1、口腔科疾病診療標準一， 牙髓?。ㄒ唬?急性牙髓炎臨床表現(xiàn)：特點是發(fā)病急驟、疼痛劇烈。急性牙髓炎的疼痛具有以下特點：1、 自發(fā)性和陣發(fā)性疼痛。2、 疼痛常在夜間發(fā)作。3、 疼痛常不能定位。4、 溫度刺激使疼痛加重。診斷要點：1、 典型的疼痛特點。2、 患牙可患有深齲、深牙周袋或其他牙體硬組織的實質(zhì)缺損，近髓腔或已穿髓。3、 探診劇烈疼痛。4、 叩診無明顯不適。5、 牙髓活力測試：溫度刺激使疼痛加重，刺激去除后疼痛仍然持續(xù)。電活力測試，早期低于正常，晚期往往高于正常。治療原則及方案：1、 去除病變牙髓組織，保存患牙。2、 局麻下開髓、拔髓，也可封失活劑后拔髓。根據(jù)具體情況選擇根管治療或牙髓塑化治療

2、。3、 條件受限或因根管形態(tài)復(fù)雜者，可考慮作干髓術(shù)。（二） 慢性牙髓炎臨床表現(xiàn)：1、 患牙無劇烈的自發(fā)性疼痛，但可能有較輕微的自發(fā)性鈍痛。2、 有長期冷熱刺激痛病史，去除刺激后疼痛持續(xù)較長時間。3、 有輕度的咬合痛或扣痛。4、 一般可定位患牙。5、 x線照片檢查可見根尖周間隙增寬或硬板模糊。6、 慢性增生性牙髓炎多發(fā)生于青少年乳、恒磨牙齲洞穿髓孔較大者，有紅色肉芽組織充滿齲洞，探診時易出血。診斷要點：1、 既往可有自發(fā)痛史，或長期冷、熱刺激痛，或有咀嚼食物痛。也可無明顯自覺癥狀。2、 沒有劇烈的自發(fā)疼痛，可有鈍痛或脹痛，可以定位。3、 檢查有深齲洞、深牙周袋或其他牙體硬組織疾患。4、 探診可發(fā)

3、現(xiàn)穿髓孔，探診明顯。也可無穿髓孔。可發(fā)現(xiàn)牙髓息肉。5、 叩診不適或扣痛。6、 溫度測試反應(yīng)遲鈍或敏感。治療原則及方案：治療原則為保存患牙。根據(jù)具體情況選擇根管治療、牙髓塑化治療或干髓術(shù)。（三） 逆行性牙髓炎臨床表現(xiàn)：1、 患牙可表現(xiàn)為典型的急性牙髓炎癥狀。2、 患牙也可呈現(xiàn)慢性牙髓炎的表現(xiàn)。3、 患牙均有長時間的牙周炎病史。診斷要點：1、 自發(fā)性和陣發(fā)性疼痛，冷、熱刺激痛或有放射性疼痛。2、 檢查牙體一般無齲壞，但可發(fā)現(xiàn)深牙周袋或有創(chuàng)傷性咬合。3、 叩診往往呈陽性。4、 x線片檢查可見根周牙槽骨吸收。5、 早期對冷熱診和電診敏感，晚期則反應(yīng)遲鈍。治療原則及方案：1、 患牙應(yīng)盡可能保存。2、 患

4、牙行根管治療。3、 在根管治療的同時進行牙周治療。（四） 牙髓壞死臨床表現(xiàn)：1、 患牙一般無自覺癥狀。2、 患牙牙冠可變色。3、 局部牙髓壞死者可有不可逆性牙髓炎癥狀。診斷要點：1、 一般無自覺癥狀，部分患者可有牙髓炎癥狀。既往有自發(fā)痛史、外傷史、腫脹史。2、 可查到深齲或充填物，或僅有牙冠顏色改變。3、 探穿髓孔無反應(yīng)；部分患者探至牙髓深部時有痛感。叩診輕度不適或無不適。4、 溫度或電活力測試均無反應(yīng)。5、 開放髓腔時可有惡臭。6、 牙齦無根尖來源竇道。7、 x線影像示根尖周組織無明顯異常。治療原則及方案：1、 前牙作根管治療，年輕恒牙先作根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，再作根管治療術(shù)。2、 后牙可作根管治

5、療或塑化治療。3、 前牙變色可在根管治療后作牙內(nèi)漂白，或做貼面、全冠修復(fù)。（五） 殘髓炎臨床表現(xiàn)：1、 自發(fā)性鈍痛，放散性痛，溫度刺激痛。2、 有咬合不適感或輕微咬合痛。診斷要點：1、 患牙有牙髓治療史。2、 有自發(fā)性鈍痛等牙髓炎癥狀。3、 溫度刺激通過和咬合痛；溫度測試有活力。4、 叩痛或叩診不適感。5、 去除原有充填物探查發(fā)現(xiàn)根管內(nèi)有探痛的殘髓。治療原則：重做根管治療。（六），牙內(nèi)吸收臨床表現(xiàn)：1、 一般無自覺癥狀，多在x線片檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。2、 少數(shù)病例可出現(xiàn)自發(fā)性陣發(fā)痛、放散痛和溫度刺激痛等牙髓炎癥狀。診斷要點：1、 一般無自覺癥狀，少數(shù)病例可出現(xiàn)類似牙髓炎癥狀。2、 晚期可見粉紅色牙

6、冠，或牙冠穿孔甚至折斷。3、 x線檢查可見髓室或根管有不規(guī)則擴大的影像。治療：1、 吸收不嚴重的患牙作根管治療。2、 吸收嚴重、硬組織破壞較多的牙應(yīng)拔除。（七），牙髓鈣化臨床表現(xiàn)：1、 一般無自覺癥狀。2、 極少病例發(fā)生自發(fā)性放射性疼痛，與溫度刺激無關(guān)。診斷要點：1、 x線檢查發(fā)現(xiàn)髓腔內(nèi)髓石。但應(yīng)注意一些牙髓鈣化病例在x線是不阻射的。2、 確定疼痛是否為髓石所引起，必須排除其他牙髓病因后，才能確診。治療原則及方案：1、 無癥狀牙可不處理。2、 有癥狀患牙行根管治療或塑化治療。二，根尖周病 （一），急性根尖周炎臨床表現(xiàn)：1、 病變早期有咬合痛、浮出感和早接觸，但初期用力咬緊患牙可暫時緩解疼痛。2

7、、 病變發(fā)展可出現(xiàn)自發(fā)性持續(xù)性疼痛，患牙浮出和伸長感漸加重，輕叩患牙和用患牙咀嚼會引起疼痛。疼痛范圍局限，能定位。3、 急性牙槽膿腫形成后，膿液集中的部位不同，所表現(xiàn)的癥狀各異。（1）、急性根尖膿腫有劇烈疼痛，患牙伸長感加重，咬合劇痛，不敢對合?；颊吒獠空衬こ奔t，捫時痛。（2）、骨膜下膿腫有持續(xù)性、搏動性跳痛，患牙浮起、松動，輕觸患牙亦感到疼痛，所屬淋巴結(jié)腫大，壓痛。相應(yīng)頜面部形成蜂窩組織炎而腫脹，患者呈痛苦面容，多伴有白細胞增多，體溫升高等全身癥狀。（3）粘膜下膿腫時局部壓力減低，疼痛隨之減輕，骨膜下膿腫階段所表現(xiàn)的癥狀有所減輕，但有波動感，破潰后形成齦瘺。診斷要點：1、 病史 多有牙髓病

