1、精選word文檔 下載可編輯醫生是一份光榮的職業，能夠成為一名醫生，從事醫務工作，這是我一生的夢想和追求。218年6月，從中醫藥大學畢業后，我如愿成為了一名實習醫生，并來到了鄭州中醫院腎病風濕科上班，在科里工作的點點滴滴，讓我真切的感悟到為一名醫務人員我們身上所承擔的那份責任，也讓我看到了作為一名醫務人員，我們從事這份職業的價值，更讓我深深的愛上了這份事業。每一條生命都是人世間最寶貴的財富。在風濕科上班的一年多時間，每每和病人及其家屬打交道時，這種感覺更加真實，生命的厚重讓我們容不得半點懈怠，更不容得半點馬虎。記的那是一天夜里，我們住院部有一位患有慢性腎臟衰竭的老年男性患者，病情加重，生命體征

2、漸弱，急需搶救；我和值班醫生聞訊后，立刻趕到病房，那此時病患的家屬和子女淚如雨下，不知所措，望著我們，仿佛抓住了救命稻草，一遍遍的哀求著我們一定要救救他的親人，那時的空氣顯得更外凝重。在檢查了患者的情況后，我和值班醫生一邊安慰著家屬，讓家屬不要緊張，另一邊立刻組織醫療搶救，而此時在一旁的我卻腦海空白，不知所措，只能眼巴巴的看著前輩們忙碌有序的采取著各項急救措施，在經過幾個小時的生死搶救后，這位患者終于從鬼門關上被拉了回來，患者家屬緊張的心情終于也有了一絲放松，拉著醫生們的手連連說到謝謝、謝謝。不用謝，這是我們應該做的，讓患者好好的休息一下。值班醫生微笑的回答著。這就是我的前輩們，他們不僅有著高

3、超醫術，他們還有著醫者父母心的那份醫德。在后面的每天查房的過程中，我的前輩們總會一再叮囑患者和他的家屬在照料時，注意的事項和要點；護士們在護理換藥的時候，也總會十分細致耐心，讓家屬感到十分的欣慰。后來每每我想到這件事情的時候，我的內心總會有著那么一絲慚愧，我常常想那天值班時，只有我一個人，我會怎么辦？我能不能成功的將這位患者從死亡線上救回來？我要學習的地方還有很多，無論是醫術，還是經驗都還有很長的路要走。以天使之心懸壺濟世，以善良之本立身于世。這件事對我有著深深的觸動，也讓我理性的認識到自己還需有很長的路需要走。面對未來，我將努力向老前輩們學習，學習他們高超的醫術，學習他們救死扶傷的本領，學習

4、他們身上寶貴的職業操守和品質。妙手回春，杏林春暖。面對未來，我將立志一生從業在醫生的這份職業上，我將會更加努力，更加勤奮，以更加飽滿的熱情和激情，投身到這份神圣和光榮的事業中，用自己的努力，踐行著自己的夢想，用自己的努力，為患者的安康幸福，貢獻自己的一份力量。本word為可編輯版本，以下內容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解篇一重癥肺炎的診斷標準及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統明顯受累的表現, 既可發生于社區獲得性肺炎(community -acqui

5、red pneumonia, cap),亦可發生于醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, hap)。在hap中以重癥監護病房(intensive care unit ,icu)內獲得的肺炎、呼吸機相關肺炎(ventilator associated pneumonia ,vap)和健康護理( 醫療) 相關性肺炎(health careassociated pneumonia ,hcap)更為常見。免疫抑制宿主發生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，在流行病學、風險因素和結局方面有其獨特的特征，需要一個獨特的臨床處理

6、路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從icu綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區獲得性重癥肺炎。本章重點介紹重癥社區獲得性肺炎。對重癥院內獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。cap 是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。簡單地講,是住院48 小時以內及住院前出現的肺部炎癥。cap 臨床診斷依據包括: 新近出現的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現膿性痰; 伴或不伴胸痛。發熱。肺實變體征和(或) 濕性啰音。wbc 1991 / l 或重

7、癥肺炎通常被認為是需要收入icu的肺炎。關于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫學會呼吸病學分會公布的cap 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現: 意識障礙; 呼吸頻率3次/min pao25d、機械通氣4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規定標準, 亦視為重癥。美國胸科學會(ats) 21年對重癥肺炎的診斷標準主要診斷標準 需要機械通氣; 入院48h 內肺部病變擴大5%; 少尿( 每日177mol/l( 2mg/dl) 。次要標準: 呼吸頻率3 次/min;pao2/fio227年ats 和美國感染病學會( idsa) 制訂了新的社區獲得性肺炎治療指南，對重癥社區獲得性

8、肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準 需要創傷性機械通氣 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括呼吸頻率3 次/min; 氧合指數( pao2/fio2) 2 mg/dl）白細胞減少癥（wbc計數419 /l）血小板減少癥（血小板計數119 /l）體溫降低（中心體溫36）低血壓需要液體復蘇。符合1條主要標準，或至少3項次要標準可診斷。重癥醫院獲得性肺炎（shap）的定義與scap相近。25 年ats 和美國感染病學會( idsa) 制訂了成人hap, vap, hcap 處理指南。指南中界定了hcap 的病人范圍: 在9d 內因急性感染曾住院2d; 居住在醫療護理機構; 最近接受過靜

