1、患兒，2周歲，女，浮腫2周，尿中泡沫增多，無明顯尿少、尿紅。體檢：尿常規(guī)：蛋白4,腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腎內(nèi)科 楊宇真,是由各種病因引起的臨床癥候群，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病,病理基礎(chǔ)：腎小球毛細(xì)血管通透性增高,臨床特征：三高一低，即大量蛋白尿、高脂血癥、高度浮腫、低白蛋白血癥,定義,病因分類,原發(fā)性：占90%以上 先天性：極少見，2月發(fā)病 繼發(fā)性 與感染相關(guān)性疾病：急性鏈感后腎炎、乙肝病 毒相關(guān)性腎炎等 系統(tǒng)性疾病：狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等 腫瘤：惡性淋巴瘤等 藥物：青霉胺等 代謝性疾病：糖尿病等 中毒、過敏：鋰、汞等中毒等,流 行 病

2、學(xué),發(fā)病年齡多為學(xué)齡前兒童，3-5歲為發(fā)病高峰。 男女比例 3.7：1,發(fā)病機(jī)理,目前尚未明確 研究已證實(shí),腎小球毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)或電化學(xué)改變,非微小病變型局部的免疫病理過程可損傷濾過膜,微小病變與細(xì)胞免疫失調(diào)有關(guān)（T細(xì)胞異常,腎小球?yàn)V過膜及孔徑屏障電荷屏障,孔徑屏障 有孔的內(nèi)皮細(xì)胞:內(nèi)皮窗孔:70-100nm 基底膜:可變凝膠 上皮細(xì)胞裂 孔:40nm,電荷屏障 內(nèi)皮上皮細(xì)胞含唾液酸蛋白 基底膜內(nèi)外疏松層含硫酸類肝素 PH 7.4時(shí)，唾液酸蛋白、硫酸類肝素帶負(fù)電荷,病理分類,常見的病理類型大約有5種 微小病變（MCD） 局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS） 系膜增生性腎炎（MsPGN） 膜增生性腎

3、炎（MPGN) 膜性腎病（MGN,兒童以MCD最常見，其次為FSGS、MsPGN，MGN、MPGN少見 MCD FSGS MsPGN,腎病可有不同程度的腎小管和間質(zhì)的改變，這些病變反映了疾病的嚴(yán)重程度，并有判斷預(yù)后的作用,特發(fā)性腎病,微小病變（MCD） ： 光鏡：基本正常 免疫熒光:陰性 電鏡：上皮足突融合,病理特點(diǎn),病理特點(diǎn),病理生理,腎小球?yàn)V過屏障改變,孔徑屏障,電荷屏障,腎小球毛細(xì)血管通透性增高,mass proteinuria,腎小球系膜硬化、間質(zhì)改變,腎功能不全,1.大量蛋白尿 mass proteinuria,2.低白蛋白血癥 hypoalbuminemia,病理生理,是病生變化中

4、關(guān)鍵一環(huán),腎小管分解 蛋白亢進(jìn),hypoalbuminemia,甲狀腺球蛋白下降,抗凝物質(zhì)減少,IgG 、B因子、補(bǔ)體下降,大量 蛋白尿,胃腸道丟失 少量蛋白質(zhì),TRF、VitD結(jié)合蛋白,病理生理,3.水腫 edema,充盈不足”學(xué)說 “過度充盈”學(xué)說,Intravascular space,Interstitial space,movement of fluid,Interstitial space,Intravascular space,movement of fluid,A,V,充盈不足”學(xué)說,Massive protein loss,Hypoalbuminaemia,Intravasc

5、ular space,Interstitial space,Oedema,Renin-ATII-aldosterone axis and ADH,Increased reabsorption of Na+ and H20,Hypovolaemia,Deterioration of oedema,Transcapillary movement of fluid,充盈過度”學(xué)說,Intravascular volume expansion,Oedema,Primary Na+ retention,Schrier RW et al Kidney Int 1998,4.高脂血癥 hyperlipide

6、mia,病理生理,hyperlipidemia,低蛋白血癥,肝臟合成脂蛋白,腎小球硬化,腎間質(zhì)纖維化,高凝狀態(tài),動(dòng)脈硬化,臨床表現(xiàn),水腫 最常見，呈凹陷性 始自眼瞼、顏面，漸及四肢全身 可出現(xiàn)漿膜腔積液，會(huì)陰或陰囊水腫 泡沫尿 精神疲乏、胃腸道癥狀 少數(shù)伴肉眼血尿或高血壓等,糖尿、氨基酸尿 嚴(yán)重者Fanconi 綜合征,腎小管功能障礙,主要近端小管功能損害,臨床表現(xiàn),并 發(fā) 癥,感 染 水電解質(zhì)紊亂 血栓、栓塞性并發(fā)癥 急性腎功能衰竭,并 發(fā) 癥-1,最常見的并發(fā)癥 腎病復(fù)發(fā)和/或加重最常見的誘因 呼吸道感染最常見，其次為皮膚感染 原發(fā)性腹膜炎少見(肺炎鏈球菌最常見,感 染,低鈉血癥：Na+1