8、史或外傷史或牙髓病治療史。2、 癥狀 患牙疼痛特征從初期的輕微痛，逐漸發(fā)展到自發(fā)性持續(xù)性劇烈跳痛，從初期的咬緊牙疼痛減輕，逐漸發(fā)展到咬合劇烈疼痛甚至不敢咬合?；颊吒〕鲇忻黠@伸長感。疼痛能明確定位。3、 檢查 可發(fā)現(xiàn)患牙齲壞、充填物存在或脫落、牙冠變色等。叩診疼痛甚至劇痛?；佳烙胁煌潭人蓜印?、 膿腫形成階段可見根尖區(qū)牙齦紅腫，齦頰溝變淺，壓痛并有波動感。嚴重的患者可出現(xiàn)全身癥狀。5、 處乳牙或年輕恒牙外，牙髓活力檢測無反應(yīng)。6、 x線片顯示牙周膜間隙增寬，也可無明顯改變，若為慢性根尖炎急性發(fā)作，則可見根尖部牙槽骨破壞的透射影像。治療原則及方案：1、 消除急性炎癥，解除疼痛癥狀。急性根尖周炎必

9、須及時開放髓腔引流，尖部骨膜下或粘膜下形成膿腫時須切開引流。2、 消除病灶，保留患牙。急性癥狀控制后作根管治療或塑化治療。（二），慢性根尖周炎臨床表現(xiàn)：1、 一般無明顯的自覺癥狀，有的患牙可有咀嚼乏力或不適感。2、 多有牙髓病史、反復(fù)腫痛史或牙髓治療史。診斷要點：1、 既往可有疼痛和腫脹史。2、 無明顯自覺癥狀，可有咀嚼不適。3、 叩診不適，或有輕度扣痛。4、 牙齦或皮膚可有竇道。5、 牙髓活力測試無反應(yīng)。6、 x線片顯示患牙根尖周有不同的x線透射區(qū)。治療原則及方案：根據(jù)根尖周病變的范圍及性質(zhì)決定治療方案。1、 根尖周病變范圍局限，通過根管治療或塑化治療保留患牙。2、 根尖周病變范圍較大或為根

10、尖囊腫，應(yīng)該在根管治療后觀察一段時間。如病變擴大，應(yīng)做根尖手術(shù)。3、 根尖病變范圍過大，治療后預(yù)后不佳，可考慮拔除患牙。二， 牙周病牙周炎是一組由牙齦炎癥擴展、波及到深部的牙周組織，造成支持組織破壞的疾病，其實質(zhì)為慢性感染性疾病。（一） 慢性牙周炎臨床表現(xiàn)：1、 有牙周袋形成，袋底在釉牙骨質(zhì)界的根方，即已有牙周附著喪失，有別于因牙齦肥大所致的假性牙周袋。2、 牙齦有不同程度的炎癥表現(xiàn)，紅腫、探診出血、可有溢膿。炎癥程度一般與牙石、菌斑的量一致。3、 x線片顯示有不同程度的骨吸收，呈水平型或垂直型吸收。4、 多根牙的分叉區(qū)受累嚴重時，兩個或多個分叉區(qū)可相通。5、 重度牙周炎可以發(fā)生患牙松動或病理

11、移位。6、 牙周炎一般涉及多顆牙齒甚至全口牙，可分為局限型和廣泛型。超過30%的位點受累者，為廣泛型。7、 根據(jù)牙周組織破壞的程度，可分為輕、中、重度。同一患者口腔內(nèi)可同時存在不同程度的患牙，甚至可有健康或患牙齦炎的牙齒。應(yīng)針對不同病情分別制定治療計劃。8、 可存在原發(fā)性或繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷。診斷要點：1、 探診深度3mm，有附著喪失1mm。2、 牙周袋表面牙齦有紅腫或探診后有出血。3、 x線片示牙槽骨高度降低。治療原則及方案：1、 牙周治療的總體目標是消除菌斑微生物及其他促進因素，消除炎癥，控制牙周炎進展并防止復(fù)發(fā)；建立功能良好、舒適而美觀的牙列；在有條件時爭取牙周組織的新附著。2、 在全面檢查

12、和診斷的基礎(chǔ)上，針對不同病情的患牙制定有針對性的全面治療計劃，包括可保留的牙齒、應(yīng)拔除的牙、可能施行的手術(shù)、修復(fù)問題等。在治療過程中，治療計劃可能進行必要的修改和調(diào)整。3、 牙周炎的治療是一項系統(tǒng)工程，應(yīng)按一定順序分階段進行，主要包括基礎(chǔ)治療、手術(shù)治療、維護期治療。其中基礎(chǔ)治療史對每位牙周炎患者都應(yīng)該實施的。（1）、 應(yīng)指導(dǎo)患者控制菌斑，正確使用適合本人的方法。（2）、進行齦上潔治和齦下潔治，去除牙石和菌斑。（3）、去除其他局部致病因素，如充填體或修復(fù)體的懸突及不良外形；充填齲齒；消除食物嵌塞；調(diào)整咬合等。（4）、對潔治、刮治反應(yīng)不佳或有急性炎癥時，可用抗菌劑作為輔助。（5）、發(fā)現(xiàn)影響牙周炎治

13、療進程的全身危險因素。（6）、基礎(chǔ)治療結(jié)束后仍需復(fù)查和進行必要的復(fù)治。若牙周病情未能控制或有其他手術(shù)制作，可考慮行牙周手術(shù)。4、在沒有條件進行牙周系統(tǒng)治療的情況下，醫(yī)師應(yīng)告知患者其亞洲病情并建議其到有條件的醫(yī)療機構(gòu)進行治療。（二）、侵襲性牙周炎臨床表現(xiàn)：1、 侵襲性牙周炎一般發(fā)生于30歲以下者，但也可發(fā)生于年齡較大者或兒童。2、 除了具有慢性牙周炎的主要特征外，一般來說，牙周組織的炎癥和破壞程度重于菌斑、牙石等局部刺激的量。3、 本病可分局限型和廣泛型。4、 某些實驗室檢查在一定程度上有助于本病的診斷。診斷要點：1、 患者多為青春期前后甚至兒童的乳牙或恒牙，但也可發(fā)生于成人。2、 常有家族聚集

14、史。3、 局限型主要侵犯第一恒磨牙和切牙，廣泛型累及大部分牙齒。治療原則及方案：1、 基本內(nèi)容及步驟同牙周炎。2、 應(yīng)向患者說明本病的危害性、不治療的后果，取得患者對自己疾病的了解，有利于積極配合治療。3、 必要時可在潔治和刮治的基礎(chǔ)上輔以全身或局部應(yīng)用抗菌藥。4、 局限型和廣泛型表現(xiàn)為快速進展性破壞，但也可有自限性。5、 遠期療效取決于患者的依從性和定期的復(fù)查和維護治療，復(fù)查的間隔應(yīng)適當縮短。6、 有可能時，檢查其家庭成員是否有牙周炎。（三） 反映全身疾病的牙周炎臨床表現(xiàn)：5、 糖尿病：血糖未控制者，其牙周組織的炎癥和破壞常明顯地重于局部刺激因素。6、 掌跖角化-牙周破壞綜合征：為常染色體顯

15、性疾病，較罕見；乳牙和恒牙均可相繼受累并脫落；病情發(fā)展迅速，對常規(guī)治療反應(yīng)不佳；常伴有手掌；足跖、肘、膝處的局限性皮膚過度角化；多有白細胞功能缺陷。7、 人類免疫缺陷病毒感染和艾滋?。?）、 牙周組織破壞嚴重，可反復(fù)發(fā)生壞死、潰瘍性牙齦炎或壞死潰瘍性牙周炎。（2）、牙齦緣可有線形紅斑。（3）、可伴有舌緣的毛狀白斑、口腔多處的白色念珠菌感染、卡波西肉瘤等。（4）、齦下菌斑中可檢出較多的白色念珠菌。（5）血清hiv抗體陽性。（6）全身衰弱、易感染。治療原則：1、 判斷糖尿病是否已被控制，病情控制而穩(wěn)定者一般療效良好。2、 牙周治療當天應(yīng)按醫(yī)囑服藥，恰當?shù)乜刂骑嬍?，減少其緊張和焦慮。3、 對血糖控制

