3 3個(gè)月為個(gè)月為1 1療程療程 如果關(guān)節(jié)積液減少，色澤轉(zhuǎn)清可以繼續(xù)治療；如果不如果關(guān)節(jié)積液減少，色澤轉(zhuǎn)清可以繼續(xù)治療；如果不 見好轉(zhuǎn)，滑膜腫脹肥厚，可行滑膜切除術(shù)見好轉(zhuǎn)，滑膜腫脹肥厚，可行滑膜切除術(shù) 外科外科

28、 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 2 2、全關(guān)節(jié)結(jié)核，如果破壞明顯或有膿液、全關(guān)節(jié)結(jié)核，如果破壞明顯或有膿液 積聚，需做病灶清除術(shù)積聚，需做病灶清除術(shù) 對于對于1515歲以下兒童或病灶清除術(shù)后尚歲以下兒童或病灶清除術(shù)后尚 有部分關(guān)節(jié)面殘留的成人，病灶清除術(shù)后有部分關(guān)節(jié)面殘留的成人，病灶清除術(shù)后 可不做融合術(shù)可不做融合術(shù) 對于對于1515歲以上關(guān)節(jié)毀損嚴(yán)重并有畸形歲以上關(guān)節(jié)毀損嚴(yán)重并有畸形 者，病灶清除術(shù)后同時(shí)行膝關(guān)節(jié)融合術(shù)者，病灶清除術(shù)后同時(shí)行膝關(guān)節(jié)融合術(shù) 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 3 3、無論手術(shù)或非手術(shù)治療，局、無論手術(shù)或非手術(shù)治療，局 部制動(dòng)不應(yīng)少于部制動(dòng)不應(yīng)少于3 3個(gè)月個(gè)月 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核 hip joint tuberculosis 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 n兒童多見，單側(cè)居多兒童多見，單側(cè)居多 n早期為單純滑膜早期為單純滑膜TB或骨或骨TB，后期產(chǎn)生寒，后期產(chǎn)生寒 性膿腫與病理性脫位性膿腫與病理性脫位 外科外科 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 臨床表