7、30mmol/L 低鉀血癥：K+3.5mmol/L 低鈣血癥：Ca+2.1mmol/L 低血容量,并 發(fā) 癥-2,水電解質(zhì)紊亂,并 發(fā) 癥-3,血栓、栓塞性并發(fā)癥,凝血因子增加(IV、V、VII,抗凝物質(zhì)丟失(抗凝血酶III,血液濃縮,高脂血癥,血 栓形 成,下肢動(dòng)靜脈亦可有血栓形成，血栓脫落 也可導(dǎo)致肺、腦栓塞等,3.T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞間粘附分子變化,1.足突細(xì)胞裂隙隔膜的“拉鏈?zhǔn)健苯Y(jié)構(gòu)受損,并 發(fā) 癥-4,微小病變發(fā)生率5,急性腎功能衰竭,2.Tamm Horsfall蛋白管型堵塞腎小管管腔,輔 助 檢 查,尿液檢查,尿常規(guī)： 尿蛋白定性+，部分可見紅細(xì)胞，24小時(shí)尿蛋白定量50mg/(kg

8、d)或40mg/(hm2) 隨機(jī)尿蛋白/肌酐（mg/mg）：大于3.0 尿沉渣鏡檢：透明管型、顆粒管型等,輔 助 檢 查,血液檢查,血漿蛋白：總蛋白 4550g/L，白蛋白25-30g/L，IgG，IgM 、IgE有時(shí) 血清膽固醇： 明顯增高 腎功能：多正常，部分可有氮質(zhì)血癥 血沉：增快 補(bǔ)體：多正常，部分降低 其它檢查：包括感染依據(jù)、系統(tǒng)性疾病的血清學(xué)、高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),大量蛋白尿50mg/kg d或隨機(jī)尿蛋白/肌酐（mg/mg）：大于3.0 低白蛋白血癥 小于30g/L 高膽固醇血癥 大于5.7mmol/L 水腫,低白蛋白血癥,必備條件,大量蛋白尿,臨床分型,單純性

9、腎病,三高一低,腎炎性腎病,血尿（肉眼或鏡下） 氮質(zhì)血癥 高血壓 補(bǔ)體下降,三高一低,治 療,一般治療,休息：高度水腫、感染、高血壓者 飲食：限鈉、限水、適量蛋白飲食 補(bǔ)充鈣劑、維生素D 對(duì)癥處理：利尿消腫 防治感染：對(duì)家屬的教育,制劑：強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍 開始劑量：1.5-2.0mg/kgd，總量=60mg/d 療程：中程： 7月 長(zhǎng)程：18月,治 療,腎上腺皮質(zhì)激素,治 療,激素療效判斷：激素治療8周時(shí)的情況來判斷,激素敏感：8周內(nèi)尿蛋白陰轉(zhuǎn)，兒童往往 8周尿蛋白仍陽性。 激素依賴：激素敏感，停藥或減量2周內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù) 用量或再次用藥后緩解并重復(fù)2-3次。 復(fù)發(fā)：尿蛋白陰轉(zhuǎn)，尿蛋白+,3天為

10、復(fù)發(fā)。 頻復(fù)發(fā)：半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次，1年內(nèi)3次,治 療,適應(yīng)癥 激素不耐受 頻反復(fù) 激素依賴 激素耐藥,免疫抑制劑,環(huán)磷酰胺 最常用 口服 2 3mg/(kgd)，療程812周 靜脈 812mg/(kg次)，2天/次，半 月1次*6次后改每3月一次，1年總劑量150200mg/kg.d,(168mg/kg.d) 副作用 近期：胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、脫 發(fā)、骨髓抑制、出血性膀胱炎 遠(yuǎn)期：性腺損害、誘發(fā)腫瘤,治 療,免疫抑制劑,治 療,其它治療,降蛋白尿治療：常用ACEI制劑 抗凝治療：潘生丁、肝素、華法令等 免疫調(diào)節(jié)劑：左旋咪唑 中醫(yī)藥治療,預(yù) 后,小兒原發(fā)性腎病綜合征的預(yù)后取決于激素療效和病理類型 最常見的類型MCD90%以上對(duì)激素敏感，預(yù)后良好 FSGS僅1