16、不佳者，一般只作應(yīng)急治療，并輔以全身使用抗生素。4、 咨詢內(nèi)科或其他科醫(yī)師，并作出書面記錄。盡量取得全身疾病的控制或好轉(zhuǎn)，以減少其對牙周治療的影響。5、 牙周治療的目標和計劃應(yīng)根據(jù)全身情況而定。例如常規(guī)牙周治療或應(yīng)急處置、減緩牙周炎的進展等。（四）、牙周-牙髓聯(lián)合病變臨床表現(xiàn)：1、 牙齦多有明顯的紅腫、疼痛，可有溢膿或形成竇道。2、 牙周探診通常可達根尖區(qū)，牙松動，有不同程度的扣痛。3、 x線片顯示圍繞牙周和根尖或根分叉區(qū)的廣泛陰影。4、 牙髓的活力測試遲鈍或無反應(yīng)，但也可反應(yīng)正常。5、 逆行性牙髓炎可表現(xiàn)為典型的急性牙髓炎癥狀。6、 多根牙的病變可涉及同一個牙的一個或多個根分叉區(qū)，可以互不相

17、通貨相通。治療原則及方案：1、 根據(jù)感染源和患牙破壞的程度評價預(yù)后，決定治療或拔除患牙。2、 從牙周袋內(nèi)引流或切開引流，沖洗，局部敷藥。3、 急性炎癥控制后，必要的牙髓治療應(yīng)與牙周治療同步進行。4、 必要時進行牙周翻瓣手術(shù)，徹底清創(chuàng)。5、 多根牙的牙周破壞局限于一個根者，可在根管治療后，截除換根或半個患牙。（五），根分叉病變臨床表現(xiàn)：1、 根分叉區(qū)有不同深度的牙周袋，分叉區(qū)可以被牙周袋軟組織覆蓋或暴露。2、 輕、中度的根分叉病變可用彎探針探入，重度者可頰、舌側(cè)貫通。3、 x線片顯示根分叉區(qū)骨質(zhì)透射區(qū)，但x線片表現(xiàn)一般輕于臨床所見，且影像重疊，故僅做參與。4、 其他表現(xiàn)同慢性牙周炎。5、 有的患

18、牙有牙髓病變，可能為牙髓-牙周聯(lián)合病變，應(yīng)盡量明確診斷和處理。治療原則及方案：1、 盡量清除根分叉區(qū)的菌斑、牙石，也可在直視下作翻瓣術(shù)。2、 可通過下列不同的手術(shù)方法形成有利于控制菌斑的解剖外形，如消除深袋，使分叉區(qū)暴露，易于清潔。3、 早期病變可盡量爭取一定程度的牙周組織新附著。4、 輕度病變可用翻瓣術(shù)使牙周袋變淺，修整根分叉處的骨外形，使利于控制菌斑。5、 對根分叉處有深袋或牙齦退縮，難以覆蓋分叉區(qū)或?qū)е滦鹿切纬烧撸袟l件時可做根向復(fù)位瓣手術(shù)和骨成形術(shù)，充分暴露根分叉，并指導(dǎo)患者正確清除該處的菌斑。6、 為貫通的根分叉病變，齦瓣能充分覆蓋者，可用引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù)或植骨術(shù)來促進新附著。7

19、、 病變已貫通或某一根的骨吸收嚴重有深袋者，可截除該患根，保留余根，以延長該牙的壽命。（六），牙周膿腫臨床表現(xiàn)：1、 牙齦紅腫光亮，呈半球狀突起，位置較靠近齦緣，范圍廣泛者可接近齦頰溝處。2、 疼痛明顯，可有跳痛、觸壓痛。3、 患牙松動，有挺出感，扣痛。4、 探診有深牙周袋、但急性炎癥時的探診常比組織學的實際袋底位置更深。5、 x線片顯示重度的牙槽骨吸收。6、 深袋的牙周膿腫可能伴有牙髓炎或病變，應(yīng)與急性牙槽膿腫鑒別。治療原則和方法：1、 應(yīng)盡快消除急性炎癥和癥狀。2、 膿腫出現(xiàn)波動時，可從袋內(nèi)壁刺破膿腔，或從膿腫表面切開引流膿液。3、 膿腫尚未出現(xiàn)波動時，可全身或袋內(nèi)局部應(yīng)用抗菌劑，以促消炎

20、。4、 全口多個牙可同時或先后發(fā)生急性牙周膿腫，此時應(yīng)給全身支持療法，并尋找有無全身疾病等背景。三， 阻生齒阻生牙是指各種原因只能部分萌出或完全不能萌出且以后也不能萌出的牙。多因頜骨發(fā)育不足，缺乏足夠的間隙以容納全部恒牙。常見的阻生牙為下頜第三磨牙、上頜第三磨牙及上頜尖牙。臨床表現(xiàn)：1、 無周圍軟硬組織炎癥時，一般無特殊不適反應(yīng)，可感患處脹滿不適感。2、 有冠周炎時 ：（1），輕者可表現(xiàn)為局部脹痛不適，咀嚼、吞咽時，疼痛不適；無明顯全身癥狀；檢查可發(fā)現(xiàn)智牙萌出不全，或垂直阻生，冠周有一盲袋；局部牙齦少有紅腫、觸痛。（2），急性期：冠周局部腫痛加重、面部腫脹，疼痛向耳顳部放射，可伴有不同程度張口

21、受限、咀嚼、吞咽困難；有全身癥狀出現(xiàn)，如畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、影響睡眠等；局部檢查可發(fā)現(xiàn)冠周牙齦紅腫明顯，齦瓣邊緣糜爛，觸痛明顯，也可齦瓣下有膿液溢出，并可在智牙頰側(cè)或遠中齦袋內(nèi)形成膿腫；患側(cè)下頜下、頸深淋巴結(jié)腫大、壓痛。嚴重時感染可擴散至鄰近軟組織間隙，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。（3），慢性期：多無自覺癥狀，僅局部偶有輕度壓痛，長期多次冠周膿腫，可由咬肌前緣和頰肌后緣間形成皮下膿腫，也可穿破皮膚出現(xiàn)經(jīng)久不愈的面頰瘺。在全身抵抗力下降時，可反復(fù)急性發(fā)作。診斷要點：1、 局部檢查累及未完全萌出或阻生的智牙牙冠，x線片可發(fā)現(xiàn)阻生牙的存在。2、 冠周可有不同程度炎癥表現(xiàn)。治療原則及方案：急性期：1、 局部

22、治療，用生理鹽水、過氧化氫溶液反復(fù)交替沖洗齦袋，拭干后齦瓣內(nèi)置入碘甘油或碘酊，如有冠周膿腫形成則應(yīng)切開引流。2、 藥物治療 使用抗生素及解熱止痛藥物，必要時給予全身輸液治療等支持療法。3、 物理治療 局部紅腫、疼痛、開口受限時，可采用超短波、紅外線在下頜角區(qū)理療。慢性期：炎癥轉(zhuǎn)入慢性期后，則應(yīng)根據(jù)智牙的生長情況進行處理，如是牙不能萌出應(yīng)擇期行阻生牙拔除；如為正常萌出期智牙，有足夠位置萌出，且上頜對應(yīng)牙正常者，可行冠周瓣切除，以消除齦袋，避免冠周炎再發(fā)。四， 唇腭裂（一） 唇裂臨床表現(xiàn)：1、 先天性上唇部分或全部裂開，形成面部畸形。2、 部分患者伴有吸吮及喂養(yǎng)困難。3、 部分患者伴有腭裂及語音障