9、脈抗生素治療、化療或者3d 內有感染傷口治療; 住過一家醫院或進行過透析治療。因為hcap患者往往需要應用針對多重耐藥(mdr)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入hap 和vap 的范疇內。【臨床表現】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統癥狀外，可在短時間內出現意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統表現。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥cap患者，部分是hcap患者。重癥cap的最常見的致病病原體有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流感

10、嗜血桿菌等，其臨床表現簡述如下肺炎鏈球菌為重癥cap最常見的病原體，占3%7%。呼吸系統防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損，導致局部防御功能下降。充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進的病人可發生暴發性的肺炎鏈球菌肺炎。多發性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現為肺實變、寒戰，體溫大于34，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表

11、現為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為3%7%，比無菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎 為重癥cap的一個重要病原體。在流行性感冒時期，cap中金葡菌的發生率可高達25%，約5%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部線檢查常見密度增高的實變影。常出現空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發肺膿腫和膿胸。mrsa（耐甲氧西林金葡菌）為cap中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌cap 重癥cap中革蘭氏陰性菌感染約占2%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白

12、桿菌所致的cap約占1%5%，但其臨床過程較為危重。易發生于酗酒者、慢性呼吸系統疾病病人和衰弱者，表現為明顯的中毒癥狀。胸部x線的典型表現為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達4%5%。非典型病原體 在cap中非典型病原體所致者占3%4%。大多數研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致cap中占首位，在成人中占2%3%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的cap，其臨床表現相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發生共同感染，特別是肺炎鏈球

13、菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。肺炎衣原體培養、dna檢測、pcr、血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺炎 占重癥cap病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。軍團菌肺炎的潛伏期為21天。病人有短暫的不適、發熱、寒戰和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發生率為33%,呼吸困難為6%。胃腸道癥狀表現顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板

14、減少性紫癜。5%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部線表現特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ards區別。胸腔積液相對較多。此外，2%4%的病人可發生進行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占cap病例的8%2%，老年人和copd病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發病者有發熱、咳嗽、咳痰。copd病人起病較為緩慢，表現為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但

15、大片實變體征者少見。胸部x線表現為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏孢子蟲肺炎（pcp） pcp僅發生于細胞免疫缺陷的病人，但pcp仍是一種重要的肺炎，特別是hiv感染的病人。pcp常常是診斷aids的依據。pcp的臨床特征性表現有干咳、發熱和在幾周內逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現的平均時間為4周，pcp相對進展緩慢可區別于普通細菌性肺炎。pcp的試驗室檢查異常包括淋巴細胞減少，cd4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部x線片顯示雙側間質浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現。但3%的胸片可無明顯異常。pcp為唯一有假陰性胸片表現的肺炎 。【輔助檢查】病原學診斷方

16、法 包括血培養、痰革蘭氏染色和培養、血清學檢查、胸水培養、支氣管吸出物培養、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經皮肺穿刺活檢、經過防污染毛刷（psb）經過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（bal）。血培養 一般在發熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次12ml，嬰兒和兒童.55ml。血液置于無菌培養瓶中送檢。24小時內采血標本3次，并在不同部位采集可提高血培養的陽性率。在大規模的非選擇性的因cap住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養陽性率為5%-14%，最常見的結果為肺炎球菌。假陽性的結果 ，常為凝固酶陰性

17、的葡萄球菌。抗生素治療后血培養的陽性率減半，所以血標本應在抗生素應用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時，初始抗生素治療后血培養的陽性率仍高達15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細菌培養的陽性率高，重癥肺炎時每一位病人都應行血培養，這對指導抗生素的應用有很高的價值。另外，細菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細胞減少的病人也易于有菌血癥，也應積極行血培養。痰液細菌培養 囑病人先行漱口，并指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約4%病人無痰，可經氣管吸引術或支氣管鏡吸引獲得標本。標本收集在無菌容器中。痰量的要求

18、，普通細菌1ml,真菌和寄生蟲35ml, 分支桿菌51ml。標本要盡快送檢，不得超過2小時。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養前必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標本是否合格。鏡檢鱗狀上皮1個/低倍視野就判斷為不合格痰，即標本很可能來自口咽部而非下呼吸道。多核細胞數量對判斷痰液標本是否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細胞的出現提示來自下呼吸道的可能性大。痰液細菌培養的陽性率各異，受各種因素的影響很大。痰液培養陽性時需排除污染和細菌定植。與痰涂片細菌是否一致、定量培養和多次培養有一定價值。在氣管插管后立即采取的標本不考慮細菌定植。痰液培養結果陰性也并不意味著無意義合格的痰標本分離不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是排除這些病原菌感染的強有力的證據。革蘭氏染色陰性和培養陰性應停止針對金葡菌感染的治療。 痰涂片染色痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經驗性抗生素治療，其最大優點是可以在短時間內得到結果并根據染色的結果選用針對革蘭氏陽性或陰性細菌的抗生素；涂片細菌陽性時常常預示著痰培養陽性；涂片細菌與培養出的細菌一致時，可證實隨后的