23、礙。4、 部分患者伴有四肢及其他器官畸形。診斷要點：1、 上唇裂開，可為完全性，也可為不完全性裂；可為單側(cè)裂，也可為雙側(cè)裂。2、 有的上唇皮膚與粘膜完整，但肌發(fā)育或鏈接不全，稱為隱裂。3、 可同時伴有鼻孔、鼻翼、鼻小柱不同程度的異常。治療原則及方案：1、 采用外科手術(shù)，關(guān)閉唇部裂隙，恢復(fù)鄰接正常的唇鼻部解剖形態(tài)。2、 遺留鼻部畸形，可行ii期鼻畸形矯正術(shù)。3、 伴有腭裂者，行唇腭裂序列治療。（二），腭裂臨床表現(xiàn)：1、 先天性腭部部分或完全裂開。2、 進食困難，吸吮無力。3、 進食時有液體從鼻腔流出。4、 語音不清，伴程度不等的鼻音。5、 部分患者伴有唇裂。6、 部分患者伴有四肢及其他器官畸形。

24、診斷要點：1、 腭部裂開，可為完全性裂，也可為不完全性裂；可為單側(cè)裂，也可為雙側(cè)裂。2、 有的為粘膜下裂，腭部未見明顯裂隙。3、 完全性腭裂常伴有牙槽突裂及唇裂，牙列錯亂。4、 常伴有上頜骨發(fā)育不足，面中部凹陷畸形。治療原則及方案：1、 在有條件的情況下，采取綜合的序列治療。2、 采用外科手術(shù)，關(guān)系腭部裂隙，重建良好的腭咽閉合。3、 牙槽突裂通過植骨術(shù)修復(fù)缺損。4、 配合正畸治療，矯正牙列錯亂。5、 矯正鼻畸形，恢復(fù)鼻部解剖形態(tài)。6、 成人的頜骨畸形可用正畸及正頜外科手術(shù)矯治。7、 通過語音治療，提高腭裂術(shù)后語音效果。8、 不宜行外科治療或局部組織缺損嚴重無法手術(shù)修復(fù)者，可用腭托，腭咽阻塞器等

25、矯形修復(fù)治療。五， 腮腺腫瘤（一） 多形性腺瘤及肌上皮瘤臨床表現(xiàn)：1、 無痛性腫塊，生長緩慢，常無自覺癥狀，病史較長。2、 發(fā)生于腮腺深葉者，當體積較大時，可見咽側(cè)或軟腭膨隆，出現(xiàn)咽部義務(wù)感或吞咽障礙。腫瘤向外生長，可造成面部畸形，但一般不引起功能障礙。3、 當腫瘤在緩慢生長一段時間后，突然出現(xiàn)生長加速、疼痛或出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹現(xiàn)象，提示可能出現(xiàn)惡變。但有的腫瘤生長速度快慢不均，可突然生長加快。因此，不能單純根據(jù)生長速度來判斷有無惡變，應(yīng)結(jié)合其他表現(xiàn)綜合考慮。診斷要點：1、 腫瘤呈球狀，分葉狀或不規(guī)則狀，周界清楚，質(zhì)地中等，一般可活動，但位于頜后區(qū)及硬腭者，腫瘤活動度較差，不應(yīng)視為惡性征象。2、

26、位于腮腺深部的腫瘤，作腮腺區(qū)動態(tài)增強ct掃描或磁共振顯像，可明確腫瘤的位置、腫瘤與頸內(nèi)動靜脈的關(guān)系。治療原則及方案：1、 手術(shù)切除，在腫瘤包膜外正常組織處切除。2、 腮腺腫瘤作腫瘤連同腮腺淺葉或全腮腺切除，保留面神經(jīng)。位于腮腺淺葉的小腫瘤，可采用包括腫瘤以及周圍部分正常腺體的腮腺部分切除術(shù)。3、 下頜下腺腫瘤包括下頜下腺一并切除。4、 小唾液腺腫瘤距腫瘤邊緣0.5cm以上正常組織內(nèi)切除腫瘤，腭部者自骨膜掀起而不保留骨膜。如果骨膜受累，還應(yīng)切除一層鄰近骨組織。5、 體積較大的腮腺深葉腫瘤，必要時截斷下頜骨，以利腫瘤摘除。摘出腫瘤后，下頜骨復(fù)位固定。6、 復(fù)發(fā)性腮腺腫瘤的手術(shù)方式酌情而定。對于單個

27、復(fù)發(fā)性腫瘤結(jié)節(jié)，可考慮單純腫瘤摘除術(shù)。因瘢痕粘連，面神經(jīng)損傷機會明顯增多，必要時犧牲面神經(jīng)作即刻面神經(jīng)缺損修復(fù)術(shù)。（二） 腺淋巴瘤臨床表現(xiàn)：1、 多見于男性，男女比例約為6:1.2、 年齡多為40歲以上中老年。3、 絕大多數(shù)腫瘤位于腮腺后下極。4、 腫瘤常呈多發(fā)性，可表現(xiàn)為一側(cè)腮腺的多個腫瘤，也可為雙側(cè)腮腺腫瘤。診斷要點：1、 捫診腫瘤呈圓形或卵圓形，表面光滑，質(zhì)地較軟，有彈性感。2、 99m鍀核素顯像可見腫瘤所在處99m鍀濃聚，形成“熱結(jié)節(jié)”，具有特征。治療原則及方案：1、 腫瘤位于腮腺后下極者，可考慮作腮腺部分切除術(shù)，將腫瘤連同腮腺后下極一并切除，保留面神經(jīng)。因腺淋巴瘤的組織發(fā)生可能與迷走

28、到淋巴結(jié)內(nèi)的唾液腺組織有關(guān)，故應(yīng)將腮腺后下部的淋巴結(jié)清除干凈。手術(shù)中應(yīng)注意有無多發(fā)性腫瘤，以免遺留。2、 腫瘤位于耳前區(qū)者，宜作腫瘤及腮腺淺葉切除術(shù)，保留面神經(jīng)。（三），其他唾液腺良性腫瘤臨床表現(xiàn)：1、 腮腺、下頜下腺及小唾液腺均可發(fā)生。2、 多為生長緩慢的無痛性腫塊。診斷要點：1、 腫塊表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，活動、無粘連、無功能障礙。2、 b超檢查可現(xiàn)實占位性病變存在。3、 發(fā)生于腮腺深葉的腫瘤，ct檢查可顯示腫瘤位置、大小及其與周圍組織之間的關(guān)系。治療原則及方案：1、 手術(shù)切除，在腫瘤包膜外正常組織處切除。2、 腮腺腫瘤作作腫瘤連同腮腺淺葉或全腮腺切除，保留面神經(jīng)。位于腮腺淺葉的小腫瘤，可采

29、用包括腫瘤以及周圍部分正常腺體的腮腺部分切除術(shù)。3、 小唾液腺腫瘤距腫瘤邊緣0.5cm以上正常組織內(nèi)切除腫瘤。4、 下頜下腺腫瘤包括下頜下腺一并切除。5、 嗜酸性粒細胞腺瘤及乳頭狀囊腺瘤可有多發(fā)性腫瘤存在，術(shù)中應(yīng)注意檢查，以免遺留孤立的小瘤結(jié)節(jié)。（四），腮腺惡性腫瘤常見的有腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌等。臨床表現(xiàn)：惡性腫瘤常有年齡、性別差異，腫瘤多數(shù)生長緩慢，病史較長，常有腺體功能障礙、面神經(jīng)癱瘓等腫瘤浸潤表現(xiàn)。診斷要點：1、 臨床表現(xiàn)2、 查體示：質(zhì)地硬，邊界不清，輔助檢查示局部浸潤征象，骨質(zhì)破壞等。治療原則及方案：1、 局部擴大范圍切除。2、 面神經(jīng)未浸潤者可考慮予以保留，對于高度惡性腫瘤，尤

30、其是腺樣囊性癌，應(yīng)予以切除。3、 懷疑有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，作頸淋巴清掃術(shù)。六， 上、下頜骨骨折（一），上頜骨骨折臨床表現(xiàn)：1、 上頜骨骨折局部表現(xiàn)為腫痛、淤血、張閉口運動異常或受限等與下頜骨骨折相似。2、 若合并顱腦損傷，可有昏迷、噴射性嘔吐及頭痛史，并可有腦脊液鼻漏。3、 眶內(nèi)眶周組織內(nèi)出血者則有“眼鏡癥狀”，結(jié)膜下出血，眼球移位則有復(fù)視。診斷要點：1、 上頜骨折分為三型：（1） le forti型：骨折線自梨狀孔底部，牙槽突及上頜結(jié)節(jié)上方向兩側(cè)水平延伸至翼突。（2） le fortii型：骨折線橫過鼻骨，沿眶內(nèi)側(cè)壁斜向外下到眶底，再經(jīng)上頜縫到翼突，還波及篩竇、額竇及顱前窩，并可出現(xiàn)腦脊液鼻漏

31、。（3） le fortiii型：骨折線橫過鼻骨，經(jīng)眶尖、顴額縫向后達翼突根部，形成顱面分離，常同時有顱腦傷，出現(xiàn)顱底骨折或眼球創(chuàng)傷等。臨床上骨折可不典型，三型表現(xiàn)可互有交叉，也可同時伴有鼻骨、顴骨等骨折。2、 可有骨塊移位及咬合錯亂，搖動上前牙上頜骨可隨之活動。上頜骨常向后下方移位，出現(xiàn)后牙早接觸，前牙開合，面中1/3變長。3、 顱腦傷或眼球創(chuàng)傷均可出現(xiàn)瞳孔散大或失明，應(yīng)加以鑒別。4、 x線可明確診斷，一般可采取華特位、頭顱后前位或ct片等。治療原則及方案：1、 應(yīng)首先搶救生命，如抗休克、心肺復(fù)蘇及腦創(chuàng)傷等處理等。2、 軟組織應(yīng)先清創(chuàng)，根據(jù)需要先后縫合關(guān)閉傷口。有腦脊液鼻漏者嚴禁鼻腔填塞，局

32、部及全身應(yīng)用抗生素。3、 有深部難以控制的出血者，可先氣管切開，再填塞止血。4、 上頜骨骨折應(yīng)盡早復(fù)位固定，一般不超過2周。5、 復(fù)位固定 應(yīng)以恢復(fù)傷前正常咬合關(guān)系為標準，根據(jù)情況分別采用手法復(fù)位、牽引復(fù)位及切開復(fù)位；復(fù)位后可采用醫(yī)用鋼絲、牙弓夾板或微型鈦板固定。或通過石膏帽作顱頜固定。一般固定3-4周。（1） 手法復(fù)位：用于早期病例。（2） 牽引復(fù)位：手法復(fù)位不能奏效或骨折已有纖維性愈合者。（3） 頜間牽引：用于上頜骨橫斷骨折，需先作顱頜固定后，再作頜間彈性牽引。（4） 顱頜牽引：骨折后上頜骨明顯向后移位者，需先作復(fù)位顱頜固定后，再作頜間牽引。（5） 切開復(fù)位：陳舊性骨折已有纖維骨痂者，需先

33、手術(shù)去除纖維骨痂，使骨折段復(fù)位后再行固定。如眶底骨折向下移位，眼球下移出現(xiàn)復(fù)視者，可行眶底復(fù)位或植骨來矯正。（二），下頜骨骨折臨床表現(xiàn)：1、 傷處局部腫脹、壓痛、并可發(fā)生皮下淤血。2、 有不同程度的張口受限。咬合關(guān)系正常或錯亂。3、 面部畸形、不對稱。4、 可同時伴牙及牙槽突骨折。診斷要點：1、 有張口受限、張閉口運動異常、疼痛及下唇麻木等。2、 骨折各段移位的狀況，并導(dǎo)致咬合錯亂程度和狀況。3、 骨折處牙齦撕裂及出血。4、 骨折部位觸診可有臺階狀、骨擦音及假關(guān)節(jié)活動。5、 髁突骨折可見后牙早接觸、前牙開合、耳前腫脹壓痛及張口受限；外耳道及顱中窩骨折時，可發(fā)生耳道出血或腦脊液瘺。6、 攝x線片

34、或ct片，明確骨折部位。治療原則及方案：1、 治療原則為復(fù)位及固定(1) 復(fù)位是以恢復(fù)傷前咬合關(guān)系為標準。兒童因乳恒牙交替后咬合關(guān)系還可在此調(diào)整，故要求不像成人那樣嚴格；無牙頜以恢復(fù)全口義齒的正常咬合關(guān)系為標準。(2) 骨折線上的牙原則上應(yīng)盡量保留，如明顯松動、折斷或嚴重齲壞者應(yīng)拔除。(3) 骨折局部應(yīng)有足夠軟組織覆蓋。2、 復(fù)位方法：（1） 手法復(fù)位：適用于早期、單純線性骨折。（2） 牽引復(fù)位：適用于手法復(fù)位失敗者、多發(fā)骨折或已有纖維愈合者，常用分段帶鉤牙弓夾板通過橡皮圈作頜間彈性牽引。（3） 手法復(fù)位：用于復(fù)雜或開放性骨折及錯位愈合的陳舊性骨折。3、 固定方法（1） 單頜牙弓夾板或樹脂貼片

35、夾板固定：用于無明顯移位的線形骨折。（2） 頜間固定：用于骨折后咬合關(guān)系不穩(wěn)定者，即在骨折復(fù)位后將上下頜牙弓夾板拴結(jié)固定。（3） 骨內(nèi)固定：也稱堅強/堅固內(nèi)固定，適用于復(fù)雜骨折、開放性骨折或錯位愈合的陳舊性骨折，按張力、壓力原則應(yīng)用小型接骨板、螺釘作切開復(fù)位固定。（4） 顱頜固定：用于維持穩(wěn)定咬合關(guān)系的輔助固定，常用彈性繃帶作顱下頜纏頭固定。（5） 固定時間：視骨折情況，一般為3-4周；鈦制骨內(nèi)小型接骨板處兒童因可影響頜骨發(fā)育外，無感染時一般無需取出。4、 髁突骨折（1） 髁突及其頸部骨折無明顯移位及張口障礙者，用顱頜強力繃帶制動2周即可。（2） 兒童、囊內(nèi)骨折以及髁突移位角度不大時宜考慮保守

36、治療。（3） 成人髁突囊外骨折，以及髁突骨折角度過大、甚至已突出關(guān)節(jié)窩時宜行手術(shù)治療。七， 口腔惡性腫瘤口腔惡性腫瘤系發(fā)生于口腔頜面布惡性腫瘤的總稱，一下特列一些常見腫瘤類型予以敘述。（一），口腔癌臨床表現(xiàn)：多見于男性，40歲以上好發(fā)，50-60歲最多見。發(fā)病年齡有年輕化的傾向。舌最多見，然后依次為牙齦、頰、唇、腭、口底等。診斷要點：1、肉眼病變 口腔鱗狀細胞癌早期多表現(xiàn)為非均質(zhì)性白斑、紅斑、糜爛和潰瘍等。多數(shù)病變?yōu)槊黠@的潰瘍或菜花狀腫物，少數(shù)為硬結(jié)。切面灰白色，實性，界限不清。腫物較大時可出現(xiàn)壞死、液化。3、 光鏡病變（1） 異常增殖的鱗狀細胞突破基底膜向結(jié)締組織浸潤生長，常形成角化珠及細胞

37、間橋。（2） 大部分口腔鱗狀細胞癌為高分化，低分化者較少。（3） 為侵犯粘膜下層者可稱為微浸潤鱗狀細胞癌或鱗狀細胞癌早期浸潤。（4） 根據(jù)腫瘤細胞的分化、增殖程度可分為高分化、中分化、低分化鱗癌。4、 常見的口腔癌：（1） 舌癌：臨床表現(xiàn)：好發(fā)于舌側(cè)緣中1/3部位，局部有潰瘍或浸潤塊；常有明顯的自發(fā)痛及觸痛，且可反射至耳顳部；腫瘤廣泛浸潤時，可波及舌及設(shè)下神經(jīng)和舌外側(cè)肌群而有舌感覺麻木與運動障礙。 診斷要點：腫瘤相應(yīng)部位常有慢性刺激因素存在，也可存在癌前病損；位于舌中、后部者常早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以頸深淋巴結(jié)上群、位于下頜角水平二腹肌之下的淋巴結(jié)為多見，亦可稱跳躍式或直接轉(zhuǎn)移；活組織檢查以明

38、確腫瘤病理性質(zhì)；mri、ct以明確腫瘤浸潤范圍。治療原則及方案：對潰瘍局限、表淺、浸潤較小并發(fā)生在舌前中1/3區(qū)域的原發(fā)灶（t1、t2）患者可使用冷凍治療、激光治療、間質(zhì)內(nèi)放療或手術(shù)切除；晚期病例，則應(yīng)以手術(shù)治療為主，輔以術(shù)前化療和術(shù)后放療；根據(jù)不同情況，頸部淋巴結(jié)可予以觀察，或行治療性或區(qū)域性清掃術(shù)；對放療不敏感或其他原因不宜作放射治療者，原則上應(yīng)行“根治性”切除術(shù)；舌缺損1/2以上者，有條件時應(yīng)行組織移植舌成形術(shù)；過中線的晚期舌癌，根據(jù)不同情況可行雙側(cè)頸清，或患側(cè)根治性對側(cè)功能性頸清術(shù)。（2） 頰癌：臨床表現(xiàn)：頰粘膜有糜爛、潰瘍或腫塊?？赏瑫r伴有白斑或扁平苔蘚存在，或相應(yīng)部位存在有慢性刺激

39、因素，如殘根、不良修復(fù)體等。診斷要點：晚期侵犯頰肌、頜骨甚至皮膚時可致張口受限。此時應(yīng)行x線或ct檢查；潰瘍型者應(yīng)與糜爛型扁平苔蘚相鑒別；活組織檢查以明確腫瘤病理性質(zhì)。治療原則及方案：除局限性、浸潤范圍小的原發(fā)灶可考慮用冷凍治療外，均應(yīng)以手術(shù)治療為主，術(shù)前可輔以化療。也可考慮同時行選擇性頸淋巴清掃術(shù)；頸部轉(zhuǎn)移灶應(yīng)以手術(shù)治療為主，術(shù)后輔以放療；無論粘膜缺損或全層洞穿性缺損，都應(yīng)考慮同期行整復(fù)手術(shù)。（3） 牙齦癌臨床表現(xiàn)：腫瘤位于牙齦部，臨床表現(xiàn)為潰瘍或乳頭狀突起；牙早期松動、移位，甚至脫落；可有白斑或不良修復(fù)體同時存在。診斷要點：早期牙齦癌與慢性炎癥易混淆，可借x線、ct或活組織檢查相鑒別；對上

40、頜牙齦癌，應(yīng)注意是否已與上頜竇相通；晚期上頜牙齦癌應(yīng)與原發(fā)性上頜竇癌相鑒別；注意檢查淋巴結(jié)的個數(shù)，大小與性質(zhì)；活組織檢查以確定腫瘤病理性質(zhì)。治療原則及方案：手術(shù)治療為主。上頜牙齦癌為侵犯上頜竇時，作上頜骨部位切除術(shù)，如已侵犯上頜竇粘膜時，酌情作上頜竇次全切及全切術(shù)。下頜牙齦癌患者x線片無骨質(zhì)破壞時作下頜骨方塊切除術(shù)，如果x線片顯示牙槽骨破壞時，應(yīng)作下頜骨節(jié)段性切除術(shù)；未分化癌可考慮應(yīng)用放射治療；上頜牙齦癌有頸淋巴轉(zhuǎn)移者，應(yīng)同期施行手術(shù)治療；下頜牙齦癌多同時行選擇性頸淋巴清掃術(shù)。（4）、口底癌：多發(fā)生于舌系帶兩側(cè)，有潰瘍或浸潤塊；早期侵犯牙槽骨而伴有牙松動；易向上侵犯舌體，致發(fā)生舌活動限制。診斷

41、要點：應(yīng)常規(guī)拍攝x線片和行ct或mri檢查；常常出現(xiàn)雙側(cè)頸淋巴轉(zhuǎn)移，位于前口底者常先至頦下淋巴結(jié)至下頜下淋巴結(jié)至頸深淋巴結(jié)；早期口底癌應(yīng)與損傷性潰瘍相鑒別；活組織檢查以明確腫瘤病理性質(zhì)。治療原則及方案：口底癌的治療原則應(yīng)行手術(shù)擴大切除；頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，應(yīng)作雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)或一側(cè)功能性頸清術(shù)；頸部淋巴結(jié)臨床未證實轉(zhuǎn)移者，原則上亦應(yīng)考慮選擇性肩胛舌骨上或功能性頸淋巴清掃術(shù)；有條件者應(yīng)同期行整復(fù)手術(shù)修復(fù)口底，以保證舌的活動功能。（4） 唾液腺惡性腫瘤，見上述腮腺腫瘤。八， 牙體缺損牙體缺損是指各種牙體硬組織不同程度的質(zhì)地和生理解剖外形的損害或異常，它常表現(xiàn)為正常牙體形態(tài)、咬合及鄰接關(guān)系的破壞。

42、因而常常對咀嚼、發(fā)育、面容、牙髓、牙周組織甚至對全身健康等產(chǎn)生不良影響。臨床表現(xiàn)：1、 缺損可出現(xiàn)牙髓刺激癥狀甚至出現(xiàn)牙髓炎癥、壞死及尖周病變。2、 破壞正常鄰接關(guān)系，影響正常的咬合關(guān)系。3、 大范圍及嚴重的牙體合面缺損不但影響到咀嚼效率，還 會形成偏側(cè)咀嚼習慣，嚴重者會影響垂直距離及出現(xiàn)口頜系統(tǒng)的功能紊亂。4、 牙列殘冠殘根會降低垂直距離，影響患者的面容及心理狀態(tài)。5、 殘冠殘根常成為病灶而影響全身健康。診斷要點：1、 牙冠的形態(tài)異常2、 牙冠的顏色異常3、 牙冠質(zhì)地異常4、 牙體解剖外形的異?？赡艹霈F(xiàn)癥狀或可能發(fā)生繼發(fā)性損害者，無法單靠牙體充填完成滿意的治療，或已做了牙體大面積充填而抗力形

43、差者。x線片可見牙體組織有較大面積的透射區(qū)，或咬合檢查出現(xiàn)低合，或牙體探查有明顯的牙體硬組織軟化，或牙冠色彩異常影響患者的美觀。治療原則及方案：治療原則：1、 正確地恢復(fù)形態(tài)與功能：包括正確恢復(fù)軸面形態(tài)、鄰接關(guān)系、外展隙和鄰間隙。2、 患牙預(yù)備時盡可能保存、保護牙體組織：子啊去除病變組織的基礎(chǔ)上，要消除軸壁倒凹，獲得良好的就位道，開辟修復(fù)體所占的空間，保證修復(fù)體一定的強度、厚度和美觀，預(yù)防性擴展，以便自潔或防止繼發(fā)齲。3、 修復(fù)體應(yīng)保證組織健康：修復(fù)體的設(shè)計應(yīng)有利于口腔組織健康；牙體預(yù)備應(yīng)有利于牙髓組織健康；修復(fù)體應(yīng)有利于牙齦組織的健康。4、 修復(fù)體應(yīng)合乎抗力形與固位形的要求：修復(fù)體的類型的設(shè)

44、計應(yīng)考慮到患牙組織結(jié)構(gòu)和缺損情況，避免牙體預(yù)備后形成薄壁若尖；牙體預(yù)備時去除易折斷的薄壁、降低高尖陡坡；牙體缺損大者，應(yīng)采用輔助增強措施。根據(jù)牙體修復(fù)固位需要選擇合適的固位形；環(huán)抱固位形的利用，有正確的合齦高度，軸壁平行度，與牙體密合；釘洞固位形，深度、長度、方向及外形正確；洞固位形，深度、洞壁、洞外形合力，鳩尾固位形、洞緣斜面及預(yù)防性保護處理得當。5、 牙體缺損修復(fù)前的口腔檢查及準備：（1） 牙體缺損修復(fù)前應(yīng)進行規(guī)范、周密細致的口腔頜面系統(tǒng)的檢查。（2） 完善、系統(tǒng)的牙體、牙髓治療或錯合畸形的矯治。（3） 對一些患者，修復(fù)前應(yīng)針對全身疾病作必要的支持性治療和心理學評價。（4） 所有口腔修復(fù)的

45、技術(shù)操作均應(yīng)嚴格遵守各項技術(shù)操作常規(guī)，注意牙科手機及各種常用器材的清洗、消毒，防止交叉感染。6、 選用下列修復(fù)治療方案時處符合上述原則外，還應(yīng)明確：（1） 嵌體：正確選擇各類嵌體，準確預(yù)備洞形；恢復(fù)患牙的正確解剖外形，設(shè)計合理；建立良好的咬合及鄰接關(guān)系；表面光潔，粘結(jié)良好。（2） 3/4冠：合理地選擇適應(yīng)癥；正確設(shè)計；控制好軸壁聚合角和預(yù)備出前牙頸袖，保證固位力；保證修復(fù)體邊緣與牙體密合，預(yù)防繼發(fā)齲；修復(fù)體外形及邊緣位置合理，保證其自潔作用。（3） 金屬全冠：選擇生物學性能良好的金合金作修復(fù)材料，可適當減少牙體切割量；金冠的邊緣設(shè)計有利于全冠的固位和美觀；合面設(shè)計有利于減小側(cè)向力，增加機械便利

46、；牙冠嚴重缺損者需考慮輔助固位；原有食物嵌塞者，在全冠的外形設(shè)計上應(yīng)考慮到食物流向的控制；宜選用高強度的樹脂類粘結(jié)劑；根據(jù)患牙的位置、方向及鄰牙情況設(shè)計就位道。（4） 金屬烤瓷冠：金-瓷結(jié)合部設(shè)計合理：銜接線的位置、金-瓷結(jié)合線的外形、金-瓷銜接處的瓷層厚度及外形均應(yīng)符合強度、美觀要求；應(yīng)盡量保持牙體活髓，特殊情況下為了固位、美觀的需要，如不得已時可考慮牙髓失活、根管治療后再修復(fù)；金屬基底冠的設(shè)計，應(yīng)具有一定厚度和強度，且為瓷層提高適當空間，而且可提供足夠的固位；金屬基底表面形態(tài)，應(yīng)無尖銳棱角、銳邊，各軸面呈流線型，以免出現(xiàn)應(yīng)力集中；冠的邊緣與牙體頸部肩臺密合，連續(xù)光滑，粘固面清潔；冠的色彩、

47、色調(diào)、透明度與自然牙基本和諧。（5） 瓷全冠：嚴格掌握適應(yīng)癥；設(shè)計合理；注意保護活髓牙；選用色調(diào)合適的粘結(jié)劑；瓷全冠制備過程中，注意防止瓷層的機械損傷；粘固后，囑患者不得啃咬硬物，防止瓷裂。（6） 樁冠：修復(fù)前的患牙根管治療已完善；冠狀的長度、形態(tài)、直徑設(shè)計合理，有足夠的固位；冠修復(fù)體與冠樁有好的結(jié)合力；冠修復(fù)體的形態(tài)、咬合、鄰接、邊緣合適，色澤自然。（7） 樁核冠：修復(fù)前的患牙根管治療已完善；冠狀的長度、形態(tài)、直徑設(shè)計合理，有足夠的固位；冠修復(fù)體與樁核有好的結(jié)合力；冠修復(fù)體的形態(tài)、咬合、鄰接、邊緣合適，色澤自然。九，牙列缺損牙列缺損是指在上下頜牙列內(nèi)的不同部位有不同數(shù)目的天然牙缺失，牙列內(nèi)同

48、時有不同數(shù)目的天然牙存在。臨床表現(xiàn)：1、 咀嚼功能降低。2、 缺牙影響美觀和發(fā)音等功能。3、 可能導(dǎo)致余留牙的傾斜、移位，對頜牙伸長，咬合創(chuàng)傷，甚至牙松動等。4、 剩余牙鄰接關(guān)系的破壞導(dǎo)致食物嵌塞。5、 部分亞洲組織廢用性萎縮或其他亞洲疾患。6、 可能導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)疾患。7、 余留牙移位可能導(dǎo)致正中合位和側(cè)向合位的改變。診斷要點：1、 缺牙情況：要根據(jù)缺牙的數(shù)目、位置、合齦距離來判斷。2、 剩余牙槽嵴情況，檢查拔牙創(chuàng)獲創(chuàng)傷愈合好，牙槽嵴形態(tài)基本正常，無骨尖、殘根、殘片及增生物，無其他粘膜疾患。3、 基牙，穩(wěn)固，牙冠外形正常，無齲患及充填物懸突，無明顯牙周炎癥，x線片顯示未見根尖病變。4、 余留牙

49、，預(yù)留牙冠無明顯伸長、下垂及過度傾斜，無iii度以上松動，無不良修復(fù)體。5、 合關(guān)系 ，咬合關(guān)系基本正常，顳頜關(guān)節(jié)功能基本正常。治療原則及方案：1、 可摘局部義齒（1） 修復(fù)體游離于口腔軟硬組織的健康。（2） 設(shè)計合理，設(shè)計的基本要求與患者口腔條件結(jié)合恰當。（3） 義齒的固位、支持和穩(wěn)定性良好。（4） 義齒的就位道設(shè)計合理，患者容易摘戴。（5） 基托邊緣圓鈍，厚度適中，伸展適度。磨光面高度拋光，組織面光潔，無氣泡。（6） 支托、卡環(huán)高度拋光。（7） 義齒色澤、形態(tài)符合美觀要求。（8） 咬合關(guān)系正常，無早接觸及咬合障礙，咀嚼功能良好。2、 固定義齒修復(fù)（1） 適用于牙列中少數(shù)牙缺失，合力主要由橋

50、基牙承擔。（2） 修復(fù)體通過固位體粘固在基牙上，患者不能摘取。（3） 基牙有足夠的支持力，良好的固位力，能夠取得共同就位道。（4） 基牙的數(shù)量以牙周膜面積來決定。（5） 基牙兩端的固位體固位力足夠且應(yīng)基本相等。（6） 固位體的固位力大小應(yīng)與合力的大小，橋體的跨度和曲度相適應(yīng)。（7） 正確恢復(fù)橋體合面的解剖形態(tài)，適當采取減少合力的措施。（8） 橋體齦端的設(shè)計有理由自潔，應(yīng)高度光潔且與黏膜有良好的接觸關(guān)系。（9） 正確恢復(fù)橋體頰舌面的突度、頸緣線和鄰間隙形態(tài)。（10） 高質(zhì)量的制作工藝、義齒美觀，堅固耐用。（11） 咬合關(guān)系正確，無早接觸及咬合障礙，咀嚼功能良好。3、 活動-固定聯(lián)合修復(fù)（1） 基

51、本原則：應(yīng)同時遵循可摘局部義齒和固定義齒修復(fù)的原則；義齒的固位主要靠摩擦力、機械制鎖作用或磁力，患者可以自行摘戴；根據(jù)牙列缺損情況，恰當選用下面常用的設(shè)計形式為：磁性固位義齒，精密附著體義齒和套筒冠義齒。（2） 附著體義齒的修復(fù)原則：適用于口腔缺牙數(shù)較多，缺牙區(qū)集中，特別是單雙側(cè)游離端缺失的牙列缺損患者；要求基牙健康、基牙條件較差者應(yīng)行聯(lián)冠加強；缺牙區(qū)頜齦距離在5mm以上?；篮脱啦坩展餐袚狭?，應(yīng)采用功能印模法制取缺牙區(qū)印模。磁性附著體銜鐵，設(shè)置在基牙冠的近缺牙隙側(cè)，與基牙上的全冠形成一整體。義齒依靠磁性附著體固位，通常在一側(cè)缺牙區(qū)設(shè)計1-2只磁性附著體。在特殊情況下，磁性附著體可與其他固

52、位體聯(lián)合應(yīng)用。精密附著體義齒依靠基牙上的冠內(nèi)、冠外附著體固位；一般無卡環(huán)等金屬部件暴露，美觀舒適；不適用于頜齦距過小及無法取戴義齒的患者。（3） 套筒冠的修復(fù)原則：處緩沖型的內(nèi)外冠之間允許合面、軸面存在適當?shù)拈g隙外，其他的內(nèi)外冠之間必須密合；為使修復(fù)體既能易于摘戴，又能達到良好固位，多基牙時，固位形基牙通常3-4個，基牙位置以盡量分散為好；套筒冠外冠的材料選擇應(yīng)注意強度，一般第二磨牙采用鑄造外冠為好，而其余可采用硬質(zhì)樹脂或烤瓷外冠。在采用烤瓷外冠時要注意防止瓷面折裂脫落，頸緣需有金屬保護線；外冠與義齒其他部分的連接處要有足夠的強度，能防止折斷，小連接體與外冠近中面或遠中面的軸面中1/3處連接成

53、整體，一般厚度在1.5mm以上，寬度在2.0mm以上。（4） 單個牙或多個牙種植義齒：種植修復(fù)要求缺牙區(qū)有理想的骨量和質(zhì)量，包括經(jīng)手術(shù)后解決其骨量不足的問題；正確恢復(fù)缺失牙的形態(tài)和功能；保證義齒良好的固位，支持和穩(wěn)定；合理的力學設(shè)計，保護口腔軟硬組織健康。特別是應(yīng)力的分散和緩沖，咬合設(shè)計正確。（5） 覆蓋義齒：修復(fù)體利于覆蓋基牙及牙槽嵴的健康；根據(jù)各類附著體適應(yīng)癥選擇不同的附著體類型；覆蓋基牙若有齲病、牙周病或根尖周病，應(yīng)徹底治療后方可選作基牙；義齒合力應(yīng)由覆蓋基牙和牙槽骨共同承擔，避免基牙早接觸；義齒基托在覆蓋基牙齦緣處切勿過緊或形成死角，避免發(fā)生齦緣炎；高度拋光覆蓋基牙上的頂蓋；精細制作義

54、齒，其要求見可摘局部義齒。九， 牙列缺失牙列缺失指上頜、下頜或上下頜天然牙的全部缺失。臨床表現(xiàn)：1、 口腔功能下降：牙列缺失使咀嚼功能遭到嚴重破壞，患者一般僅能進軟食、流質(zhì)。牙列缺失能影響發(fā)音功能，尤其是影響唇齒音。2、 頜骨形態(tài)改變：當牙缺失后，上下頜骨的改變主要是牙槽嵴的萎縮。隨著牙槽嵴的吸收上下頜骨亦逐漸失去原有形狀和大?。谎啦坩盏奈账俣扰c缺牙原因、缺牙時間以及骨質(zhì)致密程度有關(guān)。3、 面型形態(tài)改變：唇頰部因失去硬組織的支持，向內(nèi)凹陷，上唇豐滿度消失，面部皺折增加，鼻唇溝加深，口角下陷，面下1/3距離變短，面容明顯呈衰老狀；由于肌肉張力平衡遭到破壞，失去正常的張力和彈性，亦由于組織的萎縮

55、，黏膜有時變薄變干，失去正常的濕潤和光澤。診斷要點：1、 牙槽嵴萎縮的程度：牙槽嵴萎縮的程度通常分為輕、中、重三種。輕度和中度萎縮，對義齒的固位影響不大，而重度萎縮者則需要通過人工牙減經(jīng)和選擇非解剖式牙來減小合力；在可能的情況下建議患者選擇種植全口義齒。2、 頜弓形態(tài)和大小：頜弓形態(tài)一般分為方形、卵圓形和三角形三種和大中小三類，義齒修復(fù)要按其種類排列；檢查時要注意上下頜弓形態(tài)是否協(xié)調(diào)，兩側(cè)吸收是否一致。3、 上下頜弓的位置關(guān)系：一般有三種情況：正常的位置關(guān)系，下頜前突地位置關(guān)系，上頜前突的位置關(guān)系。4、 上下頜頜間距離：頜間距離是指上下頜弓嵴頂間的垂直距離，由于牙槽嵴吸收的程度不同，因而頜間距

56、離也有大小不同，可分為三類；頜間距離較大，頜間距離適中，頜間距離較小。5、 腭的形狀：腭的形狀亦可分為高中低三類，高腭形，腭高低適中，腭頂?shù)推叫巍?、 軟硬腭的連接關(guān)系：軟硬腭的鏈接情況與后堤區(qū)大小有關(guān)，一般水平鏈接者，后堤區(qū)較大；呈垂直向連接者，后堤區(qū)較??；后堤區(qū)較大者，邊緣封閉作用好，后堤區(qū)小者，則較差。7、 黏膜：黏膜適中則與義齒基托能密切吻合；黏膜過薄，與義齒基托不易吻合得好，常產(chǎn)生疼痛。8、 唾液：唾液分泌量過少，不利于義齒固位，而分泌量過多，有時也影響下頜義齒固位。9、 原有義齒情況：對曾使用過的舊義齒者，需詳細的了解使用情況及目前義齒情況，以便制作新義齒時改進。治療原則及方案：全口義齒基本有兩種類型，即傳統(tǒng)全口義齒和種植全口義齒。其選擇時主要考慮一下問題：1、 患者的要求：由于種植義齒價格貴、制作過程復(fù)雜、戴用義齒后的隨訪要求也高，因此，必須在患者知曉了種植義齒的基本情況后提出種植義齒修復(fù)的要求，這是保證患者有良好合作，最終效果滿意的基本條件。2、 患者的口腔條件：對下頜牙槽嵴低平、用普通全口義齒難以滿足